Сахарный диабет

Основные цели диетотерапии ИНСД

1. Коррекция избыточного веса
2. Оптимизация показателей углеводного обмена
3. Коррекция дислипидемии
4. Сокращение потребления соли (при артериальной гипертензии), белка (при нефропатии)

Основные принципы диетотерапии ИНСД

1. Сокращение потребления калорий (15-17 ккал/кг при ожирении)
2. Углеводы – 50-60%, белки – 15-20%, жиры 30-35%
3. Дробное питание (5-6 раз в день)
4. Исключение моно- и дисахаридов
5. Ограничение потребления насыщенных жиров
6. Ограничение потребления холестерина (менее 300 г в сутки)
7. Употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон
8. Сокращение приема алкоголя

Акарбоза (Глюкобай) –  ингибитор а-глюкозидазы

1. Механизм действия (антигипергликемический): подавление гидролизации полисахаридов, уменьшение всасывания моносахаридов из кишечника (предупреждение постпрандиальной гипергликемии)
2. Режим дозирования: по 50-100 мг 3 раза в день, средняя доза – 300 мг в сутки, максимальная доза – 600 мг в сутки
3. Побочные эффекты: метеоризм, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение сывороточного железа
4. Противопоказания: грыжи, неспецифический язвенный колит, диабетическая энтеропатия, гастропарез
5. Эти препараты обычно используются в комплексе с основными

Механизм действия бигуанидов (метформин)

1. Повышение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза
2. Увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулинчувствительных тканях
3. Подавление глюкогенеза и гликогенолиза, повышение чувствительности клеток к инсулину в печени
4. Торможение всасывания и усиление утилизации глюкозы в тонком кишечнике
5. Угнетение липолиза в жировых и мышечных тканях

Побочные эффекты бигуанидов (метформин)

1. Диспептические явления
2. Снижение всасывания витамина B₁₂ и фолиевой кислоты в ЖКТ
3. Лактацидоз
4. Кожные реакции

Применение метформина (таблетки по 500, 850 г)

1. Перед назначением проводится оценка функции печени и почек, исследование уровня лактата и коагулограммы, исключаются анемия, сердечно-сосудистая недостаточность
2. Препарат принимается вместе с пищей и запивается 1 стаканом воды
3. Начальная доза – 500 мг 1 раз в сутки перед сном
4. Рекомендуемая доза – от 500 до 2550 мг/сут в 2-4 приема.

Препараты сульфанилмочевины

1. 1 генерация (толбутамид, карбутамид и др.) – не применяются
2. 2 генерация
1. гликлазид (Диабетон, Диамикрон, Предиан) – самый слабый в отношении рецепторов. С него начинают лечение, если сахар после еды не нормальный.
2. гликвидон (Глюренорм) – препарат посильнее. 100% выводится через ЖКТ
3. глибенкламид (Манинил, Даонил, Эугликон) – еще сильнее
4. глипизид (Минидиаб, Глюкотрол)
3. 3 генерация
1. глимепирид (Амарил, Минидиап, Глюкатрол XL – пролонгированная форма) – сильнее гликвидона, немного слабее глибенкламида. Выжил в ретардной форме (24-часового действия).

Особенности действия глимепирида (Амарил)

1. Выраженный гипогликемизирующий эффект при умеренном приросте инсулина
2. Быстрое начало действия (связывается с субъединицей рецептора 65 кДа)
3. Низкий риск гипогликемии (быстрая диссоциация с рецептором)
4. Однократный режим приема (пролонгированное действие)
5. Выраженное внепанкреатическое действие: усиление захвата глюкозы тканями (стимуляция транслокации ГЛЮТ 4)
6. Антиатерогенный эффект (подавление агрегации тромбоцитов)
7. Отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистую систему (не взаимодействует с АТФ-зависимыми К-каналами миокарда)

Дозировка Амарила  (таблетки 1, 2, 3, 4, 6 мг)

1. Стартовая доза – 1 мг
2. Посмотрели неделю – мало, назначаем больше
3. Максимальная доза – 8 мг

Глюкотрол XL, Глибенез Ретард (ГИТС-форма глипизида) – суточная доза 5-20 мг. В капсуле содержится полимер, который при поступлении воды набухает и постепенно вытесняет активное вещество.

1. Низкий риск гипогликемии
2. Высокая биодоступность
3. Пролонгированное действие
4. Постоянная концентрация в течение суток
5. Отсутствие зависимости от состояния кишечника

Репаглинид (Новонорм) – производное бензойной кислоты (аналог препаратов сульфонилмочевины, но имеет другую структуру). Старт доза 0.5-1 мг. Макс доза 4 мг за раз, 16 мг/сутки. Коррекция дозы не чаще 1 раза в неделю.

1. Постпрандиальный регулятор гликемии самого быстрого и короткого действия
2. Стимуляция б-клеток только в присутствии глюкозы
3. Отсутствие медикаментозной гиперинсулинемии натощак и между приемами пищи (низкий риск гипогликемии)

Тиазолидиндионы (глитазоны) – сенсититайзеры инсулина. Преимущественно действуют на жировую ткань, изменяя чувствительность к инсулину.

1. Троглитазон (Резулин) – гепатотоксичный, не применяется)
2. Розиглитазон (Авандиа)
3. Пиоглитазон (АТОС)

Механизм действия тиазолидиндионов. Регулируют транскрипцию генов, кодирующих полипептидов, воздействующие на углеводный, жировой и белковый обмен (повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность):

1. Блокада действия а-TNF
2. Повышение активности транспортеров глюкозы
3. Повышение уровня ЛПВП, снижение уровня триглицеридов

Алгоритм лечения больных  СД 2 типа

1. Нормальная масса тела. Микронизированный манинил или глимепирид → нет эффекта → увеличить дозу или → один из препаратов сульфонилмочевины + инсулин продленного действия x 2 раза в сутки → нет эффекта → монотерапия инсулином
2. Ожирение. Метформин по 500 либо 850 мг 2 раза в сутки → нет эффекта → Метформин  + один из препаратов сульфонилмочевины → нет эффекта → Манинил 5 + инсулин продленного действия х 2 раза в сутки → нет эффекта → монотерапия инсулином

Семинар 2

Если сахар натощак высокий, надо давать бигуаниды на ночь для блокады глюконеогенеза. Если этот препарат неэффективен, то назначается инсулин средней продолжительности действия на ночь. Глюкозотоксичность – 12-14ммоль/л (секреция инсулина резко снижается). Поэтому снижение сахара натощак имеет целью подготовить организм к нормальному ответу на прием пищи повышением уровня инсулина. В светлое время суток монотерапии инсулином не предпринимается, т.к. присутствует своя секреция.

Необходима не только нормализация сахара натощак, но и на пике гипергликемии после приема пищи. Если перед приемом пищи уровень глюкозы высокий, то после приема пищи он станет еще выше. Используют препараты, стимулирующие синтез инсулина. Большинство препаратов действуют на АТФ-зависимый К-канал (действуют напрямую или через рецепторы). Не нужно назначать эти препараты в комплексе, т.к. более активный будет вытеснять менее активный. Сюда относятся препараты сульфонилмочевины. Длительная блокада К-каналов в кардиомиоцитов может усилить ишемию и вызвать инфаркт. Нужно, чтобы препарат взаимодействовал с рецептором недолго, чтобы не было большого резкого поступления инсулина в кровь. Такими препаратами с коротким действием являются гликлазид и глимепирид.

Если пациент в течение года получает один препарат, он будет применять его в 99% случаев, если два – в 90%, если три – велика вероятность, что он будет забывать или принимать их неправильно, особенно если пациент пожилой.

Ретардные формы препаратов: Глюкатрон  XL, Диабетон МВ (модифицированного высвобождения).

Прондиальные регуляторы глюкозы (короткодействующие вещества, стимулирующие выделение инсулина) – действие препарата заканчивается через 2-3 часа после приема. Новонорм, Старликс. Эти препараты действуют также на АТФ-зависимые К-каналы. Поэтому их не комбинируют с препаратами сульфанилмочевины. По своей силе прондиальные регуляторы слабее препаратов сульфанилмочевины.

Клиника прогрессирующего инсулина –  прогрессирующее похудение + гипергликемия + слабость.

Если С-пептид (в крови) отсутствует, это значит, что инсулин у пациента не синтезируется. Концентрация С-пептида коррелирует с концентрацией инсулина. Для фоновой секреции инсулина может хватать, а при приеме пищи запаса инсулина в б-клетках может не хватить для резкого повышения инсулина в крови (только затем медленно стимулируется синтез инсулина в б-клетках).

Акарбоза (глюкобай) – незначительный терапевтический эффект, как  у  обволакивающих веществ, что в сущности равнозначно питанием более грубой пищей. Проблем «чем лечить сахарный диабет» нет. Проблема в том, чтобы объяснить пациенту с невыраженной клинической картиной заболевания в том, что ему следует себя ограничивать и лечиться. Это может наблюдаться в том случае, когда инсулина хватает для энергетического обмена. С возрастом меняется порог жажды и выраженная сухость этих больных не беспокоит. Физическая работоспособность присутствует, т.к. мышца получает достаточное количество субстрата. Обычно присутствует слабость, утомляемость. Походы в туалет могут быть не такими частыми, т.к. для этого глюкоза должна значительно превышать почечный порог. Это относительный дефицит инсулина и до больных в этом случае часть сложно достучаться до больного. Если глюкоза не превышает почечный порог, больному вообще сложно доказать, что необходимо лечение.

У больных диабетом второго типа питание дробное, гипокалорийное, с  исключением легкоусвояемых углеводов. Больные с СД 1 типа могут есть такие продукты, предварительно введя инсулин за ~1.5 часа.

Гиперинсулинизм приводит к ожирению, т.к. инсулин в основном действует на жировую ткань, а также на мышечную.

Мед это то же самое, что и сахароза. Здесь не так важны БАВ. Его не следует рекомендовать больным СД.

Сахарозаменители могут быть калорийные (ксилит, сорбит) и некалорийные (аспартам, сахарин). Больным СД 2 типа следует есть некалорийные сахарозаменители.

Важно рекомендовать  не только диету, но и некоторую физическую нагрузку (ходьба).

При ХПН потребность в инсулине снижается. 40% инсулина метаболизируется в почках. «Феномен заброда» – снижение потребность в экзогенном инсулине. Грозный симптом, свидетельствующий о том, что почки перестают адекватно работать. 50% больных СД погибают от ХПН. При пересадке почки в случае ХПН имеет смысл пересадка б-клеток, т.к. больные в любом случае будут находиться на иммуносупрессии и трансплантат может хорошо прижиться, хотя через несколько лет все пересаженные б-клетки погибнут как и б-клетки своей поджелудочной железе.

СД 1 типа – классическое Т-клеточное  заболевание.

Поздние осложнения сахарного диабета

Факторы риска развития атеросклероза  при сахарном диабете

1. Специфические (диабетогенные)
1. Гипергликемия
2. Гиперинсулинемия
3. Нарушение фибринолиза
4. Диабетическая нефропатия
5. Длительность болезни (особенно при СД 1 типа)
2. Неспецифические (общие)
1. Гипер-/Дислипидемия
2. Артериальная гипертензия
3. Курение
4. Висцеральное ожирение
5. Генетическая предрасположенность

Клинические особенности  ИБС у больных СД

1. Частота возникновения не зависит от пола (у мужчин с СД в 2 раза чаще, у женщин с СД в 3 раза чаще)
2. Большая частота безболевых форм с высоким риском внезапной смерти
3. Высокая частота постинфарктных осложнений
4. Высокая смертность от ИМ в остром и подостром периодах.

Лечение ИБС: селективные б-адреноблокаторы, аспирин, статины, фибраты.

Различия атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у лиц с СД и без него

Клинические особенности	Лица с СД	Лица без СД
Возраст	< 50	> 50
Пол (м/ж)	2/1	30/1
Окклюзия	Мультисегменарная	Моносегментарная
Симметричность поражения	Двустороннее	Одностороннее
Вовлеченность рядом расположенных сосудов в пат. Процесс	Есть	Нет
Гангрена	Отдельные участки стоп	Обширные участки ноги
Постампутационная смертность	Высокая	Относительно низкая

50% больных погибнут в первый  год после ампутации, 90% - в течение  4-5 лет после ампутации. Гангрена встречается чаще, чем у больных без СД. Но из-за склерозирования сосуда быстро возникает тромбоз сосудов. Гангрена без СД развиваются очень поздно. Гангрена с СД развивается рано, они чистые и небольшие.