Сахарный диабет

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД).

Уровень глюкозы, при котором диагноз  сахарного диабета не вызывает сомнений – 6.1. В венозной 10.1 ммоль/л, в капиллярной 11.1 ( после нагрузки). Нормальные значений – не выше 5.5.

СД – синдром хронической  гипергликемии. Абсолютный/относительный дефицит инсулина. Дистантное действие гормонов + изменения в железе.

Этиологическая классификация  сахарного диабета (условная, но общепринятая). Два первичных сахарных диабета: первого (пожизненная терапия инсулином), второго типа. При пересадке клеток поджелудочной железы они быстро повреждаются автоиммунно. Идиопатиический СД первого типа не связан с автоиммунными повреждениями. СД 2 типа – основная проблема современной диабетологии. Ежегодно заболеваемость увеличивается и каждые 15 лет удваивается. Метаболический синдром. Повышенное АД. Внезапная коронарная смерть на фоне имеющегося висцерального ожирения. СД 2 типа: нарушение периферической резистентности или нарушение фаз секреции инсулина. Обе группы имеют относительный дефицит инсулина. Препараты, улучшающие восприимчивость к инсулину, повышающие секрецию.

Типы СД

1. СД 1
1. Иммуноопосредованный
2. Идиопатический
2. СД 2
3. Специфические типы СД
1. Моногенные болезни. Дефицит фермента в печени (печеночная инсулинорезистентность, повышенная продукция глюкозы печенью). Раньше назывался СД Моуди.
2. Дефект действия инсулина. Патология взаимодействия инсулина с инсулиновым рецептором.
3. Панкреатогенный СД (разрушение pancreas – панкреатит, панкреонекроз).
4. Результат другой эндокринной патологии (большинство гормонов обладает контринсулярным действием – АКТГ, СТГ, ТТГ).
5. Индуцированный лекарствами
6. Инфекции
4. Гестационный СД. Часто приводит к последующему развитию СД 2 типа (неправильное питание, генетическая предрасположенность).

СД 1 типа.

Полигенное мультифакторное заболевание, приводящее к деструкции б-клеток, развитию абсолютного инсулинодефицита. Раньше назывался ювенильным. Может возникнуть в любом возрасте. Но СД 1 типа чаще манифестирует в молодом возрасте. 6-7 лет (13-15% пациентов), пубертат (25%), 20-28 (25%), СД 1.5 (LAD – latent autoimmune diabetes). Сниженная скорость развития. Некоторое время может быть пролечен препаратами, улучшающими секрецию ПЖ. Через 3-5 лет начинается абсолютный дефицит). Чем старше пациент, тем медленнее развитие СД. СД 1 типа больше встречается у городского населения. Меньше прогрессирует, чем СД 2. Европейские страны имеют больше всего пациентов СД 1. СД у европейцев – 5-6% (не выявляется около половины).

Стадийность СД 1 типа

1. Генетическая предрасположенность. Инсулин не снижается
2. Предиабет
1. Первичный триггер. Инсулин близок к снижению
2. Начальные иммунологические нарушения. Антитела
3. Аутоиммунная деструкция. Нормогликемия
3. Манифестный. С-пептид есть
4. Классический. Нет с-пептида, инсулина.

Инсулин измеряется в единицах активности.

Проявления дефицита инсулина.

1. Дефицит инсулина
2. Дефицит глюкозы в инсулинзависимых тканяз, гипергликемия
1. Полиурия
1. Повышение активности альдостерона, глюкокортикоидов
2. Протеолиз
3. Глюконеогенез, гликолиз
4. Липолиз, кетонемия, кетонурия, лактатемия.
1. Повышение активности глюкагона
3. Третий уровень
1. Полидипсия и др. проявления дефицита жидкости
2. Нарушение тонуса глазных яблок.
3. Выраженные электролитные нарушения, анорексия
4. Метаболический ацидоз (с течением времени организм не может метаболизировать избыточное количество кетоновых тел).
1. Раздражение брыжейки, острый живот.

Слабость (гипокалемия, энергодефицит). Снижение интеллектуальной способности (отек нейронов и снижение их активности). Развитие всего комплекса медленное. Ацидотическая кома развивается через 3 недели. Больной всё больше находится дома. Симптом интоксикации. Усиливает гиперосмолярность.

Эффекты действия инсулина

1. Углеводный обмен
1. Транспорт глюкозы в инсулинзависимые ткани
2. Торможение глюконеогенеза
3. Ускорение обмена глюкозы в цикле Кребса
4. Образование гликогена и снижение гликогенолиза
2. Жировой обмен
1. Подавление липолиза, кетогенеза
2. Увеличение синтеза жира
3. Белковый обмен
1. ↑Транспорт а.к. в клетку, ↑ синтез белка и рост клетки
4. Электролитный обмен
1. ↓Транспорт К, Na, Mg, P в клетку.

Цели лечения СД 1 типа

1. Углеводный обмен
1. Гликемия натощак 5.1-6.5 ммоль/л
2. Гликемия через 2 часа после еды 7.6-9.0 ммоль/л
3. HbA1c (гликозилированный гемоглобин) 6.2-7.5% (N < 6.1)
2. Липидный обмен
1. Общий холестерин < 4.8 – 6.0 ммоль/л
2. ЛПВП > 1.2-1.0 ммоль/л
3. АД 130/85 мм.рт.ст.

Для СД 1 типа больные могут иметь повышенное количество глюкозы, т.к. вводятся препараты через печень.

Лечение СД 1 типа.

1. Диета (нормокалорийная физиологическая диета)
1. 24 кКал/кг/день для поддержания основного обмена
2. Физиологические пропорции белков-жиров-углеводов
1. Белки 15% (животные < 50%, растительные > 50%)
2. Жиры 30% (мононенасыщенные > 1/3, полиненасыщенные < 1/3, насыщенные < 1/3)
3. Углеводы 55% (простые сахара < 1/3, волокна > 20 гр/1000 кКал)
2. Физиологическая нагрузка

Для метаболизирования еды вводится инсулин короткого действия (имитирует выброс инсулина). Критерий адекватности лечения инсулином – концентрация глюкозы через 2 часа

Характеристика препаратов инсулина

Инсулины	Вид	Начало действия	Пик действия	Время действия
Сверхкороткого действия	Инсулин лизпро	5-10 мин	30-150 мин	3-4 ч
Короткого действия	Инсулин регулятор	30 мин	1-4 ч	5-8 ч
Средней длительности действия	НПХ, Ленте	1-3 ч	6-12 ч	18-26 ч
Длительного действия	Ультраленте, Лонг	4-8 ч	14-20 ч	20-36 ч
Комбинированные	Микстара	30 мин	Зависит от соотношения компонентов

Требования к интенсифицированной  инсулинотерапии при СД 1 типа.

1. Образованность, мотивированность больного
2. Наличие средств самоконтроля
3. Ежедневный контроль гликемии перед основными приемами пищи, перед сном и не реже 1 раза в неделю ночью (в 3 часа)
4. Подсчет количества съеденных углеводов (ХЕ)
5. Коррекция доз препаратов в зависимости от уровня гликемии, пищи, нагрузок.

Семинар 1

Зилов Алексей Вадимович. СД, заболевания щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. На момент клинической манифестации потребность в инсулине небольшая (0.5 ЕД). Инфекционный процесс повышает потребность в инсулине. Инсулиновые дозаторы не оправдали себя из-за сбоев (передозировка).

Традиционная инсулинотерапия (двукратное введение пролонгированного и короткого инсулина, жесткая пропорция съеденных углеводов, инсулина и физической нагрузки).

Интенсифицированная инсулинотерапия (введение короткого или ультракороткого инсулина перед приемом пищи и при повышении инсулина в крови, для создания постоянной концентрации инсулина введение инсулинопрепаратов длительного действия). Позволяет человеку жить в более реальном времени. Хочет – поел, не хочет – не поел. Есть нагрузка – можно увеличить дозу инсулина. Но этот режим требует частого самоконтроля. Средства самоконтроля – полоски и глюкометр. Интенсифицированная инсулинотерапия индивидуальная.

Хлебная единица (ХЕ).

Утром наибольшая потребность в  инсулине, в начале ночи минимальная. Также потребность возрастает после 5-6 вечера. В обед потребность меньше. Утром 2-2.5 ЕД на ХЕ, в обед 1 ЕД на ХЕ, вечером 1.5 ЕД на ХЕ. Абдоминальное ожирение при выраженной инсулинорезистентности – опасно. Геноидное ожирение лучше – от талии вниз (жир подкожный).

Похмелье – гипогликемия из-за значительного угнетения глюконеогенеза. Белки и углеводы дают ~4 калории, жиры ~9. Поэтому надо сначала ограничить жиры.

Чтобы получить ХЕ из килокалорий, нужно умножить на 3.

При высоких уровнях глюкозы  инсулин вводят внутримышечно (чтобы  всё сразу не попало в кровь).

Короткий (рапид-). Пролонгированные – адсорбированные (базаль-, хумулин-, НПХ, манатарт, протафан).

Сахарный диабет второго типа

Клинико-лабораторная характеристика СД 2 типа в дебюте заболевания

1. Гипергликемия, повышение уровня СЖК в сыворотке крови – 100%
2. Ожирение – 80%
3. Гиперинсулинемия натощак – 80%
4. Эссенциальная артериальная гипертензия – 50%
5. Дислипидемия (триглицериды, ЛПВП) – 50%
6. Сердечно-сосудистые заболевания – 30%
7. Диабетическая ретинопатия, нейропатия – 30%
8. Диабетическая нефропатия – 5%

Клинико-лабораторная характеристика ИНСД

1. Средний и пожилой возраст больных
2. Отсутствие очевидных причин, нарушающих углеводный обмен (панкреатит, прием глюкокортикоидов)
3. Отсутствие потери веса к моменту установления диагноза
4. Случайное выявление заболевания
5. Отягощенный анамнез по ИНСД
6. ИМТ > 25 у мужчин и > 24 у женщин
7. ИТБ > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин
8. Отсутствие яркой клинической симптоматики СД и кетоацидоза
9. Отсутствие антител к островковым клеткам
10. Сохраненная базальная и стимулированная секреция инсулина при в/в пробе с 1 мг глюкагона (С-пептид > 0,6 ммоль/л)

Характерные особенности LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых)

1. Специфические:
1. Возраст обычно более 35 лет
2. Клиническая картина ИНСД без ожирения
3. В дебюте – удовлетворительный контроль диетой/пероральными препаратами
4. Развитие инсулинозависимости в течение 1-3 лет
2. Другие маркеры ИЗСД:
1. Низкий уровень С-пептида в сыворотке
2. Наличие аутоантител к бета-клетке (ICA) и/или глютаматдекарбоксилазе (GAD)

Секреция инсулина:

В норме	У больного СД 2 типа
Пульсирующий тип секреции (10-20-минутные колебания)	Нарушение пульсирующего типа секреции
Быстрое повышение секреции после  приема пищи	Базальная секреция в норме либо гиперинсулинемия
Поддержание постпрандиальной (после  приема пищи) гликемии	Скорость секреции инсулина снижена
Быстрый возврат к базальному уровню между приемами пищи	Прандиальный инсулиновый ответ  снижен в 2 раза

Изоформы транспортеров  глюкозы в тканях

1. ГЛЮТ 1. Повсеместная локализация.
2. ГЛЮТ 2. Транспорт глюкозы в гепатоцитах, б-клетках ПЖ, эпителии тонкого кишечника, почках.
3. ГЛЮТ 3. Транспорт глюкозы в нейронах.
4. ГЛЮТ 4. Транспорт глюкозы в мышечной и жировой ткани.
5. ГЛЮТ 5. Транспорт в клетках кишечника.

Зависимость риска осложнений от показателей HbAlc при СД 2 типа (UKPDS). При уменьшении уровня HbAlc на 0.9% снижается риск:

1. Развития любого осложнения или смерти, связанной с СД – на 12%
2. Развития микроангиопатии – на 25%
3. Инфаркта миокарда – на 16%
4. Катаракты – на 24%
5. Развития ретинопатии – на 33%

При повышении уровня HbAlc выше 7% риск развития фатального инфаркта миокарда возрастает в 4.5-6 раз.

Индивидуальные критерии компенсации у больных ИНСД. Условия

1. Сохранный интеллект
2. Наличие личных средств самоконтроля
3. Высокий уровень знаний о СД
4. Отсутствие в анамнезе ОНМК
5. Отсутствие нестабильной стенокардии
6. Отсутствие гипогликемий

Основные компоненты терапии СД 2 типа

1. Диета
2. Дозированные физические нагрузки
3. Обучение больного и самоконтроль
4. Пероральные сахороснижающие средства
1. Ингибиторы а-глюкозидазы
2. Бигуаниды
3. Препараты сульфанилмочевины
4. Прандиальные регуляторы гликемии
5. Тиазолидиндионы
5. Инсулинотерапия
1. Комбинированная с ПССП
2. Монотерапия
6. Профилактика и лечения поздних осложнений