Принципы и техника хирургического закрытия ран

1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
2. Болховитинова ДА; Павлова М.И. Келоидные рубцы.— М.: Медицина, 1977.— 131 с.
3. Буянов В.М., Егчев В.Н., Удотов ОА. Хирургический шов.— М., 1993.— 100 с.
4. Долгушин И.И; Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы.— Свердловск: Изд-во Уральского Университета, 1989.- 187 с.
5. Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: Академия наук  Венгрии, 1974.—175 с.
6. Золтан Я. Пересадка кожи// Будапешт: Академия наук  Венгрии, 1984.— 304 с.
7. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.—  М.: Медицина, 1990.— 592 с.
8. Фришберг ИА. Косметические операции на лице.— М.:  Медицина, 1984.— 208 с.
9. David R., Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative Aesthetic & Reconstructive plastic surgery / Ed. by J.C.Grotting.—Vol. 11.—St. Louis. Missouri, 1995.—P. 75— 110.
10. Lawrence J.C. The aetiology of scars // Burns.— 1987.— Vol. 13, N9 1.-P. 3-14.
11. Parsons R.W. Scar prognosis // Clin. Plast. Surg.— 1974.— Vol. 4, N9 l.-P. 181-189.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Микрохирургическая техника в пластической и реконструктивной хирургии обеспечивает выполнение операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала [1].

Впервые о применении операционного микроскопа в оториноларингологии сообщил C. Nylen и 1921 г. [6]. Внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда J. Jackobson и E. Suarez (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм [3], после чего операционный микроскоп использовали при травмах конечностей (R. Malt и C. McKhann 1962 г.) [4].

В 1972 г. появилось первое сообщение  о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением  его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов [5; 6], так началась новая эра аутотрансплантации органов и тканей.

Микрохирургическая техника применяется  в пластической хирургии для наложения  швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром около 1 мм), что позволяет  выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Применение микрохирургической технике при вмешательствах на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики.

Важно подчеркнуть, что применение микрохирургической техники гармонично сочетается с других классических методов пластической хирургии, что позволяет подчеркнуть преимущества одних и избегать недостатков других.

Оснащение и аппаратура. Микрохирургическая хирургическая требует использования операционного микроскопа, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

Операционный микроскоп должен обеспечивать высокую контрастность  и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее (фокусное) расстояние, значительное (до х40) увеличение и возможность его плавного изменения, а также возможность одномоментного участия в операции двух или трех хирургов.

В современных моделях применяются  педальное управление, трансфокаторы  и механизмы координатного перемещения  тубуса, что позволяет плавно и без участия рук хирурга изменять степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей части микроскопа над операционным полем (Рис. 03-1.1).

Микрохирургический инструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.

Наибольшее распространение в  клинической практике получили пружинные  модели микроиглодержателей. Однако некоторые  хирурги считают, что точность наложения микрошвов может быть повышена путем применения микроиглодержателей с гидравлическим, пневматическим или электрическим приводом, что практически полностью исключает движения пальцев оператора в акте захвата или освобождения микроиглы и микронити.

Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой частью инструментария. С их помощью хирург захватывает ткани и шовный материал.

Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических  образований (Рис. 03-1.2).

Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку кровотечения и служат для маркировки сосудов. С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют в необходимом для наложения швов положении.

Как известно, успех микрососудистых  операций в пластической и реконструктивной хирургии конечностей в значительной степени определяется качеством  выполнения микрососудистого шва, что, в свою очередь, зависит от комфортабельного положения хирурга и его ассистентов за операционным столом. Одним из важных условий работы с операционным микроскопом является обеспечение опоры рук хирурга по всей длине предплечья и кисти, что позволяет ему полностью расслабить не участвующие в движении мышцы. В противном случае дрожание рук резко снижает точность движений и приводит к быстрому утомлению. В связи с этим важным атрибутом оснащения являются специальный приставной стол (Рис. 03-1.3) или подлокотники, которые фиксируются к креслу оператора. Кресла являются важнейшей частью оснащения. Их необходимыми характеристиками, кроме фиксации к ним специальных подлокотников, являются простота регулировки высоты сиденья с помощью ног хирурга и наличие колесиков, обеспечивающих легкость перемещения в операционной (Рис. 03-1.4).

Шовный материал. Соединение миниатюрных анатомических образований  требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматичными иглами. Наиболее распространены в  клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и  др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность толщины, а также минимальная разница между диметрами и формами поперечного сечения иглы и нити.

Особые требования предъявляют и к атравматичным иглам. Круглая тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и толщины сосудистой стенки. Для наложения шва на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9/0—10/0. Более тонкие нити (11/0—12/0) могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при сшивании отдельных мелких пучков нерва. Сшивание пучков нервного ствола может быть выполнено с помощью нитей 8/0—10/0 с атравматичной круглой или режущей иглой.

Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил  и постоянного совершенствования. Овладевать микрохирургической техникой целесообразно прежде всего хирургам относительно молодого и среднего возраста, имеющим хорошую общехирургическую подготовку. Использование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов пластической хирургии, общей травматологии, хирургии кисти, а также хирургии нервов и сосудов. Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике и экспериментальной лаборатории. Специальные тренировки целесообразно начинать с проведения нитей и завязывания узлов в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с микроинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники микрососудистого шва в эксперименте на животных.

Создание оптимальных условий  для работы в операционной. Сверхточные  часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора  большого напряжения, что делает необходимым  создание оптимальных условий и  проведения вмешательства. В большинстве операций должны участвовать не менее двух опытных ассистентов.

Организация работы. Лечение больных  после микрососудистых операций имеет ряд особенностей, наиболее важной из которых является необходимость  своевременной диагностики тромбоза микрососудистых анастомозов. В случае его развития это требует постоянного наблюдения за состоянием кровообращения реваскуляризованных тканей и предполагает высокую ответственность и особую подготовку среднего медицинского персонала. Эффективное использование микрохирургической техники требует организации не менее двух хирургических бригад, общее число которых для конкретного стационара должно определяться частотой и объемом плановых и экстренных микрохирургических операций