Острые лейкозы

 наличие прогрессирующего  злокачественного лейкозного процесса, проведение цитостатической терапии,  сопровождающейся тяжелым токсическим  действием, глубокое нарушение  и депрессия нормального гемопоэза  на фоне самого процесса, усиливаемые цитостатической терапией, ведут к различной степени декомпенсации клинического состояния больных. Это определяет необходимый объем лечебных мероприятий , называемых зарубежными гематологами поддерживающей (вспомогательной) терапией, терапией прикрытия.

 Вспомогательная  терапия включает трансфузионную  заместительную терапию, дезинтаксикационное  лечение, иммунотерапию, лечение  инфекционных осложнений, профилактика  и лечение нейролейкемии.

 Трансфузионная  терапия предполагает заместительное лечение переливаниями недостающих компонентов крови? При прогрессирующем снижении содержания гемоглобина ( 60 г\л и менее) показаны переливания эритроцитарной массы, трансфузии концентрата тромбоцитов показаны больным при снижении тромбоцитов ниже 20х109 или при развитии геморрагического синдрома. Трансфузия тромбоцитов обеспечивают остановку кровотечений и понижение тромбоцитов над критическим уровнем, летальность от геморрагического синдрома снижается почти в 3 раза. В борьбе с геморрагическим синдромом используется Е-аминокапроновая кислота, дицинон, адроксон, плазма. Причиной геморрагического синдрома может быть не только тромбоцитопения, но и развитие ДВС-синдрома, который чаще развивается при остром промиелоцитарном лейкозе (М3). Наличие в клетках М3 большого количества гранул, содержащих кислые мукополисахариды, обуславливает развитие ДВС-синдрома, клинически выражающегося в тяжелой кровоточивости. До разработки современных методов лечения М3 основной причиной смерти являлись кровоизлияния в мозг. В настоящее время для купирования геморрагических осложнений при М3 одновременно с химиотерапией применяется гепарин 1,503,0 мг\кг м.т.\сут , большие дозы тромбоцитов (1-2 Ед\10 кг м.т.) и свежезамороженная плазма.

 Наиболее  эффективными дезинтаксикационными  средствами являются гемодез, растворы альбумина, реополиглюкин, солевые растворы, 20% раствор сорбита или 15% раствор маннита.

 Управляемая  гемодилюция снижает концентрацию  токсических веществ в плазме, а последующий форсированный  диурез обеспечивает их удаление их организма. Эффективны экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, бластаферез.

 Цель иммунотерапии  - снятие иммунологической противоопухолевой  толерантности , организация активного  иммунологического ответа.

 Существует  активная иммунотерапия, пассивная и адоптивная. Активная иммунотерапия может быть специфической и не специфической. Специфическая - заключается в иммунизации аутологичными или аллогенными клетками другого больного с аналогичным заболеванием . с целью неспецифической активной иммунологической применяется вакцина БЦЖ и др. Пассивная иммунотерапия состоит в введении сывороток, иммуноглобулинов. Адаптивная терапия - это пересадка костного мозга, лимфоидных органов, введение лейкоцитов.

 Более перспективным  направлением в иммуномодулирующей терапии является применение препаратов интерферона. И лейкоцитарный интерферон и рекомбинантный реаферон характеризуются большим диапазоном терапевтического действия. На фоне введения реаферона уменьшаются симптомы интоксикации, сокращаются размеры лимфоузлов, печени и селезенки, снижается количество лейкозных клеток в крови.

 Наиболее  перспективным направлением иммунологического  плана, можно считать использование  моноклональных антител (МА) в  соответствии с фенотипом при  различных формах острых лейкозов.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

 Основным методом их лечения является своевременная и адекватная антибактериальная терапия. Необходимо применять антибиотики широкого спектра действия, целесообразнее комбинировать антибиотики различных классов: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины (с учетом чувствительности микрофлоры). В тех случаях, когда лихорадка продолжается более 48 часов, схему антибиотикотерапии меняют. Для восстановления иммунологической защиты применяются стимуляторы естественного иммунитета: продигиозан, -глобулин, лизоцим, интерферон. В результате появления антибиотиков нового поколения их группы пенициллинов, аминогликазидов и цефалоспоринов, а так же нового антибиотика бетта-лактама, эффективность лечения бактериальных инфекций заметно повысилась.

 Лечение вирусных  осложнений соответствует общим  принципам лечения инфекций, существенной  антивирусной активностью особенно  в отношении герпетических вирусных  инфекций обладают ацикловир  (зовиракс) и видарабин.

 Грибковое поражение слизистых оболочек поддаются лечению нистатином и леворином. При тяжелых грибковых генерализованных процессах с развитием сепсиса показано лечение амфотерицином при глубокой миелодепрессии со снижением числа гранулоцитов ниже 0.2х109\л , когда резко возрастает опасность инфицирования, целесообразно изоляция и полуизоляция больных в стерильных блоках, асептических палатах, с целью профилактики эндогенного инфицирования применяется стерилизация кишечника (антибиотиками, бактериофагами). 

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 Одним из самых главных прогностических критериев является возраст больного. У взрослых моложе 30 лет удается индуцировать ремиссии. Критическим возрастом для прогноза является 30-60 лет. Значимость пола для прогноза меньшая, чем возраста. Однако, у женщин ремиссии и индуцируются достоверно чаще ,чем у мужчин.

 Неблагоприятными  прогностическими факторами являются: высокая лихорадка, инфекции, кровотечения, большие экстрамедуллярные разрастания,  нейролейкоз.

 Некоторые  гематологические данные: лейкоз более 20х109\л, бластоз более 50х109\л, анемия менее 90 г\л, тромбоцитопения менее 30х1012\л,- считаются прогностически плохими.

 Имеет плохое  прогностическое значение тип  лейкоза М3,М4,Л3. Цитогенетические  исследования показали, что нормальный  кариотип коррелирует с более высокой частотой ремиссий и выживаемостью больных. Изучение функционального состояния лейкозных клеток позволило выявить дополнительные прогностические факторы, сохранение колониеобразующей способности, кинетические параметры. Наличие многих неблагоприятных факторов приводит к резистентности к проводимой цитостатической терапии.

 По последним  данным безрецидивные ремиссии  более 5 лет - 30-40% у больных с  ОЛЛ, 15-20 % у больных ОМЛ.

 Говоря о  перспективах научных исследований  в области лечения ОЛ, следует назвать такие основные проблемы как создание и изучение новых противолейкозных препаратов, в частности, обладающих дифференцирующим действием и совершенствование методов трансплантации костного мозга, в особенности аутологичной ТКМ.