Острая аллергическая крапивница и отек Квинке. Неотложные мероприятия и интенсивная терапия

 

 

 

УИРС на тему:

Острая аллергическая  крапивница и отек Квинке. Неотложные мероприятия и интенсивная терапия.

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Крапивница и отеки Квинке являются одной из сложнейших проблем современной аллергологии. Это связано с высокой распространенностью данной патологии (острая крапивница – 25% населения, хроническая крапивница – до 5% населения, сочетание крапивницы и отека Квинке – 49% больных, только отек Квинке – у 11% больных), с заболеваемостью преимущественно в трудоспособном возрасте, с высокой частотой идиопатических форм (при острой крапивнице – 50%, при хронической – 80-95%), выраженным снижением качества жизни больных и частой безуспешностью диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.

 

Определение

 

Крапивница – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся появлением кожной сыпи, первичным элементом которой является волдырь и/ или реже – папула.

Волдырь – основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре.

Особенностью крапивницы является быстрое возникновение волдырей и быстрое их разрешение в течение 24часов без формирования вторичных элементов.

Отек Квинке – это заболевание, характеризующееся отеком кожи и подкожной клетчатки, а так же слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.).

Особенности отека Квинке:

• внезапный выраженный отек нижних слоев дермы и подкожной клетчатки
• иногда преобладает болезненность, а не зуд
• частое поражение слизистых оболочек
• разрешение отека медленнее, чем волдырей, - до 72часов

 

 Эпидемиология                                                                                                                                                                                                                                                                                   

 

Крапивница является распространенным заболеванием: от 15 до 25% населения земного  шара хотя бы раз в жизни переносят  крапивницу. Острая крапивница составляет 70 – 75% случаев, а хроническая – 25 – 30%. Распространенность хронической  крапивницы составляет 0,5 – 5% популяции. Острая крапивница встречается чаще всего у молодых лиц обоего пола, преимущественно с атопической конституцией. Хронической крапивницей женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Дебют заболевания приходится на 2-е – 4-е десятилетие жизни. Хроническая крапивница редко встречается у детей. У 49% больных наблюдается сочетание крапивницы и отека Квинке, у 40% больных – только крапивница, а у 11% - отек Квинке. Наследственный комплемент-зависимый отек встречается редко (2% от всех случаев отеков Квинке).

 

 

 

 

Этиология

 

Пищевые продукты	Рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, соевые продукты, пищевые добавки
Лекарственные препараты	Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты, декстран, тиазидные диуретики, стрептокиназа, инсулин
Яд перепончатокрылых	Пчелы, осы, шершни и др.
Инфекции	Хронические вирусные инфекции (гепатиты В, С), ВИЧ-инфекция, инфекции, вызываемые вирусами Эпштейн-Барр и Коксаки А и В, вирус простого герпеса, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, хронические бактериальные и грибковые инфекции, Helicobacter pylori, инфекционный мононуклеоз, дисбактериоз кишечника
Аутоиммунные заболевания	Тиреоидит, СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит
Паразитарные заболевания	Простейшие, гельминты (Lamblia intestinalis, Trichomonas hominis, Entameba histolitika, Plasmodium falciparum, Fasciola hepatica)
Физические факторы	Холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция

 

Основными этиологическими факторами  острой спонтанной крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные  средства.

Острая крапивница также возможна у больных с аллергией к  латексу при употреблении некоторых  пищевых продуктов (бананы, киви, томаты, картофель, яблоки, яйца, крабы и  др.) вследствие перекрестных аллергических  реакций, известных как «фруктово-латексный  синдром».

Развитие крапивницы возможно при  аллергии к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, яду перепончатокрылых (пчелы, осы).

Наиболее частыми причинами  спонтанной хронической крапивницы являются инфекции – гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать симптомы хронической крапивницы.

Заболевания, ассоциированные с  хронической идиопатической крапивницей

• заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, дисбактериоз кишечника, ферментопатии)
• инфекции бактериальные (Helicobacter pylori, хронические очаги инфекции: синусит, тонзиллит, отит, урогенитальные, стоматологические инфекции)
• вирусные (Herpes simplex и др.)
• грибковые (Candida, Trichophyton)
• паразитарные инвазии (гельминты)
• эндокринные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, дисфункциональные нарушения яичников)
• системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит и др.)
• лимфопролиферативные заболевания (миелома, хронический лимфоцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальдерстрема)
• опухоли (карцинома толстого кишечника, прямой кишки, печени, легких и яичника)
• другие заболевания (саркоидоз, амилоидоз)

 

Считается, что у 0,6 – 0,8% больных  пищевые добавки, красители, консерванты  также могут выступать в качестве этиологических факторов хронической  крапивницы, реализуя свое действие через  неиммунные механизмы.

 

 

 Патогенез

 

Единая концепция отсутствует.

Гипотезу о центральной медиаторной роли гистамина подтверждают:

• характерные кожные реакции на инъекцию гистамина
• доказанная дегрануляция тучных клеток кожи
• усиление местного высвобождения гистамина при некоторых формах крапивницы
• клиническая эффективность антигистаминных препаратов при различных формах крапивницы

Основные медиаторы крапивницы и отека Квинке

 

Медиаторы	Патофизиологические эффекты	Симптомы
Гистамин	Ирритация сенсорных нервов, вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости	Зуд (Н1) Гиперемия (Н1) Волдырь (Н1)
Простагландины	Вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости	Гиперемия Волдырь
Лейкотриены (ЛТ D4, С4, Е4)	Вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости	Гиперемия Волдырь
Брадикинин	Вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости	Гиперемия Волдырь
ФАТ	Вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости	Гиперемия Волдырь
Нейропептиды	Вазодилатация Дегрануляция тучных клеток	Гиперемия

 

Механизмы активации тучных клеток в клинике крапивницы

Иммунные механизмы активации  тучных клеток

• Взаимодействие с антигеном IgE, фиксированных на мембране тучных клеток
• Взаимодействие С3а и С5а анафилотоксинов с одноименными рецепторами на мембране тучных клеток
• Активация тучных клеток основным белком (МЕР) эозинофилов
• Стимуляция тучных клеток гистамин-высвобождающими факторами лейкоцитов
• Взаимодействие аутоантител к IgE или к R-IgE с соответствующими лигандами на мембране тучных клеток

Неиммунные факторы активации тучных клеток

• Нейропептиды  (субстанция Р, вазоактивный интестинальный полипептид, пептид, контролируемый генами кальцитонина, нейрокинин)
• Гормоны (эстрогены, АКТГ, гастрин)
• Лекарственные препараты (аспирин, НПВС, кодеин, кураре, тиамины, сукцинилхолин, полимиксин В)
• Физические воздействия (тепло, холод, свет, давление)
• Яды животного происхождения
• Рентгеноконтрастные вещества

 

Возможные механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов

Пищевые продукты	Механизм
Молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, перекрестно-реагирующие с пыльцой  растений у больных поллинозом	IgE-зависимые реакции, обусловленные взаимодействием специфических IgE с аллергенами
Рыба (тунец), консервы, сыры, алкогольные  напитки, томаты, шпинат	Употребление в пищу продуктов  с высоким содержанием вазоактивных аминов: гистамина, тирамина
Рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия	Гистаминолиберация

 

Большой интерес вызывает частота  выявления у больных хронической  крапивницей аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось.

Патогенез отеков, вызванных  ингибиторами АПФ

 

 

 

 

 

 

 

Возможные механизмы участия  H. Pylori в патогенезе хронической крапивницы

1. Нарушение эпителиального барьера слизистой оболочки желудка вследствие прямого повреждающего действия бактериальных ферментов (уреазы, фосфолипазы и др.) и вакуолизирующего цитотоксина на эпителий слизистой желудка, а также синтезируемыми самим эпителием слизистой желудка в ответ на взаимодействие с H. Pylori провоспалительными цитокинами (ИЛ-8), вызывающие активацию и миграцию в очаг инфекции макрофагов и нейтрофилов с развитием «кислородного взрвыва». Нарушение эпителиального барьера слизистой желудка под действием H.pylori создает благоприятные условия для всасывания белковых макромолекул и развития неспецифических реакций при хронической идиопатической крапивнице.
2. Гиперреактивность кровеносных сосудов. Высвобождение провоспалительных медиаторов при хронической хеликобактерной инфекции может приводить к неспецифической гиперреактивности сосудов кожи на действие факторов, вызывающих вазодилятацию и повышение сосудистой проницаемости. Клинически это проявляется обострениями хронической крапивницы при воздействии неспецифических триггеров, увеличивающих проницаемость сосудов (инсоляции, сауна, горячий душ, алкоголь и др.).
3. Усиление неспецифической гиперреактивности тучных клеток.
4. Формирование IgE-опосредованной реакции на антигены возбудителя.

Существует  мнение, что Н. pylori может участвовать в развитии некоторых аутоиммунных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 Классификация 

 

Спонтанная крапивница	Острая Хроническая
Физические крапивницы	Холодовая контактная крапивница Замедленная крапивница от давления Тепловая контактная крапивница Солнечная крапивница Дермографическая крапивница Вибрационная крапивница/отек
Особые виды крапивницы	Аквагенная крапивница Холинэргическая крапивница Контактная крапивница Анафилаксия/крапивница, вызванная  физическим усилием

 

Крапивница:

А. Аллергическая

1. IgE- обусловленная

( крапивница  как проявление перекрестной  пищевой аллергии при поллинозе)

2. Не-IgE-обусловленная

(крапивница  при сывороточной болезни)

Б. Неаллергическая

    (иммунологические механизмы  исключены)

Хроническая крапивница рассматривается  как неаллергическая , пока не будет доказано участие иммунных механизмов.

 

 

А. Острая крапивница – менее 6 недель

1. Непрерывная – ежедневно
2. Периодическая – отсутствие симптомов от 6 недель до нескольких месяцев

Б. Хроническая крапивница – более 6 недель

1. Непрерывная – ежедневно
2. Рецидивирующая – бессимптомный интервал от нескольких дней до нескольких месяцев

 

Классификация отеков Квинке

• острый отек Квинке
• острый рецидивирующий отек Квинке

(3 и более  эпизодов в течение 3-6 месяцев)

 

 

 

 

 

  Клиника

Высыпания.

Основным  элементом кожной сыпи при крапивнице является волдырь. Волдырь – это бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, бледнеющий при надавливании, сопровождающийся зудом и бесследно проходящий в течение суток. Важнейшей характеристикой высыпаний при крапивнице является мономорфность, т.е. кожная сыпь представлена одним морфологическим элементом (волдырем).

При крапивнице возможна любая локализация высыпаний, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Также возможно поражение слизистых: полости рта, гортани, пищевода.