Опухоли гортани

 

Симптоматика. Наблюдается  охриплость или даже афония. При  ларингоскопии чаще всего по краю голосовых складок можно видеть твердую папиллому на широком  основании, грибовидной формы, белесовато-желтой окраски. Голосовые складки подвижны, смыкание их нарушено из-за наличия  новообразования.

3. Злокачественные опухоли

Рак гортани.

 К злокачественным  опухолям, чаще всего встречающимся  в области гортани, прежде всего  относится плоскоклеточный рак,  поражающий все отделы гортани  (редко наблюдаются различные  виды сарком и еще реже другие  формы злокачественных опухолей  — аденокистозный рак, карциноид  и др.). Раком гортани заболевают  преимущественно мужчины старше 40 лет, причем у курильщиков  он встречается в 25 раз чаще, чем у некурящих. Помимо курения  в возникновении рака гортани  немалое значение имеют и другие  факторы риска — длительный  контакт с продуктами переработки  нефти и ее сгорания, с красками, асбестовой пылью и другими  канцерогенными веществами. Рак  гортани никогда не возникает  внезапно на совершенно неизмененных  тканях. Ему предшествует ряд  патологических состояний, на  почве которых при сочетании  неблагоприятных факторов появляется  злокачественная опухоль. Патологические  состояния, обусловливающие готовность  тканей к переходу в злокачественную  опухоль, рассматриваются как  предраковые состояния или заболевания.  К ним относятся так называемые  облигатные предраковые состояния  (т. е. с высокой вероятностью  озлокаче-ствления) — это папилломы  у взрослых, пахидермия, дискератозы  (лейкоплакия, лейкокератоз), и так  называемые факультативные предраковые  состояния (т. е. с малой вероятностью  озлокачествления) — контактная  фиброма, рубцовый процесс после  хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома). Течение  опухолевого процесса, особенности  метастазирования в значительной  мере зависят от локализации  рака. Наиболее благоприятной локализацией  опухоли считается ее возникновение  на голосовой складке. Это обусловливает,  во-первых, раннее обращение к  врачу, поскольку появляется симптом  нарушения голоса; во-вторых, рост  опухоли на голосовой складке  в силу ее гистологического  строения (слабо развиты кровеносные  и лимфатические сосуды, отсутствуют  слизистые железы) идет медленно  и метастазирование наступает  поздно.

 

Раковая опухоль в верхнем  отделе гортани обычно растет быстро, распространяясь на соседние ткани, раньше метастазирует в регионарные  шейные лимфатические узлы и долго  не дает симптоматики, поэтому диагностируется  позже.

Рак подскладочной области  также относится к поздно диагностируемым  заболеваниям в связи с тем, что  больные длительное время не испытывают каких-либо неудобств и обращаются к врачу лишь тогда, когда у  них изменяется голос, или возникают  затруднения при дыхании, или  появляется кровохарканье.

 

Различают следующие формы  роста раковой опухоли:

экзофитную (опухоль распространяется в сторону просвета гортани);

эндофитную (происходит инфильтрация с последующим разрушением подлежащих тканей);

фунгоидную (имеется сочетание  элементов экзофитного и эндофитного  роста);

поверхностную (опухоль стелется по поверхности гортани, не проникая вглубь тканей и не занимая ее просвета).

 

Наиболее часто встречающейся  является экзофитная форма роста, наиболее редкой — поверхностная.

 

В зависимости от распространенности опухоли выделяют четыре стадии рака гортани:

 

I стадия — опухоль  находится в пределах одного  из отделов гортани, например, голосовой складки; метастазов  нет; 

 

II стадия — опухоль  захватывает весь отдел гортани  (всю голосовую складку), метастазов  нет; 

 

III стадия — опухоль  переходит на другие отделы  гортани (голосовая складка, пред-дверная  складка, надгортанник), метастазы  в регионарных лимфатических  узлах; 

 

IV стадия — обширная  опухоль гортани с распространением  на соседние органы (корень языка,  пищевод); отдаленные и регионарные  метастазы, кахексия.

 

Симптоматика зависит  от локализации и распространения  опухоли. При раке голосовых складок  начальным и наиболее характерным  симптомом является охриплость. При  локализации опухоли в верхнем  отделе гортани (преддверии) наблюдаются  першение, ощущение инородного тела, неловкость и умеренные боли при глотании, часто отдающие в ухо. При распространении  процесса на глотку дисфагия и боль нарастают. Для рака подскладочного отдела гортани наиболее типичны  постепенно нарастающие затруднение  дыхания и охриплость. Описанные  симптомы усиливаются по мере увеличения размеров опухоли и инфильтрации окружающих тканей. Постепенно нарастает  стеноз гортани, требующий наложения  трахеостомы, ухудшается общее состояние  больных. Лимфатические узлы на передней и боковой поверхностях шеи, пораженные метастазами опухоли, увеличены, уплотнены, безболезненны при пальпации. Нарастает  кахексия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЗИ лимфатических узлов  в норме

 

• При проведении УЗИ определяется локализация лимфатических узлов, их число, форма, размер и структура.
• В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

 

• Лимфатический узел в верхней трети шеи по ходу сосудистого пучка (продольное и поперечное сечения). А - левая общая сонная артерия; V - левая яремная вена.

 

 

 

Метестазы в лимфатические  узлы

 

• изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры.
• стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе.
• Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым.
• часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью.

•  Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.

 

 

 

 

Методы лучевой  диагностики опухолей гортани

Развитие опухоли гортани  ведет к увеличению ее пораженного  элемента на снимках и томограммах; соответственно деформируются прилежащие воздухсодержащие полости - гортанные  желудочки, грушевидные синусы и  т.д. Примерно такие же симптомы характерны для опухолей глотки: тень самой  опухоли, нередко с бугристой  поверхностью, и деформация просвета органа. У детей обзорные снимки и томограммы позволяют четко  обнаружить аденоидные разрастания, вдающиеся  в носоглотку со стороны свода  и задней стенки глотки. Хорошо видны  дугообразные контуры крупных аденоидов, а также мелкая неровность очертаний  задней стенки носоглотки, обусловленная  небольшими разрастаниями.

 

1. Рентгенография

Метод рентгенографии гортани давно и широко применяют для установления объема патологического процесса, распространения его в глубину и на окружающие ткани. Обзорную рентгенографию гортани чаще всего проводят в профильной и фронтальной проекциях, которые дополняют друг друга. Отдельно выполненная профильная рентгенография гортани не позволяет получить полного представления о состоянии голосовых складок в связи с тем, что происходит наложение их друг на друга и складки видны в виде двух теней различной толщины. Этот недостаток устраняется при рентгенографии гортани во фронтальной проекции.

 

 

 

 

 Обзорная боковая рентгенограмма  гортани. 

 

 

 

Метод контрастной рентгенографии и двойного контрастирования (распыление контрастного вещества и нагнетение воздуха под давлением) позволяет  детализировать рельеф слизистой оболочки гортанной части глотки, гортани  и гортанно-трахеального отдела.

2. Томография

Значительно более полное представление о состоянии и  работе голосовых складок позволяют  получить фронтальные послойные  снимки гортани — томограммы . По ним можно судить о состоянии тканей на различной глубине. Томографическое исследование позволяет определить не только состояние и функцию голосовых складок, но и конфигурацию резонаторных полостей. Во время произнесения низких звуков резонаторные полости гортани расширяются и углубляются, а при произнесении высоких звуков — суживаются. Томографию гортани широко применяют в оториноларингологии и фониатрии для диагностики различных патологических состояний голосового аппарата .

Томограммы гортани. Посттравнматическая  деформация гортани.

3. Компьютерная томография

Компьютерная томография гортани позволяет получить изображение  гортани в поперечной, сагитальной  и фронтальной плоскостях . Аксиальная компьютерная томография (в поперечной плоскости) как бы раздвигает рамки ларингоскопической картины, позволяя выявить изменения не только в слизистой оболочке на разных уровнях гортани, но и в параларингеальных пространствах (с постоянным увеличением переднезаднего размера гортани) и в грушевидных синусах. Исследование проводят при фонации звука «и». КТ имеет еще одно принципиальное отличие от обычной рентгенограммы — с помощью денситометрии определяется плотность тканей, что позволяет дифференцировать, например, рубцы гортани и папилломы .

 

Компьютерная томограмма больной с посттравматичекой  рубцовой деформацией гортани.

 

Рентгенодиагностика опухолей гортани основывается на возможности  определять на снимке деструктивные  изменения в щитовидном и перстневидном  хрящах, если последние до начала заболевания  подверглись окостенению, и получать изображения теней самих опухолей, выделяющихся на фоне воздушного столба дыхательной трубки, а также судить об их размерах, форме, контурах и границах распространения.

 

Томография органов шеи  в прямой проекции ознаменовала новую  эру в рентгенодиагностике опухолей гортани как доброкачественных, так и в особенности злокачественных. Впервые стало возможно получать в прямом виде, без помех со стороны  тени позвоночника, надгортанник, симметричное изображение валлекул, грушевидных  синусов и черпало-надгортанных складок, голосовых связок и т. п. в их начальных патологических состоя ниях, значительно раньше деструктивных изменений в хрящах, наступающих в позднем периоде развития опухоли.

 

Доброкачественные опухоли.

 В большинстве случаев  это папилломы гортани; они обычно невелики, однако всегда легко распознаются при ларингоскопии. В детском возрасте, когда ларингоскопия затруднена, рентгенологическое исследование с использованием томографии может способствовать их распознаванию. Опухоли другого гистологического строения, как, например, фибромы, могут достигать больших размеров н приводить к стенозированию гортанной трубки и симптомам удушья.

 

Боковые снимки в сочетании с томографией дополняют ларингоскопию точным определением формы, контуров и величины опухоли, а также места ее прикрепления, ширины основания и т. п., что весьма важно для решения вопроса об оперативном подходе.

 

 

Крупные фибромы, расположенные  в области входа в гортань, выделяются в виде хорошо очерченных теней на фоне воздушного столба гипофаринкса. Они могут сидеть на широком основании и производить впечатление злокачественных новообразований. Отличительным признаком доброкачественных опухолей служит то, что тени их на рентгеновском снимке всегда равномерны, тогда как при злокачественных опухолях в связи с явлениями распада и дефектами мягких тканей на фоне их теней нередко обнаруживаются отдельные участки просветления.

 

Рак гортани.

 Принято считать, что  главная роль в распознавании  рака гортани принадлежит ларингоскопии  и что рентгенодиагностика является  дополнительным методом исследования, уточняющим локализацию и размеры  опухоли, состояние хрящей и  т. п. (Г. А. Либерман, Я. Б.  Каплан и М. М. Минц я др.). Однако существует также мнение  Кутар, Баклес (Coutard, Baclesse), разделяемое  нами, которое расценивает рентгенологическое  исследование как метод ранней  диагностики ракового поражения гортани.

 

В начале заболевания, по наблюдениям  Кутара и Баклеса, больные редко  прибегают к помощи ларинголога, так как рак гортани и гипофаринкса обычно безболезнен в течение года, а иногда и 2 лет, причем он обнаруживает свое присутствие (исключение составляет рак голосовых связок) только интермиттирующими симптомами легкой дисфонии и незначительного затруднения глотания.

 

Мы полагаем, что поводом  к рентгенологическому исследованию гортани должны быть указанные микросимптомы  или данные ларингоскопии, свидетельствующие  о доброкачественности процесса (папиллома, фиброма и др.). В зависимости  от локализации опухоли (субхордально, в области задней стенки глотки, впереди надгортанника и т. д.) ранняя клиническая диагностика  рака доступна только очень опытным  ларингологам, в то время как рентгенологическое обнаружение его не представляет столь больших трудностей. По локализации принято различать экзофитные раки гортани, распространяющиеся наружу, и эндофитные, проникающие в глубину, подвергающиеся впоследствии распаду.