Лучевая диагностика перинатальных гипоксически-ишемических поражений

 

 

 

Лучевая диагностика перинатальных гипоксически-ишемических поражений

 

 

Содержание

Введение            2

Методы лучевой диагностики в неонатологии      4

Лучевая диагностика ГИП у новорожденных       7

Легкая и умеренная гипоксия       7

Тяжелая гипоксия        13

Заключение           20 
Введение

В настоящее время перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС является одной из основных причин смертности и инвалидизации новорожденных. Современные статистические данные показывают, что перинатальные гипоксически-ишемические поражения головного мозга у новорожденных наблюдаются в 15–30% случаев, а у недоношенных детей могут составлять около 40%. При этом 15%–20% новорожденных с ГИП не выживают, а еще у 25% развиваются неврологические нарушения. В случаях средней и высокой тяжести впоследствии развиваются необратимые структурные повреждения ЦНС, проявляющиеся клинически в виде различных форм гидроцефалии, вторичной микроцефалии, детского церебрального паралича, судорожных синдромов и др. Данные заболевания во многом определяют инвалидизацию и социальную дезадаптацию у этих пациентов. Частота встречаемости и тяжесть последствий определяет чрезвычайную актуальность проблемы.

Гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга занимает первое место в структуре перинатальных повреждений ЦНС. Так, большинство неблагоприятных факторов во время беременности и родов в конечном итоге приводят к тканевой гипоксии. Под термином «перинатальная гипоксия» в неонатологии понимается симптомокомплекс, обусловленный кислородной недостаточностью плода и новорожденного. Различают внутриутробную гипоксию (гипоксия плода) и постнатальную гипоксию (гипоксия новорожденного). Гипоксия новорожденного всегда вторична по отношению к какой-либо иной патологии. Гипоксия плода может быть антенатальной, т.е. иметь место до начала родовой деятельности, и интранатальной – при возникновении кислородной недостаточности во время родового акта. Кроме того, в 10% случаев у доношенных новорожденных ГИП связаны с послеродовыми осложнениями, такими как тяжелая дыхательная недостаточность, сепсис, или шок. Сочетанное воздействие гипоксии внутриутробно и в раннем неонатальном периоде рассматривают как перинатальное гипоксически-ишемическое поражение. 

Причинами антенатальной гипоксии плода могут быть:

• заболевания беременной (гипотензия, диабет, внутриутробная инфекция, анемия, заболевания щитовидной железы, лечение бесплодия  и др.),
• многоводие или маловодие,
• многоплодная беременность и др.

Причинами интранатальной гипоксии (т.е. возникающей во время родов) являются:

• нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты,
• тяжелые кровотечения,
• замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др.

Патоморфологические изменения при гипоксически-ишемической энцефалопатии зависят от времени возникновения, тяжести и природы процесса. Гипоксически-ишемические поражения головного мозга могут быть представлены:

• перивентрикулярной и субкортикальной лейкомаляциями;
• фокальными и диффузными ишемическими поражениями вещества мозга;
• селективными некрозами базальных ядер и таламуса;
• парасагиттальным ишемическим некрозом;
• селективными некрозами нервных клеток.

Так как клинические признаки и симптомы перинатального ГИП могут быть неспецифическими  и обычно развиваются в течение суток, а встречается данная патология довольно часто, существует высокая потребность в информативных диагностических методах. Многообразие патоморфологических проявлений ГИП требует развития максимально точных методов исследования.

Методы лучевой диагностики в неонатологии

На сегодняшний день разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные методы ранней диагностики поражений головного мозга у новорожденных. В первую очередь, это методы нейровизуализации (нейросонография – НСГ, компьютерная томография – КТ и магнитно-резонансная томография – МРТ), позволяющие в самые ранние сроки выявлять структурные изменения в головного мозге, которые могут быть причиной различных форм неврологической патологии. Лучевые методы позволяют выявить морфоструктурные изменения, оценить состояние сосудов, провести функциональные исследования и ответить на следующие вопросы:

• имеется или отсутствует патология;
• характер патологического процесса;
• этиология;
• наличие осложнений;
• эффективность проводимого лечения.

Первым методом лучевого исследования головы новорожденного была рентгенография, которая визуализировала только костные структуры черепа. В середине прошлого века эта технология была призвана обеспечить не только выявление заболеваний и повреждений костей черепа, но также оценку уровня внутричерепного давления и состояния ликворной системы головного мозга по комплексу косвенных признаков (ширине и форме швов, толщине и внутреннему рельефу костей). Решение подобных задач требовало высочайшей квалификации врача-рентгенолога, в связи с чем метод быстро потерял свою актуальность.

В современной неонатологии роль рентгенографии черепа значительно сузилась. Ее выполняют новорожденным при следующих клинических показаниях:

• подозрение на родовую травму;
• деформации черепа;
• значительные изменения экстракраниальных мягких тканей.

Наиболее полную информацию о структурах головного мозга дают современные диагностические технологии — МРТ и КТ. Однако, у данных методов есть недостатки, которые отодвигают их на место уточняющих исследований. Проведение КТ нежелательно у новорожденных, так как она сопровождается ионизирующим излучением, вредным для младенца.  А МРТ является длительным по времени исследованием, что повышает требования к неподвижности ребенка. В связи с этим данные исследования требуют строгих показаний:

• серьезный неврологический дефицит;
• эпилептические припадки;
• изменения головного мозга, выявленные пренатально;
• структурные изменения вещества мозга, выявленные при нейросонографии новорожденного;
• несоответствие тяжести клинического состояния данным НСГ.

Наиболее активно используемым в неонатологии методом нейровизуализации сегодня  является УЗИ – нейросонография. Данный метод базируется на анатомофизиологических особенностях ребенка первого года жизни: наличие открытого большого родничка, который является акустическим окном для визуализации структур головного мозга. В ряде случаев для проведения исследования используются передне-боковой родничок, задний родничок, тонкая пластина височной кости, большое затылочное отверстие, трепанационные отверстия, открытые швы и другие дефекты костей свода черепа. Метод является безопасным, быстрым, достаточно точным для первичного выявления патологии и не требует подготовки и специального положения новорожденного. НСГ выполняется при следующих состояниях:

• недоношенность (менее 30 нед гестации);
• родовая травма;
• асфиксия;
• неврологические нарушения;
• заболевания легких;
• анемия;
• сепсис.

Лучевая диагностика ГИП у новорожденных

Морфологические изменения головного мозга, выявляемые при инструментальных исследованиях, отличаются в зависимости от тяжести гипоксии и срока гестации. В целом, гипоксически-ишемические поражения гораздо чаще встречаются у недоношенных новорожденных, чем у доношенных. Это объясняется тем, что недоношенные новорожденные более подвержены состояниям, вызывающим гипоперфузию, таким как респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, открытый артериальный проток, сепсис. Кроме того, у недоношенных детей слабо сформирована система ауторегуляции мозга.

При гипоксии у доношенных новорожденных, изменения происходят в основном в сером веществе таламуса и базальных ганглиев, кортикальных структурах. У недоношенных чаще выявляется патология в белом веществе перивентрикулярной области.

Легкая и умеренная гипоксия

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) представляет собой ишемический некроз белого вещества головного мозга в перивентрикулярной области боковых желудочков. Такая форма ГИП наиболее характерна для недоношенных новорожденных и встречается в 7-26% случаев.

Острая и хроническая гипоксия в наибольшей степени поражает области паренхимы мозга с менее интенсивным кровообращением. В мозге новорожденного ребенка такими областями являются глубокие слои перивентрикулярного белого вещества. Здесь находится зона сопредельного кровоснабжения между передней, средней и задней мозговыми артериями, сосудистые анастомозы которой у недоношенных новорожденных развиты слабо. Поэтому эта область более чувствительная к изменениям церебрального кровообращения и перфузионного давления.

В участке некроза часто возникают вторичные кровоизлияния с развитием геморрагических инфарктов, пери-интравентрикулярных геморрагий. На протяжении 1-3 нед некротические участки замещаются кистами. Диаметр, количество и локализация кист являются важным прогностическим критерием.

Ранние ультразвуковые проявления ПВЛ отмечаются чаще на протяжении первых 2нед жизни новорожденных и представлены зоной повышенной эхогенности в области наружных перивентрикулярных областей боковых желудочков. Как правило, поражаются латеральные отделы передних и нижних рогов, области желудочковых треугольников, т.е. области с наименьшим кровоснабжением. В тяжелых вариантах в процесс может вовлекаться вся перивентрикулярная зона боковых желудочков. Повышение эхогенности достигает степени эхогенности сосудистых сплетений боковых желудочков и костных структур. Часто зоны повышенной эхогенности имеют вид треугольников, основания которых повернуты к корковым структурам, а вершины к желудочкам. Изменения ярко выявляются в коронарных плоскостях сканирования через структуры черепной ямке, а также в парасагиттальных сечениях через боковые желудочки. Процесс обычно двухсторонний и симметричный. В случае, если поражена вся перивентрикулярная паренхима боковые желудочки могут не прослеживаться из-за выраженного отека.

В процессе диагностики следует учитывать, что большинство недоношенных новорожденных имеют зоны повышенной эхогенности в перивентрикулярных областях передних и затылочных рогов и тел боковых желудочков (рис.1). Они менее эхогенны, однородны, уменьшаются в динамике и обычно полностью исчезают к 2 мес жизни.

Рис. 1. Сонограммы.

1. Норма. Корональная плоскость.
2. Гиперэхогенность в перивентрикулярной области. (ПВЛ). Корональная плоскость.
3. ПВЛ с образованием кист. Аксиальная плоскость.

В течение 1-3 нед после рождения некротизированные ткани замещаются кистами, характерной чертой которых является «лучистость», веерообразное отхождение от боковых желудочков к периферии мозга. Число кист постепенно нарастает, и в тяжелых случаях они могут занимать всю перивентрикулярную область боковых желудочков и сливаться между собой, образуя конгломераты (рис. 2). При этом, может отмечаться расширение боковых желудочков из-за атрофии вещества мозга (рис. 3). В менее тяжелых вариантах ПВЛ кисты одиночные, локализованы в области краевых латеральных отделов передних рогов, в перивентрикулярных отделах задних рогов боковых желудочков. Одиночные кисты могут спадаться с образованием небольших участков глиоза.

Рис. 2. Эхографическая картина при перивентрикулярной лейкомаляции у пациента 4 мес. Фронтальное сечение через область задних рогов боковых желудочков. Множественные образования с четкими контурами, эхонегативным содержимым, различной формы и размеров - кисты. Задние рога боковых желудочков значительно расширены.

 

 

 

Рис. 3. ПВЛ у недоношенного новорожденного.

(a) НСГ в коронарной  плоскости. 1ая неделя жизни. Гиперэхогенное перивентрикулярное белое вещество мозга.

(b) НСГ спустя 2 месяца. Кисты  в областях лейкомаляции и расширение боковых желудочков.

 

 

 

 

 

Помимо НСГ для уточнения характеристик патологического процесса проводят МРТ головного мозга (рис. 4, 5). На Т1-взвешенных изображениях пораженные области имеют пониженную интенсивность сигнала, на Т2-взвешенных – повышенную.

Рис. 4. ПВЛ у недоношенного новорожденного. Аксиальные Т1-взвешенное (a) и Т2-взвешенное (b) МР-изображения, полученные на 4-й день жизни.

Гипоинтенсивное в T1 и гиперинтенсивное в T2 перивентрикулярное белое вещество. Точечные очаги сигнала высокой интенсивности на Т1-взвешенном изображении (стрелки). Эти очаги следует отличать от очагов кровоизлияния.