Клиническая фармакология ЛС, используемых для лечения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки

 
4. Пользуясь Федеральным руководством  по использованию лекарственных  средств (формулярная система) и  справочником РЛС (электронными  версиями), определите, какие неблагоприятные  побочные реакции проявляются  у препаратов, применяемых для  фармакотерапии язвенной болезни  желудка:

 
4. Пользуясь Федеральным руководством  по использованию лекарственных  средств (формулярная система) и  справочником РЛС (электронными  версиями), определите, какие неблагоприятные  побочные реакции проявляются  у препаратов, применяемых для  фармакотерапии язвенной болезни  желудка:

НПР	Амоксициллин	Лансопразол	Гевискон	Фамотидин	Мизопростол
Со стороны ЦНС   и периферической   нервной системы	Возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции.	Головная боль; редко — чувство недомогания, головокружение, сонливость, депрессия, тревога.		Головная боль, головокружение, бессонница, беспокойство, шум в ушах; повышенная утомляемость, сонливость, депрессия, нервозность, психоз; нечеткость зрительного восприятия, парез аккомодации; спутанность сознания, галлюцинации, гипертермия.
Со стороны   сердечно-сосудистой   системы	тахикардия			Брадикардия, аритмия, васкулит, снижение АД, AV-блокада.
Со стороны   дыхательной   системы:	Затрудненное дыхание
Со стороны   системы пищеварения	Тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит, дисбактериоз, псевдомембранозный или геморрагический колит.	Диарея; менее часто — повышение или понижение аппетита, тошнота, боли в животе; редко — запор; в отдельных случаях — неспецифический язвенный колит, кандидоз ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, гамма-глутамилтрансфераза, лактатдегидрогеназа) и билирубина.		Сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, запор, диарея, нарушение аппетита; повышение активности печеночных ферментов, гепатит, острый панкреатит.	Боль в животе, диспепсия, метеоризм (2,9%), тошнота и/или рвота, диарея (11–40%) или запор (1,1%).
Со стороны   системы кроветворения	Транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз.	Редко — тромбоцитопения (с геморрагическими проявлениями); в отдельных случаях — анемия.		Лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, Гипоплазия, аплазия костного мозга.
Со стороны   мочевыделительной   системы	Интерстициальный нефрит				Нарушение менструального цикла, дисменорея, гиперменорея, постменопаузные вагинальные кровянистые выделения, меноррагия, метроррагия, боль внизу живота, связанная с сокращениями миометрия.
Со стороны   костно-мышечной   системы	Боль в суставах			Мышечные боли, боли в суставах.
Аллергические   реакции	Гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, Анафилактический шок, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью.	Кожная сыпь, в отдельных случаях — фотосенсибилизация, многоформная эритема, алопеция.	Редко: аллергические реакции, крапивница, бронхоспазм, анафилактические реакции.	Кожная сыпь, зуд, бронхоспазм,  ангионевротический отек, анафилактический шок.	Кожная сыпь, зуд, анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Прочие	Кандидоз влагалища, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма).	Гриппоподобный синдром, миалгия.		При длительном приеме больших доз - гиперпролактинемия, гинекомастия, аменорея,  снижение либидо, импотенция.	Изменение массы тела, головокружение, головная боль (2,4%), астения, повышенная утомляемость, гипертермия, озноб; крайне редко у женщин в пред- и постклимактерическом периоде — судороги.

 

5. Пользуясь Федеральным  руководством по использованию  лекарственных средств (формулярная  система) и справочником РЛС (электронными  версиями), определите эффекты взаимодействия  препаратов, применяемых для фармакотерапии  язвенной болезни желудка:

 

 

 

Препараты	Препарат   взаимодействия	Эффект  взаимодействия	О чем   следует  предупредить  пациента	Что делать?
Метронидазол	Этанол	В период лечения противопоказан прием этанола (возможно развитие дисульфирамоподобной реакции: спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль, внезапный прилив крови к лицу).	Одновременное применение с алкоголем может привести к развитию различных неврологических симптомов.	Необходимо исключить употребление алкогольных напитков, во избежание нежелательных побочных эффектов.
Кларитромицин	Эрготамина или дигидроэрготамина	На фоне кларитромицина (ингибирует CYP450 и замедляет разрушение) увеличиваются концентрации в тканях и может развиться острый эрготизм, характеризующийся сильным периферическим спазмом и дизестезией.	При одновременном приёме могут возникнуть вазоспазм и ишемия конечностей и других тканей, включая ЦНС.	Совместное использование не рекомендуется.
	Варфарин	Эффекты варфарина могут усиливаться.	Увеличивается концентрация в крови и усиливается эффект.	Необходимо контролировать протромбиновое время.
Сукральфат	фторхинолоны	Понижает всасываемость фторхинолонов.	Уменьшение лечебного  антимикробногоэффекта фторхинолонов.	Совместное применение требует интервала между приемом не менее 4 ч.
	антациды	Антациды снижают активность сукральфата.	Уменьшается лечебное действие антацидов.	Антациды следует принимать за 30 мин до или через 30 мин после приема сукральфата.

 

6. Заполните таблицу  и обоснуйте целесообразность  использования комбинации.

ЛС1	ЛС2	ЛС3	ЛС4	Обоснуйте   целесообразность  их использования
пантопразол   40 мг 2 р/сут	кларитромицин   по 0,5 г 2 р/сут	амоксициллином   по 1 г 2 р/сут		Терапия первой линии. Базисный антисекреторный преперат – ИИП (в данном случае Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в сутки; антибиотики кларитромицин по 500 мг 2 р/сут, по 1000 мг 2р/сут. Используют три препарата из – за чего терапия получила название трехкомпонентной. Выбор схемы определяется индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. Применяется курсом не  менее 7 дней.
омепразол   20 мг 2 р/сут	кларитромицин   по 0,5 г 2 р/сут	метронидазолом   по 0,5 г 2 р/сут		Трёхкомпонентная терапия. С данным составом её применяют если по каким - то причинам не эффективна терапия первого состава. Антисекреторный препарат – ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; кларитромицин – по 500 мг 2р/сут, метронидазол по 500 мг 2р/сут. Рекомендуется если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori к кларитромицину в данном регионе не превышает 10–15%, а к метронидазолу – 40%. Курс – 7 дней.
рабепразол   20 мг 2 р/сут	висмута трикалия   дицитрат   по 120 мг 4 р/сут	метронидазолом   по 0,5 г 3 р/сут	тетрациклином   по 0,5 г 4 р/сут.	При отсутствии эффекта после назначения препаратов первой линии используется терапия второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 р/сут,  висмута субцитрат 120 мг 4 р/сут, метронидазол 500 мг 3 р/сут, тетрациклин 500 мг 4 р/сут – четырехкомпонентная терапия (квадротерапия). Курс лечения 10 дней. Метронидазол во второй линии рекомендуется использовать в повышенной дозе – 1,5 г в сутки, что, по мнению некоторых специалистов, снижает устойчивость бактерий к данному средству. Однако параллельно усиливаются его побочные эффекты, что тяжело переносится больными.

 

7. Пациентке 60 лет  с язвенной болезнью желудка, остеопорозом и лейкопенией в  анамнезе, назначили: 
                    альмагель + омепразол + метронидазол + кларитромицин. 
   1. Определите правомерность такого назначения препаратов.

Данные препараты назначены неправомерно. 
   2. Дайте обоснованную консультацию по применению назначенных препаратов.

   Алмагель, содержит гидроксид алюминия, который  связывает пищевые фосфаты и  нарушает фосфорно-кальциевый обмен,  что является причиной остеопороза, следовательно, назначать Алмагель  пациентке, которая страдает остеопорозом, стоит с осторожностью, кратким  курсом, не более  14 дней. Принимать  следует между основными приемами  пищи и на ночь во внутрь  по 1-3 дозированных ложечки 3-4 раза в сутки; или как вариант заменить на Гевискон – в состав входит альгинат натрия, не влияет на повышение уровня алюминия в плазме и в моче.

   Омепразол  вызывает такой побочный эффект, как лейкопения, следовательно, пациенту, у которого лейкопения в анамнезе, при приеме омепразола следует  регулярно сдавать анализ крови  с целью контроля уровня лейкоцитов  или стоит отказаться от приема  данного препарата и заменить  его на эзомепразол (по 20мг 2 раза  в день в течении 7 дней), или  пантопразол (40мг в сутки).

    Метронидазол  противопоказан при лейкопении, в т.ч. в анамнезе, следовательно, данной пациентке его назначать  нельзя и следует заменить  на де-нол (120мг по 4 раза в сутки  за 30 до еды и перед сном  или по 240мг 2 раза в течении 10 дней).

    У  кларитромицина нет противопоказаний  в данном случае, его назначают  внутрь по 250-500мг 2 раза в сутки, длительность лечения 6-14 дней.

 

 

8. Пациенту 30 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной  кишки и бронхиальная астма, назначили: 
                    кларитромицин + фамотидин+сальбутамол. 
   1. Определите правомерность такого назначения препаратов.

В данном случае все препараты назначены правомерно. 
   2. Дайте обоснованную консультацию по применению назначенных препаратов.

    Кларитромицин  показан при язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки и не  имеет противопоказаний при бронхиальной  астме, его назначают внутрь по 250-500мг 2 раза в сутки, длительность  лечения 6-14 дней.

   Побочным  эффектом фамотидина является  бронхоспазм, с целью предупреждения  данного эффекта пациенту назначили  сальбутамол. Фамотидин назначают  внутрь  по 40мг на ночь или  по 20мг 2 раза в сутки (утром и  вечером), при необходимости суточная  доза может быть увеличена  до 80-160мг, длительность курса 4-8 недель. Сальбутамол для профилактики  бронхоспазма назначают за 15-20 минут  до приема фамотидина.

 

9. Определите критерии  оценки использования кларитромицина.

Фармакологическое действие - антибактериальное действие широкого спектра.

Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком-макролидом, производным эритромицина . Наличие метоксигруппы в 6 позиции лактонного кольца придает ему повышенную кислотоустойчивость и улучшенные, по сравнению с эритромицином, антибактериальные и фармакокинетические свойства. Устойчивость кларитромицина к гидролизующему действию соляной кислоты в 100 раз выше, чем у эритромицина, но максимальный антибактериальный эффект препарат проявляет в щелочной среде. Подавляет синтез белков в микробной клетке. Действует в основном бактериостатически, но в отношении некоторых бактерий - бактерицидно.

 

   Показания к применению:  бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: инфекции верхних

   дыхательных  путей ( ларингит, фарингит, тонзиллит, синусит), нижних отделов дыхательных путей ( бронхит, пневмония, атипичная пневмония), кожи и мягких тканей ( фолликулит, фурункулез, импетиго, раневая инфекция), средний отит; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, микобактериоз, хламидиоз.

Побочные эффекты со стороны нервной системы головная боль, головокружение, тревожность, страх, бессонница, "кошмарные" сновидения; редко - дезориентация, галлюцинации, психоз, деперсонализация, спутанность сознания. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия, диарея, стоматит, глоссит, повышение активности "печеночных" трансаминаз, холестатическая желтуха, редко - псевдомембранозный энтероколит. Со стороны органов чувств: шум в ушах, изменение вкуса (дисгевзия); в единичных случаях - потеря слуха, проходящая после отмены препарата. Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза: редко - тромбоцитопения (необычные кровотечения, кровоизлияния). Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), анафилактоидные реакции. Прочие: развитие устойчивости микроорганизмов.

  Противопоказания Гиперчувствительность (в том числе к эритромицину и другим макролидам), порфирия, одновременный прием цизаприда , пимозида, терфенадина , астемизола .

  C осторожностью: При почечной и печеночной недостаточности . Новорожденные и дети до 6 месяцев (безопасность применения не установлена).

Применение при беременности и кормлении грудью Применение кларитромицина при беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода при отсутствии альтернативной подходящей терапии (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения у беременных женщин не проводили). Если беременность наступила в период лечения кларитромицином, пациентка должна быть предупреждена о возможном риске для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, т.к. кларитромицин и его активный метаболит проникают в грудное молоко, безопасность применения при кормлении грудью не установлена.

 

    Взаимодействие Не допускается одновременное применение с цизапридом, пимозидом, терфенадином . При одновременном приеме с цизапридом, пимозидом, астемизолом, терфенадином возможно удлинение интервала QT, развитие сердечных аритмий (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция, трепетание/мерцание желудочков ).

При одновременном приеме увеличивает концентрацию в крови лекарственных средств, метаболизирующихся в печени с помощью ферментов цитохрома P450, —варфарина и других непрямых антикоагулянтов (имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о том, что в случае комбинации с пероральными антикоагулянтами кларитромицин может потенцировать их эффект, в случае совместного применения необходимо тщательно контролировать протромбиновое время - ПВ), карбамазепина, теофиллина, астемизола, цизаприда, терфенадина (в 2—3 раза), триазолама, мидазолама, циклоспорина, дизопирамида, фенитоина,   рифабутина, ловастатина, дигоксина , алкалоидов спорыньи (эрготамина , дигидроэрготамина ). Одновременное использование кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина вызывало у некоторых пациентов острую эрготаминовую интоксикацию, проявляющуюся периферическим вазоспазмом и дизестезией.

При одновременном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин) возможен острый некроз скелетных мышц. Кларитромицин снижает клиренс триазолама (повышает его фармакологические эффекты с развитием сонливости и спутанности сознания).

Уменьшает абсорбцию зидовудина (между применением лекарственных средств необходим интервал не менее 4 ч.).

Возможно развитие перекрестной резистентности между кларитромицином, линкомицином и клиндамицином .

Кларитромицин можно применять в обычных дозах (но не выше 1 г/сут) у пациентов с нормальной функцией почек, получающих ритонавир . Однако у больных с почечной недостаточностью дозу кларитромицина уменьшают при Cl креатинина 30–60 мл/мин на 50%, менее 30 мл/мин — на 75%.

При одновременном применении с колхицином описаны случаи тяжелых, угрожающих жизни токсических реакций, обусловленных действием колхицина; с ланзопразолом - возможны глоссит, стоматит и/или появление темной окраски языка; с метилпреднизолоном - уменьшается клиренс метилпреднизолона;

При одновременном применении с омепразолом значительно повышается концентрация омепразола и незначительно повышается концентрация кларитромицина в плазме крови. Коррекция дозы кларитромицина в случае сопутствующего приема флуконазола не требуется.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы.

1. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб./Под ред. Кукеса В.Г., Стародубцева А.К.- М.: ГОЭТАР-МЕД, 2009-640с.