Электрокардиографи́я

Аритмии сердца различного происхождения дифференцируются в клинической практике в основном с помощью Э., позволяющей уточнить характер аритмии и установить в большинстве случаев ее связь с нарушением функции автоматизма или проводимости (см. Аритмии сердца, Блокада сердца, Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия). Оценка ЭКГ при аритмиях проводится прежде всего на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10—20 с, а иногда и более длительно. Важное значение при этом имеет анализ конфигурации и направления зубца Р и зубцов комплекса QRS, в т.ч. векторный пространственный их анализ. С этой точки зрения целесообразна продолжительная снихронная регистрация ЭКГ в отведениях I, II, III и V, (или I, III, и V₁), а также в отведении Лиана. В некоторых случаях для точного диагноза рекомендуется регистрация электрограмм пучка Гиса, а также внутрипредсердных и внутрижелудочковых электрограмм.

Синдром удлиненною интервала Q—Т выделен на основании обнаружения в некоторых случаях связи между удлинением электрической систолы желудочков сердца и возникновением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий. Клинически этот синдром проявляется повторяющимися приступами потери сознания (в связи с пароксизмом желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков), а на ЭКГ после приступа (нередко также и в межприступный период) отмечается удлинение интервала Q—T более чем на 10% в сравнении с максимальной должной величиной.

Выделяют «рожденные и приобретенную  формы синдрома удлиненного интервала Q—Т. Известны две врожденные формы: синдром Ервелла — Ланге-Нильсена, при котором удлинение интервала Q—Т и его основные клинические  проявления сочетаются с врожденной глухонемотой, и синдром Романо —  Уорда — без сочетания с  глухонемотой. Приобретенная форма  в большинстве случаев связна с выраженными изменениями проводящей системы сердца и миокарда желудочков разной этиологии, в т.ч. при ишемической  болезни сердца, интоксикациях, включая  медикаментозные (хинидином, кардароном). гипокальциемии и др., особенно если развивается полная атриовентрикулярная  блокада дистального уровня.

Во время потери сознания на ЭКГ  регистрируются трепетания желудочков или желудочковая тахикардия (характерна двунаправленно-веретенообразная форма  регистрируемых экстрасистолических  комплексов QRS типа «пируэт»), которые  нередко переходят в фибрилляцию  желудочков с летальным исходом. При спонтанном прекращении приступа или после успешной дефибрилляции  восстанавливается синусовый ритм (рис. 11) с резко удлиненным интервалом Q—Т; обычно изменен также зубец Т, иногда увеличен зубец U, нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы. По мере улучшения состояния больного экстрасистолы исчезают, интервал Q—Т укорачивается, иногда до верхних пределов нормы. Повышенная Физическая нагрузка может привести к удлинению интервала Q—Т и возникновению приступа. При многолетнем наблюдении за больными благоприятным течением врожденного синдрома наблюдается постепенное укорочение Q—Т до нормы.

Инфаркт миокарда в разных стадиях его развития отражается на ЭКГ специфическими признаками, поэтому наряду с клиническими симптомами Э. играет ведущую роль в диагностике этого заболевания (см. Инфаркт миокарда). С помощью Э. определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям стенки желудочка), зону резкой дистрофии (повреждения) и зону ишемии миокарда по периферии очага. Некроз обусловливает отклонение вектора Q (первой половины комплекса QRS), ишемия — вектора Т в сторону, противоположную зоне инфаркта, а повреждение — вектора S—Т в сторону локализации инфаркта. Соответственно на ЭКГ в отведениях с положительным полюсом над очагом увеличивается и уширяется зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент RST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным (коронарным). В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются реципрокные (взаимообратные) изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R (например, в отведениях V₁, V₂ при заднебазальном инфаркте), уменьшается зубец S, сегмент RST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным.

В соответствии со стадиями развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику (рис. 12). Острейшая стадия в течение первых часов или суток болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка сопровождается резким смещением сегмента RST вверх — образуется монофазная кривая (все элементы ЭКГ с одной стороны от изолинии). Затем (через 4—24 ч) увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток формируется отрицательный зубец Т. Увеличение зубца Q, инверсия зубца Т совпадают по времени с некоторым уменьшением элевации RST. Показано, что на 3—5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким, а нередко даже положительным или не претерпевает изменений в течение 5—7 дней. На 8—12-й день заболевания зубец Т повторно инвертируется (ложноишемические изменения ЭКГ) или начинает быстро углубляться (в случаях, когда он оставался отрицательным). Одновременно приближается к изолинии сегмент RST. На 14—18-й день положение сегмента RST нормализуется (стойкая элевация его в рубцовой стадии инфаркта — признак аневризмы левого желудочка), а зубец Т достигает максимальной глубины (окончание острой и начало подострой стадии инфаркта миокарда). В подострой стадии заболевания глубина зубца Т вновь уменьшается; в части случаев он становится положительным или изоэлектричным.

Распространенность инфаркта миокарда определяется по числу отведении, в  которых регистрируются характерные  изменения ЭКГ. Более точную информацию о распространенности инфарктов  передней локализации позволяет  получить регистрация множественных  прекардиальных отведении. Признаком  трансмурального инфаркта миокарда, а также аневризмы левого желудочка  служит зубец QS (исчезновение зубца R) в  тех отведениях, где в норме  регистрируется высокий зубец R. При  интрамуральном (мелкоочаговом и  крупноочаговом) инфаркте миокарда комплекс QRS обычно не изменяется (иногда снижается  амплитуда зубца R), главным электрокардиографическим признаком является отрицательный  зубец Т, регистрируемый в течение 3 нед. и более. Для субэндокардиального  инфаркта миокарда характерна значительная депрессия сегмента RST с последующим  формированием отрицательного зубца  Т. При инфаркте миокарда часто наблюдаются  также различные виды аритмий  и нарушения проводимости.

Дистрофия миокарда вследствие ишемии или другой природы в зависимости от ее распространенности (более или менее выраженной очаговости) отражается в отдельных или многих отведениях ЭКГ изменениями главным образом зубца Т (вплоть до его глубокой инверсии), иногда также смещением от изолинии сегмента RST; при распространенной миокардиодистрофии возможно уменьшение амплитуды зубцов Р и комплекса QRS.

Во время приступа стенокардии (Стенокардия), а в части случаев после окончания болей или в межприступном периоде на ЭКГ чаще всего регистрируются депрессия сегмента RST и реже увеличение или снижение, а в дальнейшем инверсия зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала (см. Стенокардия).Элевация сегмента RST отражает кратковременную трансмуральную ишемию. Острая коронарогенная очаговая дистрофия миокарда может сопровождаться изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т в течение нескольких дней (до 2 нед.), однако не столь длительно, как это бывает при интрамуральном инфаркте миокарда. При стенокардии на ЭКГ нередко выявляются также различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости. Более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде изменения на ЭКГ могут полностью отсутствовать.

Определенные трудности возникают  при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями  ЭКГ при его дистрофии другой природы и изменениями сегмента RST и зубца Т при гипертрофии  левого желудочка. В таких случаях  для выявления коронарной недостаточности  используют функциональные электрокардиографические пробы, из которых наибольшее распространение  получили электрокардиографические пробы  с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба и  др.). Эти пробы, как и фармакологические  с применением дипиридамола (курантила), изадрина или эргометрина, а также  гипоксемическая проба моделируют стенокардию у больных с ишемической  болезнью сердца. На ЭКГ положительный  результат пробы характеризуется  появлением описанных выше признаков  ишемии миокарда и аритмий, а клинически возникновением приступа стенокардии  или ее эквивалентов. Реже используют ортостатическую пробу — запись ЭКГ в горизонтальном положении  сольного, затем в вертикальном (сразу  после вставания и далее через 30 с, 3, 5, а иногда и 10 мин неподвижного стояния). Проба считается положительной при депрессии на ЭКГ в ортостазе сегмента RST и инверсии зубца Т. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Применяют ее преимущественно в случаях измененной исходной ЭКГ. Все функциональные электрокардиографические пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в назначенный день после регистрации исходной ЭКГ. Снятие следующих ЭКГ зависит от времени возникновения изменений в миокарде под влиянием пробы.

Вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия часто проявляется инверсией  зубца Т и реже депрессией сегмента RST. Эти изменения ЭКГ обычно не связаны с появлением и исчезновением  болей к области сердца, они  нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики  вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца используют фармакологические электрокардиографические пробы с препаратами калия  и блокаторами β-адренорецепторов (обзидан и др.). Исчезновение отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента RST после применения этих препаратов часто отмечается при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и менее характерно для ишемии миокарда.

Применение некоторых лекарственных  препаратов (сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида, мочегонных средств, амиодарона и др.) может привести к изменениям ЭКГ. Одни из них соответствуют  терапевтическому эффекту, другие указывают  на интоксикацию. Например, при лечении  гликозидами наперстянки в терапевтических  дозах отмечаются исчезновение тахикардии, укорочение интервала Q—Т, возможны депрессия  сегмента RST и снижение зубца Т; о  гликозидной интоксикации свидетельствует  появление желудочковых экстрасистол, особенно политопных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады (рис. 13) в сочетании с предсердной тахикардией и других изменений проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце (Лёгочное сердце)) и межжелудочковой перегородки. Поражение последней часто ведет к развитию электрокардиографического синдрома Мак-Гинна — Уайта, который рассматривается как проявление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса (рис. 14). Значительно реже возникает неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RST одновременно в отведениях III (иногда и в aVF) и V_1,2 (реже V₃, V₄), а также инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V₁—V₃. Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых суток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1—2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3—4 нед.

Миокардит сопровождается различными нарушениями электрофизиологических процессов в сердце. На ЭКГ регистрируются изменения зубца Т — от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и β-адреноблокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются сложные нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.) и проводимости. Сходные изменения ЭКГ наблюдаются и при кардиомиопатиях (Кардиомиопатии) в сочетании (при гипертрофических формах) с признаками гипертрофии перегородки и левого желудочка.

Перикардит характеризуется в острой стадии значительной элевацией сегмента RST (повреждение субэпикардиальных слоев миокарда). Часто эта элевация сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях носит конкордантный (однонаправленный) характер. Однако может отмечаться и дискордантное смещение. Комплекс QRS при фибринозном перикардите не изменен (рис. 15). В дальнейшем (через 1—3 нед.) наблюдается инверсия зубца Т, смещение сегмента RST постепенно уменьшается. При накоплении экссудата резко уменьшается амплитуда комплекса QRS и других зубцов во всех отведениях. Иногда регистрируется альтернация комплекса QRS, под которой понимают регулярное чередование желудочковых комплексов, имеющих несколько различные амплитуду и форму. Небольшая деформация комплексов обусловлена главным образом перемежающейся неполной внутрижелудочковой блокадой. При слипчивом перикардите сегмент RST и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий.

Синдром ранней (преждевременной) реполяризаци и желудочков выявляется только электрокардиографически: отмечаются смещение вверх от изолинии сегмента RST и наличие характерной зазубрины («волны перехода») на нисходящей части зубца R или на восходящей части зубца S. Связь этих изменений ЭКГ (обычно исчезающих на фоне тахикардии при физической нагрузке) с какой-либо известной формой патологии сердца пока не установлена, поэтому данный синдром относят к вариантам нормальной ЭКГ. Описаны два варианта синдрома — Т-положительный и Т-отрицательный (рис. 16). Первый, более частый, характеризуется элевацией сегмента RST, который имеет форму дуги с вогнутостью вниз и переходит в обычно высокий положительный зубец Т. При Т-отрицательном варианте смещенный вверх сегмент RST не имеет четкой дугообразности и переходит в отрицательный, иногда глубокий зубец Т. Описанные изменения ЭКГ приходится дифференцировать с подъемом сегмента RST при таких заболеваниях, как острый инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, острый перикардит с учетом клинических проявлений и динамики ЭКГ. Окончательно подтверждают диагноз синдрома ранней реполяризации желудочков изменения ЭКГ в пробе с физической нагрузкой, при которой на высоте учащения сердечных сокращений сегмент RST приближается к изолинии и зубец Т нормализуется.

Электрокардиографы — приборы, предназначенные для регистрации ЭКГ. Их подразделяют на аналоговые и цифровые (микропроцессорные). Конструкция тех и других обязательно включает узлы аналогового прибора — систему электродов и коммутатор (селектор) отведений, обеспечивающие восприятие биопотенциалов с разных точек поверхности тела человека; блоки усиления биопотенциалов; цепи защиты усилителей от электрического разряда дефибриллятора (синхронизируемого по элементам воспроизводимой ЭКГ); калибратор и регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом, обеспечивающим точно установленные скорости движения диаграммной ленты (обычно 50 и 25 мм/с), на которой записывается ЭКГ. В конструкцию цифрового электрокардиографа в отличие от аналогового дополнительно включены микропроцессор с оперативным и постоянным запоминающими устройствами, аналогоцифровой и цифроаналоговый преобразователи усиленных биопотенциалов, символьно-цифровой индикатор, пульт управления.