Холера

Холера

• Холера – антропонозная бактериальная особо опасная острая инфекционная болезнь, вызываемая Vibrio cholerae, для которой характерно нарушение водно-электролитного обмена как следствие потери жидкости и солей с испражнениями и рвотой. Относится к группе особо опасных, карантинных,  конвенционных болезней.

История

 

• С 1817 года по 1925 наблюдалось шесть пандемий холеры.
• Начало седьмой пандемии холеры относится к 1961 г.
• За 32 года с 1961 по 1992г., по данным ВОЗ, в мире зарегистрировано 2 826 276 случаев заболевания холерой.

• Возбудитель – вибрионы рода Vibrio вида Cholerae серогруппы O1 биоваров cholerae (классический и Эль-тор)
• В последние 30 лет

 до 80% всех случаев

 холеры были  вызваны

 вибрионом Эль-тор.

• Вибрион имеет форму

 запятой, размерами

(1,5 – 3,0) х (0,2 – 0,6)

 мкм

 

• Подвижен, имеет жгутик,

спор не образует, Гр-

 

  
 
Этиология 
 

• Хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию
• Вибрионы хорошо переносят низкие температуры и замораживание.
• Кипячение убивает вибрионы в течение 1 мин.
• Под влиянием света, воздуха и при высушивании гибнут через несколько дней.

• Вибрион чувствителен к  хлорсодержащим дезинфектантам.
• В поверхностных водоемах, иле возможно длительное сохранение и размножение вибрионов.

Эпидемиология

 

• Источник инфекции – человек, болеющий типичной или стертой формой холеры., вибрионоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический).
• Механизм передачи – фекально-оральный ( водный, пищевой, контактно-бытовой)
• Наиболее подвержены заболеванию лица с  пониженной кислотностью желудочного сока.

Патогенез

 

• Возбудители холеры проникают в организм через рот с инфицированной пищей или водой.
• Сохранению вибрионов в желудке способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых имеются низкая кислотность желудочного сока, повреждение слизистой.
• После попадания в организм человека вибрионы попадают в тонкую кишку, где размножаются и выделяют холерный токсин.

 

 

• В основе клинических проявлений холеры лежит синдром электролитной диареи, что приводит к повышению секреции воды и электролитов в просвет кишки.
• При холере наблюдается изотоническое обезвоживание.
• Потери жидкости за короткий срок могут достигать объемов, не встречающихся при диареях другой этиологии.
• Развивается значительная гемоконцентрация, гиповолемия, гипоксия, тромбогеморрагический синдром и острая почечная недостаточность

• У умерших часто отмечается «лицо Гиппократа»: запавшие глаза, заострившиеся черты, землистый цвет кожи с синюшным оттенком.
• Часто наблюдается «поза борца или боксера» и «руки прачки»
• Кровь имеет дегтеобразную консистенцию
• Почки уменьшены в размерах.
• В печени и миокарде выявляются дистрофические изменения.

 

Клиника

 

• Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2-3 дня).
• По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания.

Признак	Степень обезвоживания, % потери массы
	Легкая	Сед. Тяжести	Тяжелая	Очень тяжелая
	1-3	4-6	7-9	10 и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счета
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Неукротимая
Жажда	Слабая	Умеренная	Резкая	Неутолимая
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	нет	Кратковрем.	Продолжит. И болезненные	Генерализован. клонические
Состояние	Удовл.	Средн. Тяж.	тяжелое	Очень тяж.
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавш.
Плотность плазмы	Норма (до 1025)	1026-1029	1030-1035	1036 и более

• В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
• I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и легкие формы),
• II степень – потери достигают 4-6% (форма средней тяжести).
• III степень – 7-9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры.
• В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II – у 20-25%, III – у 8-10%, IV – у 8-10%.

 

• При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания.
• В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.
• Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями.
• Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается.
• Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды.
• Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

• При средней тяжести (обезвоживание IIстепени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте.
• Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара», как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким -либо напряжением и тошнотой.
• С присоединением рвоты обезвоживание – эксикоз – быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии.
• Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.
• Заболевание в этой форме длится 4-5 дней.

• Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты.
• Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере

развития  болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими

судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный.

• Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой – «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.
• При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены.
• Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин.
• Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое.
• Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели вязкости крови на верхней границе нормы
• Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

• Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты.
• Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуе тся снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела – дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную ст енку).
• Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в с остоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому.
• Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог).
• Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных.
• Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии.
• В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, мало отличимые от поносов другой этиологии.

Дифференциальная  диагностика

 

• При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать
• от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза,
• острой дизентерии Зонне,
• острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых
• пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов.

• Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов.
• Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе.
• Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса.
• При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов – понос.
• При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита).
• Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии – в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.

 

Лабораторная диагностика

 

• Основной метод лабораторной диагностики холеры – бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя.
• Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики.
• Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).
• У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера.
• Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки