Хирургическая инфекция. Гнойно-септические заболевания мягких тканей

В первичном очаге исчезают яркие  признаки воспаления, появляются

некротический налет на ранах, уменьшается  количество отделяемого.

Часто принимает молниеносное течение и заканчивается смертью.

Септикопиемия

Клинические признаки схожи с клиникой септицемии, но более благоприятное течение. Характерно появление вторичных гнойных очагов (абсцедирующая пневмония, абсцессы печени, почек, головного мозга, мягких тканей). Бактериемия выявляется редко. Температура принимает гектический характер.

Лечение сепсиса:

• Санация первичного и вторичного очага.
• Массивная антибактериальная терапия (обязательно два антибиотика, один из которых вводят в/в с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам).
• Все современные методы детоксикации.
• Массивная инфузионная терапия и т. д. согласно основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.

Септический шок – внезапное резкое нарушение кровообращения, вызванное общей гнойной инфекцией.

Клинические признаки:

• Внезапное резкое ухудшение состояния.
• Мраморность и бледность кожных покровов.
• Частый малого наполнения пульс.
• Резкое снижение АД, резкое снижение температуры тела, до субнормальных цифр.
• Снижение ОЦК.
• Снижение диуреза вплоть до анурии.

Лечение:

• Инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин).
• Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон).
• Раствор хлорида кальция 1% в/в капельно.
• Трансфузия замороженной плазмы.
• Эта терапия проводится на фоне основного лечения сепсиса – согласно принципам терапии гнойно-септических заболеваний

 

 

 

 

Раздел №4.

Острая  анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция

Синонимы: газовая гангрена, антонов огонь, острый злокачественный  отек.

Анаэробная  клостридиальная инфекция – патологический процесс, вызванный анаэробными микробами - клостридиями. Характеризуется отсутствием ярких признаков воспаления, прогрессирующим отеком, газообразованием, омертвением ткани, тяжелейшей интоксикацией, вызванной экзотоксинами микрофлоры и продуктами распада тканей.

Возникает главным образом, как  осложнение обширных ран, особенно с  нарушением кровообращения в поврежденных тканях и загрязненных почвой. Патология  военного времени.

Клостридии – спорообразующие  анаэробные микробы, живущие в почве, кишечнике человека и животных.

Клинические признаки.

Инкубационный период 1-7 суток.

Ранние  симптомы:

• Возбуждение, говорливость, беспокойство.
• Жалобы на чувство распирания в ране, ощущение, что повязка стала тугой.
• Наркотики не снимают боль.
• Несоответствие пульса и температуры (симптом «ножниц», Т=38-39*С, пульс 120-140 уд. в мин.).
• Рана с вывернутыми краями без покраснения с резким отеком.

Расцвет болезни:

• Тяжелейшая интоксикация на фоне относительно низкой температуры.
• Лицо «Гиппократа».
• Иктеричность склер.

• Местные симптомы:

• Кожные покровы вокруг раны мраморной окраски, на фоне бледности, участки коричневого цвета.
• Выраженный отек, занимающий сегмент конечности.
• Пальпаторно крепитация тканей, перкуторно - тимпанит.
• Болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.
• Отделяемое скудное серозно-геморрагическое.
• На дне раны мышцы серого цвета – «вареного мяса».
• При рентгенографии виден газ в межмышечном пространстве.

Принцип лечения:

• Местное:
• Широкое рассечение ран, некрэктомия, в пределах здоровых тканей, рассечение всех мышечно-фасциальных футляров в пределах поврежденного  сегмента конечности
• В тяжелых случаях – высокая гильятинная ампутация, без наложения кожных швов
• Послеоперационное введение раны – дренирование салфетками с растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, водорастворимые мази)
• Общее лечение:
• В/в капельное введение поливалентной антигангренозной сыворотки (15000ЕД, разведенных в 3 – 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия, после проведения внутрикожной пробы).
• Консервативная терапия, согласно основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.
• Гипербарическая оксигенация.
• Санитарно-противоэпидемический режим.

Анаэробная инфекция передаётся контактным путем.

• Палата с отдельным входом, стены и пол покрыты кафелем, палата снабжена бактерицидными лампами.
• Мед. персонал при входе в палату надевает спец. халат, фартук, перчатки, которые дезинфицируются 6% р-ром перекиси водорода.
• Палата моется 2 раза в сутки 5% р-р СМС в 6% р-ре перекиси водорода
• Посуда замачивается в 2% р-ре соды и кипятится 30 мин.
• Перевязочный материал после автоклавирования уничтожается. Весь инструментарий после перевязки  замачивается в 5% р-р СМС в 6%р-ре перекиси водорода на 60 мин. и кипятится 60 мин. в том же растворе. Затем промывается под проточной водой и стерилизуется обычным методом.
• После выписки больного весь инвентарь моется (см. пункт 3).
• Постельное белье и мягкий инвентарь дезинфицируется в дез. камере.

Неклостридиальная анаэробная инфекция

    Неклостридиальная анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококки, пептострептококки…) относятся к нормальной флоре человека, локализуется на коже, в полости рта, ЖКТ. Это не спорообразующие микроорганизмы.

    Условия, предрасполагающие к развитию неклостридиальной анаэробной инфекции: травма, операции, сахарный диабет, ишемия тканей, гнойно-септические заболевания легких и полости рта.

Клинические признаки при поражении мягких тканей:

• Анаэробный  целлюлит (процесс в подкожной клетчатке). Кожа над зоной поражения мало изменена, это не отражает степень поражения подкожной клетчатки. Подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет с участками кровоизлияний; отделяемое из раны серо-бурое с резким, зловонным запахом.
• Фасциит (поражение фасции) – вокруг раны отек, вялая, без четких границ, гиперемия, а на дне раны некротизированная клетчатка и фасция, зловонное буроватое отделяемое.
• Миозит (поражение мышц) – к выше описанной клинике добавляются измененные мышц, которые приобретают вид «вареного мяса», отделяемое серозно-геморрагическое.

Местные изменения сопровождаются выраженной интоксикацией.

Принцип лечения.

• Успех зависит от своевременности и радикальности операции (широчайшее вскрытие, некрэктомия в пределах здоровых тканей) и правильности послеоперационного ведения. После операции рана лечится повязками с гипертоническим раствором или, что значительно лучше, мазями на гидофильной основе (левасин, левомеколь, 5% диоксидиновая).
• Специфика антибактериальной терапии заключается в применении: трихопола с диоксидином (фурагином) и дополнительно один из антибиотиков (канамицин, гентамицин, линкомицин).

Неклостридиальная анаэробная инфекция часто  поражает не только мягкие ткани, но и легкие (абсцессы), брюшную полость (перитонит).

Раздел №5

Набор лекарственных  препаратов для перевязки гнойной  раны.

I Кожные антисептики:

• раствор йодоната 1%,-
• спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан) 0,5%,  
• этиловый спирт 70%
• II Раневые антисептики:
• раствор перекиси водорода 3%
• раствор хлоргексидина биглюконата 0,05 – 0,1%
• раствор хлорида натрия 10% (гипертонический раствор)
• гидрофильные мази (водорастворимые): левасин, левомеколь, диоксоль.
• протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, трипсин)
• сорбенты (лизосорб, цигерол, альгипор)

III Стимуляторы заживления ран:

• солкосерил (актовегин) мазь или желе
• метилурациловая мазь
• облепиховое масло
• IV Лекарственные препараты защищающие кожу от мацерации:
• цинковая мазь
• перманганат калия 1-5%
• паста Лассара.

Правила проведения перевязки гнойной раны.

• Перевязка проводится в гнойной перевязочной;
• медсестра одета в чистый  хирургический халат, фартук из водонепроницаемого материала, колпачок. На лице 4-х слойная маска, желательно, защитные очки. На руках одноразовые перчатки.
• Используют индивидуальный стерильный лоток с перевязочным материалом и инструментами.
• Бинтовые повязки разрезают повязочными ножницами, а не разбинтовывают.
• Завершают перевязку дезинфекцией хирургических инструментов.
• Перевязочный материал и перчатки дезинфицируют и утилизируют.
• Фартук и кушетку после каждого больного протирают р-ром дезинфектанта дважды.
• Медсестра после каждого пациента проводит гигиеническую обработку рук.

Оснащение перевязки  гнойной раны

• Стерильный лоток, а в нем: 3 пинцета, желобоватый и пуговчатый зонд, ножницы Купера
• перевязочный материал.
• 2 пары одноразовых перчаток
• Повязочные ножницы
• Емкости с раствором дезинфектанта для инструментов, перевязочного материала и перчаток.

Алгоритм  перевязки гнойной раны

• надеть первую пару перчаток,
• снять грязную повязку пинцетом и повязочными ножницами,
• замочить пинцет и повязочные ножницы в растворе дезинфектанта,
• снять перчатки и замочить их в растворе дезинфектанта,
• надеть вторую пару перчаток, взять второй пинцет,
• обработать кожу вокруг раны салфеткой с  кожным антисептиком,
• промыть рану 3% раствором перекиси водорода,
• высушить стерильной салфеткой,
• обработать кожу вокруг раны салфеткой с кожным антисептиком,
• сменить пинцет,
• ввести турунду с  раневым антисептиком (фаза гидратации)или стимулятором заживления ран (фаза дегидратации),
• наложить стерильные салфетки,
• зафиксировать повязку одним из способов (бинтованием, заклеиванием пластырем или клеолом),
• замочить использованные инструменты и перевязочный материал в растворе дезинфектанта,
• снять перчатки и замочить их в растворе дезинфектанта,
• провести гигиеническую обработку рук.