Гипертензивные средства (вещества, повышающие артериальное давление)

1.Гипертензивные средства (вещества, повышающие артериальное давление). Представители. Механизм действия. Показания к применению в скорой и неотложной помощи.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (греч, hyper- + лат. tensio напряжение) - лекарственные средства, повышающие артериальное давление и применяемые при артериальной гипотензии.  
 
Причинами артериальной гипотензии могут быть уменьшение сердечного выброса и снижение тонуса периферических сосудов. В связи с этим гипертензивные средства делят на препараты, увеличивающие сердечный выброс; препараты, повышающие тонус периферических сосудов; препараты, увеличивающие сердечный выброс и тонус периферических сосудов.  
 
К гипертензивным средствам, увеличивающим сердечный выброс, относятся сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, целанид); они эффективны при артериальной гипотензии, связанной с сердечной недостаточностью (например при инфаркте миокарда).  
 
В качестве гипертензивных средств, повышающих тонус периферических сосудов, используют а-адреномиметики и сосудосуживающие средства миотропного действия. Из числа а-адреномиметиков как гипертензивные средства применяются норадреналин и мезатон. Норадреналин                              ( Адреномиметические средство) - высокоэффективное сосудосуживающее средство. Он значительно повышает АД за счет сужения периферических сосудов, действуя на расположенные в них а-адренорецепторы. Мезатон отличается от норадреналина меньшей активностью и более продолжительным действием. Прессорный эффект обоих препаратов сопровождается рефлекторной брадикардией. Кроме того, норадреналин и мезатон могут ухудшать микроциркуляцию в тканях. При сосудистом коллапсе растворы норадреналина и мезатона вводят внутривенно капельно.  
 
Из сосудосуживающих средств миотропного действия в качестве гипертензивных средств, повышающих тонус периферических сосудов, используют ангиотензинамид (амид ангиотензина П), который по сосудосуживающей активности значительно превосходит норадреналин. Он суживает в основном артериолы кожи, внутренних органов, мало влияя на венозные сосуды. При однократном внутривенном введении препарат действует 2-3 мин, поэтому его вводят в вену капельным способом. При применении ангиотензинамида возможны рефлекторная брадикардия и нарушение микроциркуляции в периферических тканях. Препарат применяют при сосудистом коллапсе, связанном с посттравматическим, послеоперационным шоком, инфекционными болезнями и др. При кардиогенном шоке, сопровождающемся спазмами периферических сосудов, и при гиповолемическом шоке ангиотензинамид не применяют.  
 
К гипертензивным средствам, увеличивающим сердечный выброс и тонус периферических сосудов, относятся а- и b-адреномиметик адреналин, симпатомиметик эфедрин, а также дофамин. Адреналин и эфедрин увеличивают частоту и силу сердечных сокращений, тонус периферических кровеносных сосудов, и в связи с этим повышается АД. Эфедрин отличается от адреналина меньшей гипертензивной активностью, большей стойкостью (может назначаться внутрь) и более продолжительным прессорным действием.  
 
Дофамин вводят внутривенно капельно. Его влияние на сердечно-сосудистую систему зависит от дозы. В низких дозах дофамин увеличивает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс (действуя на b1-адренорецепторы сердца). В высоких дозах дофамин повышает тонус периферических сосудов (действуя на а-адренорецепторы сосудов) и увеличивает АД. Обычно дофамин применяют при кардиогенном шоке. В больших дозах дофамин может вызывать тахикардию, сердечные аритмии, сужение почечных сосудов.  
 
При гиповолемической гипотензии для повышения АД внутривенно вводят плазму крови или кровезаменители, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, проводят переливание крови.  
 
В качестве гипертензивных средств для систематического применения (при хронической гипотензии) используют препараты, стимулирующие сосудодвигательный центр (Аналептические средства) - кофеин, кордиамин; адреномиметики (Адреномиметические средства), а также общетонизирующие средства - препараты женьшеня, лимонника и др.

2. Андрогены и анаболические стероиды. Препараты. Механизм действия. Фармакодинамика и фармакокинетика. Показания к применению. Осложнения, связанные с применением анаболических стероидов в спорте и самоназначении. Противопоказания.

Анаболические стероидные препараты (синоним анаболические стероиды) — вещества, стимулирующие синтез белков в организме; по химическому строению близки к мужским половым гормонам. Анаболическим эффектом обладают различные группы естественных (эндогенных) гормонов и синтетических стероидных соединений.

  Основные группы анаболиков таковы:

Соматотропный гормон передней доли гипофиза - соматотропин.

Гипофизарный гонадотропный гормон - хорионический гонадотропин.

Андрогены (мужские половые гормоны): тестостерон (тестостерона пропионат), тестостерона энантат (делатестрил), тестэнат (смесь тестостерона пропионата и тестостерона энантата), тестастерон (смесь различных эфиров тестостерона), метилтестостерон, флуоксиместерон (галотестин), тестостерона ципионат (депотестостерон), метенолон энантат (примоболин).

Синтетические анаболические стероиды; метандростенолон (дианабол, неробол, стенолон), нероболил (феноболин, дураболин, нандролон, фенпропионат, туринабол и т.д.), ретаболил (нандролон деканоат, декадураболин), силаболин, метандростенодиол, оксандролон (анавар), станозол (винстрол), оксиметолон (анадрол-50) и др.

Анаболики могут быть в таблетированной форме (оральные АС) и в виде препаратов для внутримышечного и подкожного введения.

Действие анаболических стероидов проявляется улучшением общего состояния больных, повышением аппетита, увеличением массы скелетной мускулатуры, размеров и веса почек, печени и костей, нарастанием веса тела, ускорением заживления переломов. Одновременно с анаболическими стероидными препаратами больной должен получать необходимое количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.

Стимулируя синтез белка, анаболические стероидные препараты делают азотистый баланс положительным, ведут к увеличению содержания белка в мышечной ткани и некоторых органах, вызывают увеличение веса, способствуют отложению солей кальция в костной ткани. Механизм действия анаболических стероидных препаратов еще не выяснен, но, по имеющимся данным, их действие связано с повышением активности некоторых ферментов, принимающих участие в белковом метаболизме. Активируя синтез белка, анаболические стероидные препараты противостоят катаболическому действию различных экзогенных и эндогенных факторов, в частности болезнетворных, гормональных и др., включая катаболическое действие глюкокортикоидов коры надпочечников. 
Показания к лечебному применению анаболических стероидов разнообразны и определяются частой в лечебной практике необходимостью стимулировать синтез белка в организме больного. 
Среди показаний наибольшее значение имеют: кахексия, истощение и астения различного происхождения, анорексия, медленное выздоровление после острых инфекций, хирургического вмешательства и травмы, после большой кровопотери, замедленное срастание костных переломов, старческий остеопороз, различные системные мышечные и костные заболевания, пролежни, почечная недостаточность с азотемией, тяжелый сахарный диабет, осложненный ретинопатией, неоперабельные случаи рака молочной железы, кистозная мастопатия, лучевая болезнь. В педиатрии анаболические стероидные препараты назначают при дистрофии, задержке роста различного происхождения, упадке питания. Назначение анаболических стероидов во время проведения лечения кортикостероидными препаратами предупреждает или снимает осложнения, связанные с катаболическим действием последних. По некоторым данным, «защитная» роль анаболических стероидных препаратов выражается также в предохранении коры надпочечников от атрофии при проведении кортикоидной терапии. 
При лечении анаболическими стероидными препаратами необходимо питание с достаточным содержанием белка. 
Противопоказания: беременность, период вскармливания грудью, рак предстательной железы, заболевания печени с выраженной недостаточностью функции.                                                                          Побочное действие может наблюдаться при слишком длительном применении анаболических стероидов в высоких дозах в виде андрогенного эффекта (огрубение голоса, нарушение менструального цикла, появление угрей). Описаны случаи холостаза и даже повреждения печеночных клеток. Изменения исчезают после прекращения лечения. Обычные лечебные дозы и прерывистые курсы лечения (четырехнедельные с интервалами 4—6 недель) не сопровождаются побочным действием.

3.Бронхолитики. Вещества, применяемые для купирования и профилактики бронхоспазма. Классификация. Представители. Механизм действия. Показания к применению. Осложнения.

Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. В эту группу не включают средства, бронхорасширяющий эффект которых обусловлен действием на вызывающие бронхиальную обструкцию патологические процессы, например, на воспаление, аллергию (глюкокортикоиды, кетотифен и др.).Тонус бронхиальных мышц формируется балансом констрикторных влияний (через аденозиновые и м-холинорецепторы бронхов) и дилатирующих — главным образом через цАМФ, количество которого в бронхиальных мышцах определяется соотношением его синтеза (стимулируемого возбуждением β2-адренорецепторов) и распада под влиянием фосфодиэстеразы. Соответственно Б. с. представлены в основном препаратами трех следующих групп: 1) β2-адреномиметики, 2) м-холинолитики, 3) производные ксантина — миотропные спазмолитики, блокирующие бронхоконстрикторные эффекты аденозина и ингибирующие фосфодиэстеразу.

Адреномиметики составляют наибольшее число препаратов, используемых в качестве Б. с. Применяются и неизбирательные α+β-адреномиметики адреналин (для купирования приступа удушья) и эфедрин, и влияющие на β1+β2-адренорецепторы изадрин и орципреналин, но ведущее место среди препаратов этой группы занимают селективные β2-адреностимуляторы гексопреналин, сальбутамол, савентол, сальметерол, тербуталин, фенотерол, формотерол. В отличие от эфедрина и изадрина, селективные β2-адреномиметики при правильном их применении в дозах, устраняющих бронхоспазм, значительно меньше изменяют частоту пульса, АД и другие функции, связанные с возбуждением β1- и α1-адренорецепторов. Селективность бронхорасширяющего действия дополнительно повышается применением этих средств в форме дозированных ингаляций их аэрозолей из баллонов или порошка из специальных распылителей (спинхалер, турбухалер), что ограничивает общую резорбцию адреномиметика, но при неправильном проведении ингаляций всасывание его из полости рта может значительно ослабить это преимущество. С повышением дозы селективность действия всех препаратов уменьшается. Общими противопоказаниями к применению Б. с. из группы адреномиметиков являются возраст до 2 лет, тахикардия, экстрасистолия, аортальный стеноз, глаукома, гипертиреоз, нестабильный сахарный диабет, первый триместр беременности.

Гексопреналин (ипрадол) — таблетки по 0,5 мг, дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,25 мг), ампулы по 2 мл (5 мг), сироп для детей (0,125 мг в 5 мл). Применение: 1—2 ингаляции или 1—2 таблетки внутрь до 3 раз в день; у детей — по прилагаемой схеме в зависимости от возраста.

Сальбутамол (вентолин, саламол и др.) — таблетки по 2 и 4 мг (препарат пролонгированного действия вольмакс — по 4 и 8 мг), порошок для ингаляций из спинхалера (1 доза — 0,2 или 0,4 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,1 мг), растворы для ингаляций и инъекций (1 мг в 1 мл). Ингалируют препарат по 1—2 вдоха (эффект проявляется через 5—10 мин) не более 6 раз в сутки; внутрь применяют по 8—16 мг в сутки. Сальбутамол считается высоко селективным β2-адреностимулятором, однако тахикардия и тремор при передозировке встречаются на практике нередко; возможны также головная боль, тошнота, рвота. Входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Комбивент» (см. ниже).

Савентол (сальтос) — производное сальбутамола; отечественный препарат пролонгированного действия (до 7—9 ч) в форме таблеток с постепенным, как у вольмакса, осмотически управляемым высвобождением действующего вещества (6 мг) в желудочно-кишечном тракте из ядра таблетки. Применение: по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Сальметерол (сальметер, серевент) — самый селективный агонист β2-адренорецепторов бронхов, снижающий также выделение лаброцитами гистамина, лейкотриенов, простагландина D2, способствующих бронхоконстрикции у больных бронхиальной астмой. Выпускается в форме дозируемого аэрозоля (1 доза — 25 или 50 мкг). Бронхорасширяющий эффект проявляется через 5—10 мин после ингаляции и длится до 12 ч в связи с особенностями строения молекулы сальметерола, активная часть которой долго взаимодействует с рецептором, благодаря глубокому проникновению другой ее части в гидрофобную область клеточной мембраны. Применение: по 1—2 ингаляции 2 раза в сутки. Сальметерол гидролизируется в печени и медленно (до 170 ч) элиминируется из организма через желудочно-кишечный тракт (около 60%) и почками. Несмотря на высокую селективность препарата, тахикардия и тремор, как признаки передозировки, наблюдаются в 2—3% случаев при ингаляциях по 50 мкг и в 7—8% — при ингаляциях по 100 мкг.

Тербуталин (бриканил) — таблетки по 2,5 и 5 мг, раствор для инъекций (ампулы — 0,5 мг в 1 мл), порошок для ингаляций в турбухалере (1 доза — 0,5 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,25 мг). После ингаляции препарата бронхорасширяющий эффект развивается через 5—10 мин и длится до 4—41/2 ч. Применение: 1—2 вдоха аэрозоля до 4 раз в сутки; внутрь— по 2,5—5 мг до 3 раз в сутки.

Фенотерол (беротек) чаще других селективных β2-адреномиметиков вызывает β1-адренергические эффекты, приближаясь в этом действии к орципреналину. Выпускается в таблетках (5 мг), концентрированных растворах для инфузии, дозированных порошках (0,2 мг) и дозируемых аэрозолях (1 доза — 0,1 или 0,2 мг) для ингаляций. бронхорасширяющий эффект развивается через 5 мин после ингаляции и длится до 6—8 ч.

Формотерол в связи с особенностями химического строения оказывает продолжительный бронхорасширяющий эффект (от 8 до 12 ч) после приема как внутрь (таблетки по 20, 40 и 80 мг), так и в ингаляциях (дозируемый аэрозоль по 12 мкг). По некоторым данным, формотерол уменьшает высвобождение биологически активных веществ из лаброцитов и базофилов, повышает мукоцилиарный клиренс, способен усиливать эффект ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов.

м-Холинолитики имели ограниченное применение в качестве Б. с. из-за неблагоприятного влияния на мукоцилиарный клиренс и иных проявлений генерализованной блокады м-холинорецепторов (тахикардия, мидриаз, сухость во рту и т.д.), включая центральные холинолитические эффекты. Основными показаниями к их использованию были бронхоспазм, вызванный применением β-адреноблокаторов или отравлением веществами холиномиметического действия, либо выраженный индивидуальный бронходилатирующий эффект атропина, выявляемый у больного при проведении фармакологических тестов. При этом предпочтение отдавалось применению метацина, не проникающего через гематоэнцефалический барьер, или ингаляционному способу введения атропина (мелкодисперсного аэрозоля), если отсутствовали основные противопоказания — глаукома, задержка мочеиспускания (в частности, при аденоме предстательной железы), тахикардия, трудное отхождение вязкой мокроты.

Более широкое использование в качестве Б. с. получили вновь созданные м-холинолитики, не проникающие в ц.н.с. и практически лишенные резорбтивного действия при ингаляционном применении из-за плохого всасывания. К ним относятся ипраториум бромид (изопропиловый дериват атропина) и близкий к нему по химическому строению отечественный препарат тровентол.

Ипраториум бромид (атровент) — дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,02 мг) и дозированный порошок (0,2 мг в капсуле) для ингаляций. Бронхорасширяющий эффект после ингаляции развивается медленно (в течение 30 мин), достигает максимума через 2 ч и продолжается около 6 ч. Препарат эффективен как при бронхоспазме (особенно рефлекторном) у больных бронхитом, так и при простом приступе бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты практически отсутствуют; возможны жалобы на некоторую сухость и горький вкус во рту. отмечены преимущества использования препарата у пожилых больных. При попадании аэрозоля в глаза возможны нарушения аккомодации и повышение внутриглазного давления (у страдающих глаукомой). Применение: ингаляции по 1—2 дозы до 3 раз в сутки.

Тровентол (трувент) — дозируемый аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,04 или 0,08 мг). По своим свойствам и действию аналогичен атровенту.

Производные ксантина являются неконкурентными лигандами аденозиновых рецепторов А1 и А2. Они повышают активность А2-рецепторов (сниженную при бронхиальной астме) и блокируют опосредующие бронхоконстрикцию А1-рецепторы. Этот эффект дополняется ингибицией фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в клетках цАМФ (как и при применении β-адреномиметиков) и бронходилатации. Кроме того, производные ксантина возбуждают ц.н.с., дыхательный центр, улучшают нарушенную сократимость диафрагмальной мышцы, усиливают выход из надпочечников адреналина, повышая уровень β-адренергических процессов в организме, тормозят выделение лаброцитами медиаторов аллергии. Улучшают капиллярное кровоснабжение головного мозга, увеличивают работу сердца (одновременно расширяя коронарные артерии) и его потребность в кислороде, усиливают диурез.