Гемолитическая анемия: талассемия Лимфогранулематоз

 

 

 

 

 

 

 

Эссе на тему :

Гемолитическая анемия: талассемия

Лимфогранулематоз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание:

 

1. Гемолитическая анемия

 

2. Талассемия

 

3. Гемолитическая анемия у пожилых

 

4. Лимфогранулематоз

 

5. Лимфогранулематоз у пожилых

 

6. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гемолитическая анемия

(лат. anaemia haemolytica от др.-греч. αἷμα — «кровь», λύσις — «разрушение», растворение и анемия) — групповое название достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз.

Талассемия

(анемия Кули) — заболевание, наследуемое по рецессивному типу (двухаллельная система), в основе которого лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина. В норме основным вариантом гемоглобина (97 %) взрослого человека является гемоглобин А. Это тетрамер, состоящий из двух мономеров α-цепей и двух мономеров β-цепей. 3 % гемоглобина взрослых представлено гемоглобином А2, состоящем из двух альфа- и двух дельта-цепей. Существуют два гена HBA1 и HBA2, кодирующих мономер альфа, и один HBB-ген, кодирующий мономер бета. Наличие мутации в генах гемоглобина может привести к нарушению синтеза цепей определенного вида.

Классификация

В зависимости от того, синтез какого из мономеров нарушен, разделяют альфа-, бета- и дельта-талассемию. По тяжести клинических проявлений выделяют тяжелую, среднюю и легкую формы заболевания.

Альфа-талассемия

Связана с мутациями в генах HBA1 и HBA2. Есть всего 4 локуса, кодирующего α-цепи. Наличие мутации в одном из локусов приводит к минимальным клиническим проявлениям. Нарушения в двух локусах выражаются легкой формой анемии. При мутациях в трех локусах возникает значительное уменьшение продукции α-глобина. При этом избыточные цепи β-глобина образуют тетрамеры — гемоглобин Н. Эта форма носит также название гемоглобинопатии Н. Характер заболевания может варьироваться от легкой до тяжелой картины гипохромной микроцитарной анемии. Присутствие мутаций во всех четырех аллелях альфа-глобина не совместимо с жизнью. Ребенок с такой патологией погибает внутриутробно или вскоре после рождения. Из пуповинной крови таких детей можно выделить гемоглобин Барта.

Бета-талассемия

Существует два варианта бета-талассемии — большая талассемия CD8(-AA) и малая талассемия (minor). Большая талассемия — наиболее тяжелая форма заболевания. Возникает при наличии мутаций в обоих аллелях гена бета-глобина. В отсутствие или при резком уменьшении производства бета-цепей гемоглобин А вытесняется гемоглобином F, в норме вырабатывающемся у плода и сменяющемся на гемоглобин А после родов. Малая талассемия связана с наличием мутации в одном из аллелей гена бета-глобина. Как правило протекает легко и не требует лечения.

 

Этиология

Талассемию вызывают точечные мутации или делеции в генах гемоглобина, ведущие к нарушению синтеза РНК, что приводит к уменьшению или полному прекращению синтеза одного из видов полипептидных цепей. Синтез цепей другого вида продолжается. Это приводит к образованию нестабильных полипептидных агрегатов из избыточных цепей, нарушающих нормальное функционирование эритроцитов и их разрушению. Повышенный гемолиз эритроцитов вызывает анемию.

 

Эпидемиология

Альфа-талассемия распространена в Западной Африке и Южной Азии. Бета-талассемия часто встречается в странах Средиземноморья, Западной Азии и Северной Африки. Это регионы, где распространена малярия. Гетерозиготные носители мутаций в генах альфа- и бета цепей гемоглобина являются более устойчивыми к малярийному плазмодию. Имеются очаги талассемии в Азербайджане, в равнинных районах которого гетерозиготная бета-талассемия наблюдается у 7—10 % населения.

Клиническая картина

При талассемии характерны гипохромная анемия, анизоцитоз (разные-от маленьких до больших- размеры клеток) эритроцитов, наличие мишеневидных форм эритроцитов (пятно гемоглобина в центре клетки, напоминающее мишень). При этом содержание сывороточного железа нормальное или повышенное. Компенсаторная гиперплазия костного мозга, ведёт к нарушениям в строении лицевого черепа. Череп может стать квадратным, башенным; нос приобретает седловидную форму; нарушается прикус и расположение зубов. Отмечается желтушность кожи и слизистых оболочек. Селезёнка и печень увеличены. Больные подвержены инфекционным заболеваниям. Рано начавшаяся анемия обуславливает физическое и умственное недоразвитие ребёнка.

 

Гемолитическая анемия пожилых

 
Частота гемолитической анемии с возрастом увеличивается, и в настоящее время это заболевание среди медикаментозных цитопений занимает третье место после тромбоцитопении и агранулоцитоза fBottiger et al., 1979b]. Подавляющее большинство случаев обусловлено приемом метилдофа, а число больных гемолитической анемией, вызванной этим препаратом, за периоды 1966— 1970 и 1971—1975 гг. удвоилось. Сообщается, однако, о тенденции к более редкому назначению метилдофа в последние годы, возможно, вследствие широкого распространения информации о ее побочных эффектах, а также большей доступности других гипотензивных средств. Bottiger и соавт, обнаружили, что другими важными причинами анемии являются сульфаниламиды и диафенилсульфон. Данные, представленные в Ирландское национальное консультативное бюро по лекарственным средствам (1968—1975), также свидетельствуют, что причиной большинства случаев анемии является метилдофа [Timoney, 1978]. К числу препаратов, способных вызвать гемолитическую анемию, относятся примахин, представители нитрофуранового ряда, сульфаниламиды, пенициллин и цефалотин. По данным Bottiger и соавт. (1979а), смертность при этом осложнении сравнительно низка. 
Основные клинические проявления. 
Для гемолитической анемии характерны симптомы анемии, желтуха и недомогание. К числу непостоянных признаков относится спленомегалия. Предположительный диагноз основывается на внезапном падении уровня гемоглобина при отсутствии кровотечения. Абсолютное число ретикулоцитов увеличено, могут выявляться тельца Гейнца. В костном мозге обнаруживается эритроидная гиперплазия. Содержание непрямого билирубина увеличено. Время жизни эритроцитов меньше соответствующих норме 120 дней. 
Типы гемолитической анемии 
Различают два основных механизма: один состоит в выработке антител, другой связан с генетически детерминированными биохимическими аномалиями эритроцитов. 
 
Гемолиз, обусловленный выработкой антител 
 
И здесь можно различить два основных механизма. Чаще встречающийся аутоиммунный гемолиз возникает при выработке антител к нормальным эритроцитам. Эти антитела могут быть обнаружены в сыворотке больного с помощью тестов in vitro с нормальными эритроцитами без добавления лекарственного препарата. В серологическом отношении эта ситуация сходна с той, которая наблюдается при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Другое, более редкое состояние — иммунный гемолиз — возникает при выработке антител к лекарственному препарату. Вследствие этого такие антитела не могут быть выявлены in vitro в отсутствие соответствующего лекарственного вещества: так, при наличии лекарственного препарата непрямая проба Кумбса положительна, а в отсутствие — отрицательна. Эти антитела относятся к классу IgG или IgM и обычно связывают комплемент. 
Аутоиммунный гемолиз. Самой частой причиной его является метилдофа. Обычно симптомы анемии развиваются не раньше, чем через 3 мес. после начала приема препарата и в тех случаях, когда доза превышает 2 г/сут. Проба Кумбса бывает положительной примерно у 15% больных, принимающих метилдофа, анемия возникает только приблизительно у 1%. Проба остается положительной в течение нескольких недель или месяцев после прекращения приема препарата. Примерно у 15% больных обнаруживается антинуклеарный фактор. Выявляемые антитела относятся к классу IgG. 
Клинические проявления сходны с наблюдаемыми при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Тяжесть анемии варьируется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, и анемия постепенно исчезает при отмене вызвавшего ее препарата или назначении стероидов. 
По-видимому, неудивительно, что препарат леводопа сам по себе или в комбинации с ингибитором декарбоксилазы также может вызвать гемолитическую анемию этого типа. Прямая проба Кумбса положительна у 10% больных, принимающих леводопа; такие случаи описаны у людей среднего и пожилого возраста, но некоторые из них одновременно принимали и другие препараты для лечения паркинсонизма [Territo et al., 1973; Linds-trom et al., 1977; Bernstein, 1979]. Мефенамовая кислота также может вызывать анемии этого типа у людей среднего возраста [Scott et al., 1968; Farid et al., 1971]. Иммунный гемолиз. Это сравнительно редкое состояние, которое иногда возникает у людей среднего и пожилого возраста после приема таких препаратов, как сульфаниламиды, рифампицин, аминазин, бутадион, ПАСК, ибупрофен и хлорпропамид. 
Начало обычно острое с тяжелой анемией, могут также обнаруживаться признаки внутрисосудистого гемолиза — гемоглобинемия и гемоглобинурия. Как правило, такие больные и раньше принимали эти препараты. Прекращение приема лекарства ведет к быстрому улучшению состояния и нормализации картины крови в течение 2—3 нед. 
Анемию этого типа у лиц среднего возраста может вызывать пенициллин [White et al., 1968]. Это заболевание по ряду особенностей отличается от иммунного гемолиза, обусловленного другими лекарственными препаратами. Обычно анемия возникает после повторного введения пенициллина в больших дозах (превышающих 20 млн ЕД/сут). Она развивается постепенно с увеличением числа ретикулоцитов, но без признаков кровотечения. Внутрисосудистый гемолиз не характерен. Прекращение введения препарата приводит к быстрому излечению, но прямая проба Кумбса остается положительной еще на протяжении многих дней. Обусловленная пенициллином гемолитическая анемия несколько иного типа описана Spitzer (1981) у 69-летнего мужчины. У этого больного прямая проба Кумбса была отрицательной, а дефицит Г-6-ФД не выявлялся. 
Цефалотин также может быть причиной гемолитической анемии иммунного типа, которая в отличие от вызванной пенициллином возникает при введении нормальных доз препарата, а ее первые признаки обнаруживаются в течение одной недели после начала лечения fGralnick, 1971].

Гемолиз, обусловленный биохимической аномалией эритроцитов 
 
Это самый редкий вид гемолитической анемии, встречающейся у пожилых. Такая анемия развивается в результате действия лекарства на эритроциты, имеющие генетически детерминированную биохимическую аномалию. Чаще всего такой аномалией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), который встречается чаще всего у негров и уроженцев средиземноморских стран, но изредка обнаруживается и у представителей европеоидной расы. Уровень Г-6-ФД снижается по мере старения не только клеток, но и самого индивидуума. Ее активность у 80—90-летних существенно ниже, чем у 20—30-летних. [Rogers et al., 1983]. Такое возрастное снижение отчасти может объясняться приемом лекарственных средств. 
О гемолитической анемии этого типа следует думать, если в анамнезе имеются сведения о недавно законченном или продолжающемся курсе лекарственной терапии, а проба Кумбса отрицательна. Анемия обычно возникает остро и может сопровождаться признаками внутрисосудистого гемолиза. Реже у больного обнаруживаются признаки хронической анемии. В стадии ремиссии в периферической крови каких-либо биохимических аномалий обнаружить не удается; однако при усилении гемолиза вследствие действия лекарственного препарата или тяжелой острой инфекции, диабетического кето-ацидоза или почечной недостаточности при исследовании эритроцитов выявляют анизоцитоз, полихроматофилию, базофильную пунктацию, сфероцитоз и тельца Гейнца. 
К числу лекарств, которые назначают пожилым больным и которые могут вызывать у них анемию данного типа, относятся сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, фурадонин, ПАСК, пробенецид, хинин, примахин и дифенилсульфон. 
 
Прогноз 
Прогноз при гемолитической анемии в целом благоприятен, однако после прекращения приема препарата выздоровление может затянуться на несколько недель. 
Лечение 
Не существует никакого специфического лечения; необходимо лишь прекратить прием лекарства, вызвавшего анемию.. Полезными могут оказаться стероиды. Больных следует предупредить о необходимости воздерживаться от приема данного препарата в будущем.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лимфогранулематоз

 

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Этиология и эпидемиология

Болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как: совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр (англ. Epstein-Barr virus, EBV)). Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20—60 % биопсий. Эту теорию подтверждает, и некоторая связь болезни с инфекционным мононуклеозом. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, химические вещества.

Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще, с соотношением 1, 4:1.

Частота возникновения заболевания — примерно 1/25000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Лимфогранулематоз у пожилых

Длительные многолетние (5-20 лет) наблюдения за большой группой (400) больных лимфогранулематозом показало, что эта опухоль у лиц пожилого и старческого возраста встречается редко (8 человек - 2%) Течение болезни отличается тяжестью из-за поздней диагностики в запущенных стадиях вне зависимости от гистологического варианта заболевания. У других 4 пациентов повторные биопсии лимфатических узлов, произведенные из-за рефрактерности заболевания к терапии позволили изменить диагноз в пользу лимфосаркомы. Лечение пожилых больных лимфогранулематозом проводилось по схеме МОРР-ABVD без снижения доз препаратов и протекало с трудностями из-за наступления агранулоцитоза и инфекционных осложнении 6 из 8 больных погибли от них и от прогрессии заболевания. Очевидно использование ростовых факторов может способствовать укорочению периода агранулоцитоза и уменьшению числа инфекционных осложнений

 

 

 

 

 

 

 

Список Литературы:

1.Болезни крови  у пожилых: Пер. с англ./Под ред. Б79 М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. — М.: Медицина, 1989, 352 с: ил.

2.Болезнь Ходжкина (Лимфогранулематоз) у больных пожилого и старческого возраста О.В. Марголин, О.М. Насибов, Н.А. Расстригин, И. Е. Лазарев, А.В. Пивник Гематологический Научный Центр РАМН (Директор - академик РАМН А.И. Воробьев)

3. Курдыбайло Ф. В., Лимфогранулематоз, 2 изд., Л., 1971 (библ. с. 128—142): Краевский Н. А., Неменова Н. М., Хохлова М. П., Лимфогранулематоз, в сборнике: Патологическая анатомия и вопросы патогенеза лейкозов, М., 1965, с. 228—36; Ларионов Л. Ф., Химиотерапия злокачественных опухолей, М., 1962.

 

 4. БСЭ. 1969-1978

5. БМЭ. 1977. т.5