Цирроз печени: классификация, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины смерти

ГБОУ ВПО «ЮуГМУ  Минздрава России»

Кафедра патологической анатомии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Тема: «Цирроз печени: классификация, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины смерти»

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Рой Ю.С.

группа № 270

«16» апреля 2013 г.

 

Проверила: к.м.н. доцент кафедры патологической анатомии

Медведева Ю.А.

                                                                                                     «  »               2013 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Челябинск, 2013 г.

Оглавление

 

1)Введение…………………………………………………………………………3

 

2)Классификация цирроза  печени……………………………………………….4

 

3)Этиология цирроза  печени………………………………………………….5-11

 

4)Патогенез………………………………………………………………………12

 

5)Патологическая анатомия…………………………………………………….13

 

6)Осложнения……………………………………………………………………14

 

7)Причины смерти……………………………………………………………….15

 

8)Заключение……………………………………………………………...….16-17

 

9)Список использованной  литературы ………………………………………..18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Цирроз печени – многофакторное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов – клеток печени, нарастающим фиброзом (замещением соединительной тканью), перестройкой нормальной структуры печени и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Вследствие гибели печеночных клеток под действием различных повреждающих факторов нормальная ткань печени замещается фиброзной с формированием узлов и перестройкой всей структуры печени.

Нарушение структуры  печени приводит к нарушению всех ее функций. 
В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. От цирроза печени ежегодно в мире умирает около 300 тысяч человек, причём за последние 10 лет частота увеличилась на 12%.

Бессимптомное течение  цирроза имеет место у 12% больных, страдающих хроническим алкоголизмом. 
Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация цирроза.

Разделение циррозов печени на несколько типов имеет  определенное клинико-патологическое значение. Существующие классификации  основаны на морфологическом или  этиологическом принципе.

Морфологическая классификация включает три формы. Их можно различать макроскопически. Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз: печень пронизана узелками (регенератами паренхимы органа) примерно одинакового размера, окруженными очень узкими и преимущественными кольцевидными прослойками соединительной ткани. Диаметр узелков не превышает 3 мм.

Крупноузловой (макронодулярный) цирроз выражается в том, что поперечник узлов-регенераторов превышает 3 мм. Они имеют разные размеры и нередко достигают 1 см в диаметре. Прослойки соединительной ткани тоже варьируют по ширине.

При наличии широких  рубцов полос цирроз называют постнекротическим.

Цирроз смешанного типа – одновременное наличие мелких (до 3 мм в диаметре) и крупных (около 1 см) узелков. Ценность этой классификации многие клиницисты подвергают сомнению, поскольку в ней отсутствует соответствие указанных типов различным этиологическим факторам цирроза печени. Смешанный тип очень часто наблюдается в финальной стадии цирротического процесса. Он отражает некое равновесие между продолжающимся повреждением паренхимы и регенераторной способностью паренхимы.

Этиологическая  классификация цирроза печени следующая.

Приобретенные формы 

• Алкогольный цирроз
• Цирроз после гепатита или вирусной инфекции (постгепатитный, поствирусный)
• Цирроз неизвестной этиологии
• криптогенный
• индийский детский цирроз
• Билиарный цирроз
• первичный
• вторичный (вследствие обструкции желчевыводящих путей)

Наследственные формы 

• Врожденные дефекты метаболизма: гемохроматоз, талассемия, болезнь

Уилсона, недостаточность α₁-антитрипсина, галактоземия, болезнь накопления гликогена (тип IV), тирозиноз, непереносимость фруктозы.

 

 

 

 

 

 

Важнейшие этиологические типы цирроза печени.

Алкогольный цирроз. Патоморфологические признаки этого заболевания описаны выше. Алкогольный цирроз печени встречается чаше у мужчин, чем у женшин и развивается главным,образом между 40 и 70 годами жизни. Уменьшение размеров печени, как правило, небольшое. На ранних этапах болезни цирроз имеет мелкоузловой характер. Сохраняется ожирение гепатоцитов, поэтому узелки-регенераты имеют бледно-коричневую или желтую окраску. Позднее цирроз приобретает смешанный или преимущественно крупноузловой тип, а степень ожирения паренхимы снижается. Узелки четко ограничены узкими кольцевидными фиброзными (септальными) прослойками. Пролиферация желчных протоков выражена незначительно, да и лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов невелика. Наличие телец Маллори является маркерным признаком этиологии данного цирроза, однако следует иметь в виду, что эти тельца встречаются и при болезни Уилсона, индийском детском циррозе и билиарном циррозе.

Цирроз после вирусного гепатита. В этом случае размер печени, как правило, меньше, чем при алкогольном циррозе, ожирение паренхимы выражено незначительно или отсутствует, а сам цирроз обычно имеет крупноузловой тип. Нормальная архитектоника печени утрачена неполностью и может быть выявлена в некоторых узелках. Гепатоциты могут значительно варьировать по величине. Если есть мостовидные некрозы и выраженная интраостальная инфильтрация лимфоцитами, то это указывает на активность гепатита. По сравнению с алкогольным циррозом цирроз после гепатита чаще встречается у более молодых лиц, имеет худший прогноз, сопровождается более ранними, скоротечными и более тяжелыми осложнениями. В этих случаях выше заболеваемость гепатоцеллюлярным раком, особенно при циррозе после гепатита В.

Криптогенный цирроз печени. У больных этой формой цирроза причины поражения печени невозможно установить ни клинически, ни морфологически. Предполагают, что большинство пациентов страдают субклинической (бессимптомной ) формой гепатита. В основном отмечается крупно- узловой тип цирроза.

Билиарный цирроз печени. Продолжительный застой желчи (холестаз), имеющий как внутрипеченочное, так и внутрепеченочное происхождение, может приводить к циррозу. В основе этого вида цирроза лежит вредоносное действие застойной желчи на гепатоциты, часто усиленное у больных с холангитом и обструкцией крупных желчных протоков. Различают два варианта заболевания:

• первичную билиарную болезнь, при которой происходит прогрессирующее разрушение и утрата желчных протоков. Выделяют два главных типа — первичный билиарный цирроз и первичный склерозируюший холангит;
• вторичный билиарный цирроз, развивающийся в результате продолжительной механической закупорки крупных желчных протоков.

Первичный билиарный цирроз — редкое заболевание, встречается преимущественно у женщин среднего возраста (заболеваемость у женщин выше в 9 раз, чем у мужчин). На начальном этапе болезнь развивается постепенно, часто отмечают зуд, гиперпигментацию кожи и неопределенный период недомогания, предшествующий появлению желтухи. Как правило, сильно выражена гепатомегалия. Выраженность желтухи, сначала незначительная, в ходе болезни может меняться. По сравнению с показателями  связанного (прямого) билирубина отмечается непропорционально высокий уровень сывороточной щелочной фосфатазы. Сывороточные концентрации аминотрансферазы слегка повышены, а содержание холестерина в плазме крови заметно увеличено. Заболевание может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Смерть наступает от печеночной недостаточности либо от осложнений при портальной гипертензии. При долго протекающей болезни развивается синдром мальабсорбции. возникают остеомаляция (размягчение костей, обусловленное декальцинацией) и остеопороз (разрежение и перестройка костной ткани). Все это получило название печеночной остеодистрофии.

Несмотря на то что клинические и биохимические показатели свидетельствуют об обтурационной (механической) желтухе, крупные печеночные и внелеченочные желчные пути проходимы. Наиболее заметным патогистологичесхим признаком является лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация обнаруживаемая внутри и вокруг эпителия мелких печеночных желчных протоков, диаметр которых не превышает 50 мкм. В эпителии отмечают дистрофические изменения, а указанные протоки постепенно разрушаются и в конце концов исчезают. У 30 % больных в непосредственной близости к пораженным желчным протокам выявляются эпителиально-клеточные гранулемы. В портальных трактах обнаруживают клеточные инфильтраты, отражающие хроническое воспаление и постепенно распространяющиеся с вовлечением в процессе перипортальных зон паренхимы печени. Все это сопровождается портальным фиброзом. Что касается холестазов, то они значительнее выражены в перипортальных зонах. На поздних стадиях процесса в гепатоцктах перипортальных зон накапливается медь, связанная с белком. Это происходит вследствие сниженной экскреции меди в желчь. В этих же гепатоцитах определяются тельца Маллори. Эволюцию цирроза завершает прогрессирующий фиброз с портальнопортальными септальными прослойками, утратой и узловой регенерацией гепатоцитов. Как правило, возникает мелкоузловой цирроз.

Первоначальным поражением при первичном билиарном циррозе печени является хроническая гранулематозная деструкция мелких желчных протоков. Позднее появляются зоны некроза гепатоиитов, возникающие, возможно, вследствие холестазов. Так начинается прогрессирование процесса. Фактически у каждого больного в сыворотке крови титры антител высокие, «антитела реагируют с неорганоспецифичсским митохондриальным антигеном. Серологический тест на эти антитела имеет диагностическую ценность. Болезнь расценивают как аутоиммунную, но ее этиология неизвестна. Встречаются случаи семейного заболевания, но какие-либо генетические факторы не определены. У больных одновременно обнаруживают различные иммунологические аномалии. В частности, первичному билиарному циррозу сопутствуют такие аутоиммунные процессы, как синдром Шегрена и склеродермия. Почему при данном типе цирроза поражаются именно желчные протоки, остается неясным.

Первичным склсрозирующий холангит — относительно редкое заболевание. Мужчины болеют в 4 раза чаше женщин. У 70 % пациентов этот холангит сочетается с хроническим воспалительным заболеванием кишечника (особенно язвенным колитом). В клинической картине доминирует обтурационная (механическая) желтуха. Болезнь характеризуется хронической фиброзно-обтурационной деструкцией желчных протоков. Возле этих протоков прогрессирует перидуктальный фиброз, в конце концов приводящий к их облитерации. Процесс поражает как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки. Клинический диагноз основывается на данных холангиографии, которые свидетельствуют о беспорядочных структурах и четко-образной структуре протоков. Указанные изменения прогрессируют в цирроз, тип которого близок первичному билиарному циррозу. Однако скорость прогрессирования в данном случае выше. Этиология этого заболевания тоже неизвестна. Связь с хроническими поражениями кишечника непонятна. Вместе с тем известно, что при первичном склерозируюшем холангите повышен риск развития холангиокарциномы.

Вторичный (обтурационный) билиарным цирроз. Обтурация (закупорка) выхода желчи из печени, имеющая разное происхождение, вследствие травмы или опухоли общего желчного протока, атрезии протоков приводит к вторичному билиарному циррозу. Темп развития цирроза значительно варьирует и отчасти зависит от степени обтурации. В некоторых случаях (например, при закупорке протоков желчными камнями) развивается восходящий бактериальный холангит, который может осложняться абсцессами. При обтурации, вызванной опухолью (например, карциномой головки поджелудочной железы) смертельный исход, как правило, наступает еще до того, как развивается цирроз.

Наиболее ранние изменения, появляющиеся вслед за обтурацией, выражаются в холестазе. Сначала желчь накапливается в гепатоцитах, желчных путях и купферовских клетках. В частности, это происходит в перивенулярных зонах и мелких желчных протоках. Постепенно более крупные желчные протоки расширяются и переполняются желчью. Причем желчь может выходить из своего русла, создавая «озера» желчи, которые связаны с очаговым некрозом паренхимы — инфарктом печени. Застой желчи провоцирует воспалительную реакцию, которая развивается в портальных трактах. Ткань этих трактов становится отечной, инфильтрируется лимфоцитами, плазматическими клетками и, что более важно, нейтрофилами. Инфильтраты возникают главным образом вокруг и внутри желчных протоков. Это холангит. Далее развивается перидуктальный фиброз, в желчных протоках отмечается пролиферация. Формируются фиброзные (септальные) прослойки, связывающие портальные тракты. Утрата гепатоцитов и фиброз приводят к нарушению архитектоники печени. Все вместе с последующим образованием узелков-регенератов формирует картину мелкоузлового цирроза. При сформированном циррозе печень плотная, увеличена в размерах, желтушна и имеет мелкобугристую поверхность. Процесс может осложниться портальной гипертензией. Однако причиной смерти чаще всего служит печеночная недостаточность или вторичная инфекция (тяжелая очаговая пневмония, абсцессы и т.д.).