Членовредительство: характеристика и основные симптомы

Искусственные дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы и опухоли чаще всего вызываются химическими и  биологическими повреждающими факторами.

Типичным искусственным  заболеванием кожи является лютиковый  дерматит. Подозреваемый обычно предъявляет  версию случайной механической травмы, термического ожога, длительного действия тесной обуви и др. Вызывается дерматит наложением повязки, смоченной соком  из листьев и стеблей лютика, либо прикладыванием свежих или высушенных его цветов. Уже в течение первого  часа в месте контакта возникает  покраснение, а через Л—5 ч появляются пузыри с серозным содержимым. В  последующем пузыри лопаются и образуется лишенная эпидермиса, мокнущая и длительно не заживающая, иногда нагнаивающаяся поверхностная язва. Среди отделяемого следует искать мелкие инородные частицы, исследование которых позволяет определить вид примененного растения. Из других растений, способных вызвать искусственные дерматиты, можно назвать чеснок, табак, перец, борец, куколь и др. Все они обладают местным раздражающим действием. Желаемый эффект достигается длительным втиранием листьев, цветов и плодов растений. Для дерматитов характерны длительное течение, склонность к экзематизации и вторичным воспалительным процессам. Артефициальное происхождение дерматитов доказывается прежде всего результатами ботанического исследования инородных частиц из области поражения.

           Реже для получения искусственных дерматитов применяют раздражающие химические агенты: бензин, керосин, щелочи, кислоты, сулему, хлористый цинк, лизол, медный купорос и др.

Искусственные флегмоны и  абсцессы могут образоваться от введения под кожу химических (нефтепродукты, мыло, поваренная соль и др.) или биологических (зубной налет, гной, кал и др.) агентов(рис.4).

Рис. 4. Язва от введения под кожу испражнении. Внизу сзади точечная рана от укола иглой шприца.

Примеры. Подозреваемый поступил в стационар с припухлостью на передней поверхности средней трети правого бедра. Кожа над припухлостью не изменена. В области припухлости две точечные раны, покрытые буроватыми корочками. Объяснил, что поранил ногу случайно острым концом щепы во время работы по разборке старого бревенчатого сарая. На 3-й день после поступления стала отмечаться флуктуация припухлости, начались явления местного лимфаденита и лимфангоита. На 4-й день флегмона вскрыта — выделилось до 80 мл желтовато-зеленого гноя с резким гнилостным запахом. Во время хирургической обработки рана осушена, края ее освежены и при надавливании из стенки получена капля тканевой жидкости. При бактериологическом исследовании в жидкости обнаружены зубные спирохеты. Впоследствии подозреваемый рассказал, что в течение нескольких дней не чистил зубы и собирал на нитку зубной налет, продергивая ее многократно между зубами. Пропитав таким образом нитку зубным налетом, он с помощью швейной иглы провел ее под кожу передней поверхности правого бедра и оставил в таком положении на 1,5 ч, затем нитку удалил. Болезненная припухлость появилась через два дня после проведенной манипуляции.

Другой подозреваемый предъявил жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи левого бедра. Сказал, что накануне его укусила муха, место укуса он расчесал. На внутренней поверхности нижней трети левого бедра резко болезненная припухлость, точечная рана и четко отграниченное покраснение кожи на участке 6х5 см. При вскрытии выделилось скудное гнойное отделяемое, обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки с кровоизлияниями в окружающие ткани. Спустя неделю внезапно появилась болезненная припухлость на передней поверхности левого коленного сустава. Кожа над припухлостью гиперемиро-вана па участке 4х4 см. В центре гиперемии точечная рана. При вскрытии припухлости обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки. Затем на 17-й, 28-й и 43-й дни появились аналогичные флегмоны на тыльной поверхности левой стопы, тыльной поверхности левой кисти, в области внутренней лодыжки левой стопы. При очередной перевязке взято содержимое раны для лабораторного исследования, при судебно-хими-ческом анализе в нем обнаружено присутствие нефтепродуктов. У подозреваемого обнаружен двухграммовый медицинский шприц с иголками и флакон с соляром. Химическим исследованием на стенках шприца установлены следы нефтепродуктов. Позднее подозреваемый сознался, что шприц похитил у медицинской сестры, а соляр взял в гараже. После этого неоднократно сам вводил себе под кожу в разные места левой ноги и левой руки по 2 мл соляра. Припухлость появлялась спустя 10—12 ч после введения.

Искусственные флегмоны в  отдельных случаях не ограничиваются местными проявлениями. Иногда процесс гснерализуется. Есть сведения о смертельных исходах.

Искусственные язвы могут  возникать как осложнение флегмон  и абсцессов. Встречаются первичные  искусственные язвы. Их вызывают подкожным  введением или накожным действием  агрессивных химических агентов. В  основном это концентрированные  кислоты и щелочи. Такие искусственные  язвы отличаются большой глубиной, четкими краями, отвесными стенками. Присоединяющееся воспаление маскирует  первичную картину. Доказательство искусственного характера язвы —  выявление типичной морфологии и положительные результаты судебно-химического анализа содержимого язвы.

В целом можно выделить ряд объективных признаков, совокупность которых служит основанием для доказательства искусственного происхождения заболевания  кожи и подкожной клетчатки:

— атипичное течение заболевания (развитие заболевания в считанные часы. ограниченный характер воспаления, нормальная температура тела, отсутствие воспаления региональных лимфатических узлов, последовательное воспаление однотипных местных патологических изменений на различных участках тела на фоне энергичной терапии и др.);

— наличие на коже в зоне расположения язвы или флегмоны одной  или нескольких точечных колотых  ран;

— специфический запах  от содержимого язвы или вскрытой флегмоны;

— значительное преобладание некротических изменений над  нагноительными при действии химических агентов;

— типичная картина первичных  местных изменений;

— результаты судебно-химического  или бактериологического исследования содержимого и тканевой жидкости, взятых из язв и флегмон.

Искусственные заболевания  внутренних органов. Искусственные  заболевания внутренних органов  достаточно многообразны. Членовредители не оставили без внимания ни одну систему  организма. Действуя различными средствами, они вызывают органические и функциональные, поддающиеся лечению или неизлечимые  заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, нарушения водно-солевого обмена и др. Некоторые способы представляют только исторический интерес (солеедство, истощение организма и др.).

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы искусственно вызывают нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу, симптомы гипертонической болезни. Для этого принимают внутрь препараты в повышенных терапевтических дозах: эфедрин, мезатон, атропин и др.; средства, возбуждающие центральную нервную систему (кофеин, теобромин), настои из трав, содержащих алкалоиды (белена, дурман, белладонна и др.). Эти заболевания могут быть вызваны и другими средствами, стимулирующими функцию центральной нервной системы, например препаратами из группы фенамина (фенатин, первитин, ацефен, фепра-нон, грацидин и др.).

Состояния, характеризующиеся  длительным сном, понижением артериального  давления и заторможенностью, могут быть вызваны: производными барбитуровой кислоты (барбамил, барбитал и др.); антигистаминнымн препаратами (димедрол); большими транквилизаторами (аминазин, пропазин, тизерцин, ЛСД); малыми транквилизаторами (резерпин, элениум, седуксен).

«Заболевания» дыхательной  системы возникают от вдыхания сахарной пудры, дыма сгорающего капрона, оболочки телефонного провода или иных синтетических материалов, паров  нашатырного спирта, хлорной извести  и других раздражающих веществ. При  этом развивается картина тяжелого воспаления крупных и мелких бронхов, а на рентгенограммах наблюдается  картина милиарного туберкулеза  легких.

Из искусственных заболеваний  желудочно-кишечного тракта чаще других вызывают острый гастрит и язвенную болезнь желудка. Острый гастрит  развивается не только от действия раздражающих химических веществ и  растений, но и при длительном приеме внутрь большого количества лимонных, апельсиновых корок и др. Спектр веществ, способных вызывать картину  язвы желудка, велик. Для этого внутрь в конфетах, хлебных шариках, капсулах, облатках вводят кристаллический йод, марганцовокислый калии, едкую кислоту и щелочь, карбид кальция и др. Применение этих средств происходит на фоне предъявления убедительной клинической картины, типичного анамнеза и характерных жалоб.

Встречаются случаи искусственных  нарушений психики, достигаемых  приемом внутрь гипертерапевтических доз возбуждающих или угнетающих средств. Распознаванием этих состояний занимаются психиатры. Доказывают прием медикаментов судебно-химическим анализом крови и мочи.

Проглатывание инородных  тел. Проглатывание инородных тел  в целях уклонения от исполнения различных обязанностей известно давно. Перечислить все разновидности проглоченных инородных тел невозможно, так как их слишком много: ножи, вилки, гвозди, шурупы, иглы, металлические скобы, канцелярские кнопки, безопасные бритвы (рис. 51), осколки стекла и др.

Рис. 51. Инородные тела (две  половинки безопасной бритвы) в толстом кишечшке. Рентгенограмма.

 Число однократно «принятых»  инородных тел в отдельных  случаях достигает нескольких  десятков и сотен. Известен  случай приема двух коробок  канцелярских кнопок. Общим является  тот факт, что пребывание инородных  тел в желудочно-кишечном тракте  опасно для здоровья и требует  госпитализации. Врачебная тактика  в отношении этих пациентов: 

клиническое наблюдение и  в необходимых случаях (перфорация стенки желудка или кишки, пролежень  в месте длительного нахождения инородного тела и др.) — оперативное  лечение.

Следственные работники  испытывают затруднения при юридической  оценке таких случаев. Она находится  в прямой зависимости от исходов  пребывания инородного тела в желудочно-кишечном тракте.

Если в результате местного действия инородного тела возникают  поверхностные или глубокие повреждения  слизистой оболочки (пролежень) или  сквозное повреждение стенок полого органа (перфорация), речь должна идти о членовредительстве, так как  причинен реальный умышленный вред здоровью в результате механического действия повреждающего фактора, введенного в организм извне (инородное тело).

Если инородное тело благополучно покинуло организм и не причинило  никакого вреда здоровью, то такой  случай нельзя отнести к членовредительству, так как никакие члены (части  тела, внутренние органы) не оказались  поврежденными. Инородное тело, находящееся  в желудочно-кишечном тракте, создает  лишь опасность для здоровья. Только поэтому и требуется стационарное наблюдение. Юристы должны квалифицировать  такие случаи как уклонение от военной службы или отбытия наказания:

«иным способом или обманом». Иногда говорят, что инородное тело неминуемо влечет функциональные расстройства. Если такие расстройства подтверждаются объективными симптомами, речь может  идти о причинении вреда здоровью и, следовательно, членовредительстве. Если функциональные расстройства предполагаются, но не подтверждаются объективными симптомами, это не более чем недоказанное предположение.

Когда для удаления инородного тела предпринимают оперативное  вмешательство, то и в этом случае оценки будут разными. Если в ходе операции установлено повреждающее действие инородного тела, речь должна идти о членовредительстве, если признаков  повреждающего действия инородного тела не обнаружится — об "ином способе или обмане".

Судебно-медицинская экспертиза при симуляции и аггравации имеет  некоторые особенности. Следует  помнить, что симуляция и аггравация — это обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью. Такой  обман может быть чисто субъективным (предъявление необоснованных жалоб  на состояние здоровья) либо может  подкрепляться обманными объективными действиями (подмешивание крови к  различным выделениям организма, подмена  анализов и др.). Немного найдется заболеваний или повреждений, ложная картина которых с большим  или меньшим успехом не предъявлялась  бы с целью симуляции или аггравации. Такое многообразие определяет необходимость  творческого и ответственного подхода  к проведению экспертиз по этому  поводу. Экспертиза в этих случаях  носит название судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья. Основной вопрос, который решается экспертизой: здоров обследуемый или болен; если болен, то чем, и соответствуют ли предъявляемые им жалобы объективно установленному состоянию здоровья.

Хотя многообразие симулируемых и аггравируемых патологических форм делает экспертизу сложной, мало подчиненной каким-то стандартам, все-таки можно сформулировать общие требования к организации этого вида экспертиз. Она всегда должна быть:

— комиссионная;

— стационарная;

— всесторонняя по обследованию врачами основных клинических специальностей;

— всесторонняя по объему и характеру применяемых клинических, лабораторных и инструментальных исследований;

— целенаправленная по глубокому изучению состояния той системы, по которой предъявляются основные жалобы;

— с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением обследуемого, состоянием его здоровья и его отношением к лечению;

— с обязательным психиатрическим  обследованием.

Тщательное психиатрическое  обследование всегда проводится при  расследовании членовредительства и симуляции. Врач не должен упускать из вида возможность у обследуемого душевного заболевания. Членовредительство и симуляция могут быть мнимыми  и являться одним из проявлений душевного  расстройства: шизофрении, психозов, дебильности и др. У душевнобольных самоповреждения не такое редкое явление. Иногда сам характер повреждения наталкивает врача на мысль, что перед ним психически больной человек: известны случаи вылущения глаза, отсечения полового члена, раздавливания яичек и тому подобных повреждений у людей, страдающих психическими заболеваниями. Вполне понятно, что душевнобольным людям требуется не юридическое преследование, а медицинская помощь и лечение.