Черепно-мозговая травма

Осложнения ЧМТ

• В результате механического воздействия может сформироваться фокусное повреждение головного мозга, и это повреждение первоначально вызывает локальное поражение корковых отделов головного мозга с формированием зоны его ушиба и (или) внутричерепное кровоизлияние (внутричерепную гематому) вследствие повреждения сосудов мозговых оболочек или сосудов непосредственно питающих головной мозг.
• При приложении различных факторов механического воздействия одномоментно на все структуры головного мозга развивается диффузное аксональное повреждение мозга. В особенности Диффузное аксональное повреждение мозга распространено при автомобильных авариях. Характеризуется разрывом или повреждением длинных отростков нервных клеток – аксонов, при котором искажается передача нервного импульса. У пострадавших с диффузным аксональным повреждением наблюдается нарушение дыхания, кровотока и других витальных функций из-за первичного повреждения ствола мозга. Клиническое проявление Диффузного аксонального повреждения мозга – состояние комы, которое может длиться несколько недель. Летальность по статистике составляет 80-90%, а у выживших может появиться осложнение – апаллический синдром, с последующим переходом в вегетативное состояние.
• Вторичные гипоксические повреждения головного мозга развиваются вследствие поздней или неадекватной терапии первичного повреждения головного мозга и характеризуются развитием ишемических очагов поражения различных отделов головного мозга (ишемических инсультов). Например, позднее удаление внутричерепной гематомы приводит к неконтролируемому росту внутричерепного давления, отеку-дислокации головного мозга, нарушению кровообращения в различных отделах головного мозга и развитию вторичных ишемических очагов (инсультов) в различных отделах головного мозга.

Тяжесть полученной травмы определяется такими факторами как продолжительность состояния амнезии, степень угнетения сознания пациента при госпитализации, а также усугубляется при стволовой неврологической симптоматике.

Черепно-мозговая травма может привести к состоянию комы. Это крайне неблагоприятное последствие травмы, при котором больной находится в бессознательном положении, не воспринимает внешнее воздействие и не понимает, в каком состоянии он находится. В коме больной беспробудно лежит с закрытыми глазами.

Исход ЧМТ может быть еще более тяжелым в случае, когда кома переходит в вегетативное состояние. Такое состояние может возникнуть после продолжительного нахождения в коме, в большинстве случаев наблюдается при выходе из травматической комы. При вегетативном состоянии организм поддерживает артериальное давление, кровоснабжение, дыхание и сердечный ритм. Характерная черта вегетативного состояния – периодическое пробуждение больного, которое периодически наступает после периода сна. Однако во время бодрствования, больной по-прежнему продолжает находится в бессознательном состоянии, не воспринимает окружающую обстановку и не способен к речи. Наблюдается положение, свойственное для декортикации, признаки пирамидной недостаточности, подкорковые симптомы, примитивные рефлекторные двигательные феномены, например, возможен произвольный хватательный рефлекс, симптомы орального автоматизма; наблюдаются хаотические движения как реакция на болевые раздражения. Продлиться вегетативное состоянии может от нескольких суток до года и даже более.

Диагностика ЧМТ

Схема обследования пациента пострадавших с черепно-мозговой травмой

- Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические  проявления травмы и объем  медицинской помощи до поступления.

- Клиническая оценка тяжести  состояния пострадавшего, что имеет  большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим  этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается  длительность утраты сознания  и последовательность выхода; нарушение  памяти антеро - и ретроградная амнезия.

- Состояние витальных  функций: сердечнососудистая деятельность - пульс, артериальное давление (частая  особенность при ЧМТ - разница  АД на левой и правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.

- Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие  повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

- Исследование внутренних  органов, костной системы, сопутствующие  заболевания.

- Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие  чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

- Оболочечные симптомы: ригидность  затылочных мышц, симптомы Кернига, - Брудзинского.

Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия). Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый "симптом очков") могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук - "симптом треснувшего горшка".

Признание в мировой нейротравмотологии получила так называемая шкала комы Глазко (ШКГ), разработанная в 1974 году.

Её несомненные достоинства - простота и общедоступность, включая средний медицинский персонал.

Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15.

Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная - 8-12 баллам, лёгкая - 13-15. (Приложение №1)

Следует произвести качественную оценку сознания при черепно-мозговой травме.

Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования

- Рентгенологическая диагностика  является ведущей среди инструментальных  методов обследования пациентов  с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические  мероприятия, и плановую. К неотложным  рентгеновским исследованиям относят:

- прямой и боковой снимок  черепа и шейного отдела позвоночника;

- снимок органов грудной  клетки;

- обзорный снимок таза;

- снимки конечностей, особенно  при подозрениях на переломы  крупных трубчатых костей.

- Компьютерная томография  в настоящее время, наиболее важным  методом рентгенологической диагностики  при ЧМТ, является КТ. Этот метод  может заменить или существенно  дополнить выше перечисленные  рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить  внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность  и выраженность отека и набухания  мозга, наличие и стадию дислокационного  процесса. Кроме того, КТ имеет  первостепенное значение в диагностике  повреждений других органов и  систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром  в оценке эффективности лечебных  мероприятий при повторных исследованиях.

Компьютерный томограф должен входить в обязательный комплекс диагностического оборудования стационаров, принимающих пострадавших с

ЧМТ, находиться на первом этаже или удобно сообщаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования.

- Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении. МРТ дает возможность выявлять изоплотностные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно строить лечебную тактику.

- Церебральная ангиография  и краниография

Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ. В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую ?нишу?, но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность проведения КТ и МРТ исследования.

- Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхогенности и влиянию на срединные структуры мозга.

- Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) - сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде, постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ), а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Роль фельдшера в оказании первой медицинской помощи

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

Первая помощь, которая необходима в случае черепно-мозговой травмы - это проверка деятельности дыхательной системы, поскольку именно гипоксия (кислородное голодание) и переизбыток углекислоты являются первыми осложнениями черепно-мозговых травм. Кроме того, у больного бывает нарушена проходимость дыхательных путей - нередко из-за мышечного спазма. Если есть возможность, нужно дать пострадавшему кислород или во всяком случае предоставить максимально возможный доступ свежего воздуха.

Если черепно-мозговая травма сопровождается другими травмами и присутствует подозрение на травму позвоночника, важно зафиксировать положение позвоночника больного, в особенности - его шейного отдела. При наличии кровотечений их необходимо ликвидировать. Для этого используется тугая повязка.

В том случае, если пострадавший имеет сниженный уровень сознания (или находится без сознания), имеет признаки ослабления произвольных движений (парезы) или паралич конечностей, неравномерно расширенные зрачки, открытые переломы (в первую очередь - черепной коробки), кровотечения из носа или ушей, судорожные припадки, амнезию - необходимо срочно направить пострадавшего в нейрохирургический или хирургический стационар.

Нередко у пострадавших с черепно-мозговой травмой отмечается высокий уровень тревожности, а также дезориентация в пространстве. Больной может жаловаться на головную боль, головокружение, плохую фиксацию взгляда. Иногда может проявляться «морская болезнь» - ощущение покачивания мира вокруг, сопровождающееся тошнотой или даже рвотой. В этом случае также необходима госпитализация. До приезда медиков желательно успокоить пострадавшего, минимизировать его физическую активность. Подойдут любые доступные успокаивающие средства - настойка корня валерианы, пустырника, карвалол. Как правило, пациенты с подобными симптомами находятся в стационаре до тех пор, пока симптоматика не исчезнет.

В любом случае, для больных с черепно-мозговыми травмами в первую очередь необходим покой. Это касается как минимума физических движений, так и эмоциональное спокойствие.

Показания для госпитализации

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

1) явное снижение уровня  сознания,

2) очаговые неврологические  нарушения (парезы конечностей, неравномерная  ширина зрачков и т.д.),

3) открытые переломы костей  черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

4) эпилептические припадки,

5) потеря сознания в  результате травмы,

6) значительная посттравматическая  амнезия.

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

 

 

 

 

 

 

 

 

Профилактика при черепно-мозговой травме

Профилактика является неотъемлемой частью лечебного процесса у пациентов.

Отсутствие профилактического этапа лечения обрекает пациента и его родственников на длительный и мучительный процесс самолечения, что порой заканчивается глубокой инвалидизацией пациента или его смертью.

Общей целью профилактики после ЧМТ является улучшение способности пациента к нормальному проживанию в семье и в обществе даже в условиях остаточных явлений травмы, которые могут быть сложными и многогранными. Даже при значительных неврологических нарушениях после перенесенной травмы мы помогаем пациенту адаптироваться к инвалидности или изменить жизненное пространство пациента и условия, чтобы сделать повседневную деятельность проще.

Профилактика направлена на обретение независимости человека ЧМТ во многих областях. К ним относятся:

- Навыки самопомощи, такие  как кормление, уход, купание и  одевание

- Мобильность навыков, таких как тонкие движения, ходьба или управление самоходными колясками

- Речевые навыки общения

- Когнитивные навыки, такие  как память или решение проблем

- Социальные навыки для  взаимодействия с другими людьми

Отсутствие профилактики  после черепно-мозговой травмы обрекает пострадавшего и его близких на мучительное существование. И не столь важно где будет проводится профилактика, главное - она должна проводиться.

 

 

 

 

 

Заключение

Черепно-мозговая травма является одной из самых тяжёлых травм, поэтому необходимы знания о её клинических проявлениях, оказания неотложной помощи и процессу реабилитации пациента после лечения в стационаре.

Именно роль фельдшера имеет большое значение для благопоприятного исхода после ЧМТ. О роли фельдшера в неотложке и реабилитации,но коротко