Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при черепно-мозговых травмах

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ 
Государственное образовательное учреждение 
Среднего профессионального образования города Москвы 
Медицинский колледж №8 
(ГОУ СПО МК №8)

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

 

На тему: «Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при черепно-мозговых травмах».

 

 

Студентки 5 курса 58 группы 
Специальность 060101 Лечебное дело 52 
Пименовой Ирины Константиновны

 

Оценка    

 

 

 

Москва 
2010-2011 учебный год

Руководитель: Кузнецова Елена Львовна

Рецензент: Кузнецова Елена Львовна

Предназначение: Курсовая работа для  промежуточной аттестации по итогам дипломной специализации

 

Содержание.

1. Введение. 4

2. Теоритическая часть. 5

2.1. Определение ЧМТ. 5

2.2. Классификация ЧМТ 5

2.3. Этиология и патогенез. 7

2.4. Клиническая картина. 9

2.4.1. Cотрясение головного мозга. 9

2.4.2. Ушиб головного мозга 10

2.4.3. Сдавление головного мозга 13

2.4.4. Диффузное аксональное повреждение 14

2.5. Диагностика ЧМТ 15

2.6. Дифференциальный диагноз 19

2.7. Неотложная помощь и тактика фельдшера. 20

3. Практическая часть. 22

3.1. Задача№1. 22

4. Приложение 25

5. Заключение 29

6. Список литературы. 30

 

 

1. Введение.

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является социальной. ЧМТ —  лидер среди травм всех локализаций  в инвалидизации и смертности населения. У лиц молодого и среднего возраста ЧМТ как причина смерти занимает первое место, опережая опухолевые и сосудистые заболевания. Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм. Максимальная эффективность лечения пострадавших с ЧМТ может быть достигнута при условии создания единой четкой системы организации помощи на всех этапах терапии. В свою очередь работа врачей и фельдшеров службы скорой медицинской помощи (СМП) должна основываться на существующих нормативно-правовых документах (стандарты и клинические протоколы лечения ЧМТ).

В своей работе я хочу дать определение ЧМТ, охарактеризовать отличительные особенности различных клинических форм ЧМТ, определить тактику фельдшера на ДГЭ при оказании неотложной помощи.

 

2. Теоритическая часть.

1. Определение ЧМТ.

Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются механические (травматические) повреждения черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов), сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде временных или постоянных неврологических и психосоциальных нарушений.

2. Классификация ЧМТ

ЧМТ классифицируют по следующим признакам:

1. По характеру и опасности инфицирования:
1. закрытая ЧМТ, характеризующаяся сохранением целостности мягких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа.
2. открытая ЧМТ, характеризующаяся повреждениями,  при  которых  имеются  раны  мягких  тканей головы  с  повреждением  апоневроза  или  перелом  основания  черепа, сопровождающиеся  кровотечением,  назальной  и/или  ушной ликвореей.
• проникающая ЧМТ, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки
• непроникающая ЧМТ, при которой повреждение твёрдой мозговой оболочки отсутствует.
2. Клинические формы ЧМТ
1. Сотрясение головного мозга
2. Ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени)
3. Сдавление головного мозга
• внутричерепная гематома
• вдавленный перелом
4. Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП)
5. Сдавление головы.
3. По сочетанию черепно-мозговой травмы с иными травматическими повреждениями и воздействием нескольких травмирующих факторов выделяют:
1. изолированную ЧМТ,
2. сочетанную ЧМТ, при сочетании ее с повреждениями других органов (грудной клетки, брюшной полости, конечностей и т.п.),
3. комбинированную ЧМТ, при воздействии нескольких травмирующих факторов (механических, термических, радиационных, химических).
4. По тяжести:
1. лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);
2. средней тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести);
3. тяжёлая (ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление).

 

3. Этиология и патогенез.

Основные причины черепно-мозговой травмы.

1. Травматизм (бытовой, уличный, в т.ч. транспортный, спортивный, производственный)
2. Стихийные бедствия
3. Боевые действия

Травматические повреждения головного  мозга делятся на первичные, связанные  с непосредственным воздействием травмирующих сил и наступающие в момент травмы, и вторичные, являющимися осложнением первичного поражения мозга.

Первичное повреждение включает: повреждение  нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы, нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов. Первичные повреждения мозга бывают локальными, приводящими к образованию очагов ушиба и размозжения головного мозга, и диффузными, связанными с аксональным повреждением мозга вследствие разрыва аксонов при движении мозга внутри черепной полости. Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в  момент  травмы  и  носит  необратимый  характер,  адекватное  лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.

Вторичное (опосредованное)  повреждение  возникает  вследствие интракраниальных (внутричерепных факторов: нарушение реактивности сосудов мозга, нарушения ауторегуляции, церебральный вазоспазм, ишемия мозга, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, сдавление мозга и дислокационный синдром, судороги, внутричерепная инфекция)  и  экстракраниальных (внечерепных причин (артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.), тяжелая гипокапния (РаСО2 < 30 мм рт. ст.), гипертермия, гипонатриемия, анемия (гематокрит < 30%, гипо-, гипергликемия, ДВС-синдром)  осложнений  и  может  быть уменьшено или предотвращено  адекватной  терапией. Самыми опасными факторами вторичного повреждения мозга являются артериальная гипотензия, гипоксия и внутричерепная гипертензия. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.

В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического  воздействия на череп и мозг, имеют значение противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный  с  перемещением  жидкости  в  желудочках  мозга  и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается  коллоидное  равновесие  в  нервных  клетках,  что  приводит  к набуханию  синапсов  и  блокаде  нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной  ткани  высвобождаются  кинины,  биогенные  амины,  продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение. 

 

4. Клиническая картина.

1. Cотрясение головного мозга.

• утрата сознания (от нескольких секунд до 30 минут).

После восстановления сознания:

• слабость;
• головная боль;
• тошнота, рвота;
• бурная реакция на раздражители (свет, звук);
• недооценка своего состояния;
• ретроградная амнезия;
• вегетативные явления: чувство жара, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи-, брадикардия, приливы крови к лицу;
• нарушение сна

Неврологический статус:

• преходящее снижение рефлексов;
• мелкоразмашистый нистагм;
• легкие менингиальные (оболочечные) симптомы (рис. 2 в приложении), исчезающие через 3-7 суток;

 

2. Ушиб  головного мозга

 Более тяжелая ЧМТ. Он возникает на фоне сотрясения мозга и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.

Выделяется 3 степени тяжести:

Симптомы легкой степени:

• потеря сознания от 15 мин до 1 ч;
• головная боль,
• тошнота, 2-3-кратная рвота,
• головокружение;
• ретроградная амнезия;
• витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикардия; колебания АД

Неврологический статус:

• нистагм;
• легкая анизокория (рис.1 в приложении);
• параличи, парезы
• менингеальные симптомы;
• возможны переломы свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние

Симптомы средней  тяжести:

• потеря сознания от 1 до 6 ч;
• выражена ретро-, кон- и антероградная амнезия;
• сильная головная боль,
• многократная рвота;
• преходящие расстройства витальных функций:
• брадикардия (40-50 ударов в минуту),
• тахикардия (до 120 ударов в минуту);
• повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.);
• тахипноэ без нарушения ритма дыхания;
• изменение цикла сон - бодрствование в виде сонливости днем, бессонницы ночью с эпизодами психомоторного возбуждения;
• субфебрилитет

Неврологический статус:

• могут наблюдаться менингеальные симптомы;
• стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
• двусторонние патологические знаки (рис. 3 в приложении);
• отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гиперестезия, афазия;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа

Симптомы тяжелой  степени:

• потеря сознания от 6 ч. до нескольких недель и месяцев;
• часто наблюдается двигательное (психомоторное) возбуждение;
• тяжелые нарушения витальных функций:
• брадикардия (менее 40 уддаров в минуту) или тахикардия (более 120 ударов в минуту), нередко с аритмией;
• повышение АД более180/110 мм рт. ст.;
• тахипноэ (более 30-40 дыханий в минуту) или брадипноэ (8-10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания;
• гипертермия