Бронхообструктивный синдром

Таким образом, существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обуславливающей патологический процесс, и возраста ребенка. Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Надо отметить важную роль преморбидного фона на развитие и течение бронхообструкции. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии. 

КЛАССИФИКАЦИЯ БА

Степень тяжести заболевания определяется по следующим показателям:

• количество дневных симптомов в день и в неделю;

• количество ночных симптомов в неделю;

• частота обострений; выраженность нарушений физической актив-ности и сна;

• кратность применения (потребность) b2-агонистов короткого действия;

• функциональные показатели: значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) (или ОФВ1) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением; суточные колебания (ва-риабельность) ПСВ.

Классификация БА по степени тяжести (астма вне обострения) заболевания, предполагающая выделение легкого эпизодического, легкого персистирующего течения, средней тяжести и тяжелого течения является важной, поскольку определяет тактику ведения больного (таблица 1).  
 
Цель лечения: в максимально короткие сроки (от нескольких дней до недели) купиро-вать обострение БА с последующим проведением эффективной профилактики обострений, обеспечивающей высокие показатели качества жизни. 
 
У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания целью лечения является достижение контроля астмы:

• Минимальное (в идеале отсутствие) число хронических симптомов, включая ночные сим-птомы

• Минимальное число эпизодов (нечастые эпизоды)

• Отсутствие обращений по неотложным показаниям

• Минимальная потребность в b2-агонистах, применяющихся "по требованию"

• Отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку

• (Близкое к норме) нормальное значение ПСВ; суточные колебания ПСВ менее 20%

• Минимальное число (или полное отсутствие) побочных эффектов при применении лекарственных средств

У пациентов с тяжелым течением БА целью лечения является достижение наилучших возможных результатов:

• Наименьшее число симптомов

• Наименьшая потребность в b2-агонистах, применяющихся "по требованию"

• Наименьшие ограничения активности

• Наилучшие значения ПСВ; наименьшие суточные колебания ПСВ

• Наименьшее число побочных эффектов при применении лекарственных средств.

Основная задача - снижение потребности в ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально, а также сочетать с различными группами пролонгированных бронхолитиков. 
 
Таблица 1. Длительное лечение астмы: поэтапный подход к лечению

Клинические симптомы (астма вне обострения!) до начала лечения:
Эпизодические кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю   Ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц  Обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней)  Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями  Нормальные величины ПСВ или ОФВ1 (> 80% от должного, вариабельность менее 20 %).	Симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раз в день  Ночные симптомы астмы чаще 2 раз в месяц  Обострения могут нарушать физическую активность и сон  Легкие персистирующие симптомы   ПСВ или ОФВ1 > 80% от должного, вариабельность 20-30 %.	Ежедневные симптомы  Ночные симптомы > 1 раза в неделю  Обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон  Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия   ПСВ или ОФВ1: 60-80% от должного, вариабельность > 30 %.	Постоянно выраженные симптомы  Частые ночные симптомы  Частые обострения  Физическая активность значительно ограничена за счет астмы  ПСВ или ОФВ1 менее 60% от должного, вариабельность более 30 %.
Ступень 1: Легкое эпизодическое течение	Ступень 2: Легкое персистирующее течение	Ступень 3: Течение средней тяжести	Ступень 4: Тяжелое течение
Исключение контакта с провоцирующими агентами  Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или натрия кромогликат перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием аллергена  Противовоспалительная терапия может назначаться, как правило, в периоды обострений  Ингаляционные b2-агонисты короткого действия "по требованию" не более 3 раз в неделю	Ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: натрия недокромил или натрия кромогликат (дети начинают с натрия кромогликата)  Или (если не достигнут контроль): любой ингаляционный стероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг 2 раза в день или флунизолид 250-500 мкг 2 раза в день)  Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты "по требованию" не чаще 3-4 раз в сутки	Увеличение суточной дозы противовоспалительных средств: любой ингаляционный стероид в высокой дозе (беклометазона дипропионат, будесонид или флунизолид до 2,0 мг в сут. в несколько приемов, флютиказона пропионат 0,4-1,0 мг в несколько приемов)  Или: ингаляционные стероиды в стандартной дозе в комбинации с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами (сальметерол 50 мкг 2 раза в день или 12 мкг формотерола 2 раза в день людям старше 18 лет)  Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолитиков  Ингаляционные b2-агонисты короткого действия "по требованию" не чаще 3-4 раз в сутки	Пероральные кортикостероиды, принимаемые ежедневно или по альтернирующей схеме; возможно применение альтернативных препаратов для уменьшения дозы стероидов  Регулярный прием высоких доз ингаляционных стероидов   Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, пероральные и ингаляционные b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолити-ков  Ингаляционные b2-агонисты короткого действия "по требованию" не чаще 3-4 раз в сутки

 

Ступень вверх: В случае, если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступени, при условии правильного выполнения больным назначений врача 
Ступень вниз: По достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель и даже месяцев!) можно снизить интенсивность терапии для ус-тановления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания. 
 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

I. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ.

Эти группа представлена b2-адреномиметиками, М-холинолитиками и теофиллинами. Применяются для купирования бронхоспазма (короткодействующие b2-агонисты) и для длительного контроля над симптомами БА, для профилактики приступов удушья при астме "физического усилия", а также ночных приступов (пролонгированные b2-агонисты и теофиллины). Являются средствами симптоматической терапии и существенно не влияют на активность воспаления в бронхах. Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков (в частности, короткодействующих b2-агонистов) создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Это может явиться причиной злоупотреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как следствие, вести к развитию толерантности к ним, увеличению бронхиальной гиперреактивности, нарастанию обструктивных нарушений и повышению частоты и тяжести обострений БА. Поэтому применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противовоспалительной терапии, являющихся основой лечения персистирующих форм БА.  

 СТИМУЛЯТОРЫ  АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Селективные стимуляторы b2-адренорецепторов 
Короткодействующими препаратами являются сальбутамол, тербуталин и фенотерол. Преимущественно назначаются в виде аэрозольных ингаляций и являются наиболее щадящими и высокоэффективными b2-агонистами при БА. Они могут быть рекомендованы вместо ранее использовавшихся неселективных b2-агонистов, таких как орципреналин (алупент, астмопент). Предназначены для купирования приступов астмы и назначаются в режиме "по требованию". Фенотерол обладает частичной b2-селективностью. Характеризуется более мощным, в сравнении с сальбутамолом, бронхолитическим действием, но и большим риском побочных эффектов. Если ингаляция b2-агониста необходима более 1 раза в день, профилактическое лечение БА должно быть проведено согласно ступенчатой терапии (таблица 1). 
 
Пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол и сальтос) не предназначены для купирования приступов астмы. С учетом быстрого наступления бронхолитического эффекта после применения форадила (формотерол) (1-3 мин) препарат может оказаться эффективным при купировании имеющегося бронхоспазма. Пролонгированные b2-агонисты должны быть добавлены к проводимой кортикостероидной терапии БА, их назначение не замещает терапию кортикостероидами. Они могут быть высокоэффективными препаратами при лечении "ночной" астмы.

А. Короткодействующие b2-агонисты:

Показания:  
астма и другие состояния, ассоциированные с обратимой обструкцией дыхательных путей.  
 
Противопоказания: 
гипертиреоидизм, сердечная недостаточность, аритмии, удлинение Q-T интервала, гипертензия, беременность, диабет (парентеральное применение). 
 
Соблюдать осторожность:

• при совместном использовании с другими симпатомиметиками, при гипоксии;

• oвозможность развития гипокалиемии при совместном назначении с теофиллинами, кортикостероидами, диуретиками.

Побочные эффекты: 
ЦНС: часто - тремор конечностей, головокружение, нервное возбуждение, головная боль, подергивания и миоклонусы; ССС: тахикардия, сердцебиение, редко (при использовании высоких доз) повышение систолического АД, периферическая вазодилатация, аритмии. Прочие: гипокалиемия, гиперчувствительность и (редко) парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата.

 
Б. Пролонгированные b2-агонисты:

 
Показания:  
обратимая бронхиальная обструкция (включая "ночную" астму и астму "физического усилия") у пациентов, нуждающихся в длительной и регулярной бронходилатационной терапии и получающих адекватные дозы ингаляционных противовоспалительных препаратов (кортикостероиды и/или кромоны) или оральные кортикостероиды. Важно объяснить больным, что эти препараты не предназначены для купирования острых приступов удушья, а назначаются для их профилактики, в качестве длительного контроля над симптомами БА. 
 
Предостережение: 
см. короткодействующие b2-агонисты; также цирроз печени, беременность. 
 
Побочные эффекты: 
см. короткодействующие b2-агонисты; также нарушение вкуса, тошнота, бессонница; важно: возможно развитие парадоксального бронхоспазма у больных с тяжелой астмой.  

 М-ХОЛИНОЛИТИКИ

 
Препараты блокируют действие ацетилхолина на М-холинергические рецепторы, которые представлены преимущественно в крупных воздухоносных путях. Соответственно, эффект препаратов более выражен при бронхитах, чем при астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. В связи с этим традиционно признаны как более эффективные в лечении бронхоконстрикции, связанной с хроническим бронхитом у пациентов, не отвечающих на терапию b2-агонистами.  
 
Наряду с расслаблением мускулатуры бронхов, холинолитические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи. 
 
Общие показания для преимущественного применения холинолитиков при БА:

• являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служащего клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в т.ч. "поздняя астма" (важно использовать препараты совместно с муколитическими и отхаркивающими средствами);

• при "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;

• при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная астма");

• у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов; холинолитики более эффективны для профилактики, чем для "снятия" уже развившегося бронхоспазма;

• при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b-адреномиметиками;

• как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b-адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не снимают спазм).

После ингаляции ипратропиума бромида достигается максимальный эффект через 30-60 мин. Продолжительность действия от 3 до 6 часов. Окситропиума бромид имеет схожие характеристики. Представляется перспективным введение в практику нового препарата этой группы - тиотропиума, обладающего пролонгированным действием.  
 
Показания:  
обратимая бронхиальная обструкция, частично обратимая при хроническом бронхите. 
 
Предостережения:  
глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность.  
 
Побочные эффекты: 
сухость во рту, редко - задержка мочи. 
 

КОМБИНИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

 
 
Применяются при лечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как b2-агонисты или ипратропиума бромид, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Однако такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. 
 
Показания для преимущественного применения при БА: в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер. 
 

 ТЕОФИЛЛИН