Бронхиальная астма

 

Суточные изменения ОФВ¹

 

Меньше, чем 10% от должной  величины

 

Больше, чем 12% от должной  величины 

 

Бронхиальная обструкция

 

Прогрессирующее снижение  функции легких

 

Нет прогрессирующего  снижения функции легких, характерна  обратимость

 

Эозинофилия крови и  мокроты 

 

Не характерны

 

Характерны

КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО  СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ  
ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ 
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ: ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ БА: 
ИМЕЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ УРОВНИ КОНТРОЛЯ: ПОЛНЫЙ, ЧАСТИЧНЫЙ, НЕКОНТРОЛИРОВАННОЕ ТЕЧЕНИЕ. 
ПОЛНЫЙ КОНТРОЛЬ:

 

Характеристика

 

Контролированное течение

 

Дневные симптомы 

 

нет

 

Ограничение активности

 

нет

 

Ночные симптомы (пробуждения  по причине БА)

 

нет

 

Применение β²-агонистов для снятия

приступов удушья

 

нет

 

ФВД

 

нормальные показатели

 

Обострения

 

нет

   Фармакотерапия БА – применяются разные пути введения препаратов:

   - ингаляционный

   - пероральный

   - парентеральный.

    Препараты для лечения БА применяются длительно, базисно для поддержания контроля БА.

    Наиболее предпочтительный путь – ингаляционный. Для купирования приступов применяются бронхолитики короткого действия для приема «по требованию». У пациентов может отмечаться невыраженный ответ на β2-агонисты короткого действия из-за низкой плотности или вариабельности  β2-рецепторов, в таких ситуациях более выраженный позитивный ответ наблюдается от холинолитиков короткого действия.

БРОНХОЛИТИКИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (СКОРОПОМОЩНЫЕ,  
ДЛЯ ПРИЕМА «ПО ТРЕБОВАНИЮ»)

 

Препарат

 

Доза (мкг)

 

Длительность действия

 

β2-агонисты короткого  действия:

сальбутамол (Вентолин),

фенотерол (Беротек).

 

100

100

 

4-6

4-6

 

Холинолитики короткого  действия:

Ипратропия бромид (Иправент)

 

20, 40

 

6-8

 

Комбинированные препараты

(β2-агонист короткого действия   +

холинолитик короткого  действия:

фенотерол+ипратропия бромид (беродуал)

сальбутамол + ипратропия  бромид (комбивент)

ПРИМЕНЯЮТСЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ – УГНЕТАЮТ ВОСПАЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ, СНИЖАЮТ БРОНХИАЛЬНУЮ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ, УЛУЧШАЮТ ЛЕГОЧНУЮ ФУНКЦИЮ, УМЕНЬШАЮТ ЧАСТОТУ И ТЯЖЕСТЬ ОБОСТРЕНИЙ. ПРИМЕНЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ИГКС:

 

Препарат

 

Доза на вдох

 

Беклометазон (Беклофорт, Беклазон)

 

200-500 мкг

 

Будесонид (Будекорт)

 

200-400 мкг

 

Флутиказон (Фликсотид)

 

100-250 мкг

 

Мометазон (Асманекс)

 

200-400 мкг

 

Наиболее высокий профиль  безопасности и низкая системная  биодоступность  отмечается у  флутиказона и мометазона.

- кромоны – применяются при легкой персистирующей БА, но их эффект меньше, чем при применении ИГКС.

Бронхолитики пролонгированного  действия потенцируют эффект ИГКС. β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) назначаются дополнительно и самостоятельного значения в терапии БА не имеют и должны комбинироваться с ИГКС.

БРОНХОЛИТИКИ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

 

Препарат

 

Доза (мкг)

 

Длительность действия

 

β2-агонисты длительного  действия 

              сальметерол (Серевент)

             формотерол          (Зафирон)

 

25, 50

4, 12

 

12

12

 

Холинолитик пролонгированного  действия

              Тиотропия бромид (Спирива)

 

18 

 

24

   Существуют разные доставочные устройства – эвохалер, дискус, твист-халер, турбухалер, легкое дыхание. Высокие дозы ингаляционных стероидов лучше назначать через спейсер (демонстрация). Современное доставочное устройство, имеющее высокую эффективность за счет распыления лекарственного препарата в мелкодисперсный аэрозоль, проникающий в терминальные бронхиолы – аппараты НЕБУЛАЙЗЕРЫ (от слова nebula – туман). С их помощью можно ингалировать β2-агонисты короткого и пролонгированного действия, ИГКС (Фликсотид, будесонид-пульмикорт).

МЕХАНИЗМЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ И B_²-АГОНИСТАМИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ß_²-АГОНИСТЫ (ДДБА) И  
КОРТИКОСТЕРОИДЫ (ИГКС): ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ

 

Дисфункция

гладких

мышц

 

Воспаление

дыхательных

путей

 

• Инфильтрация клетками воспаления и их активация
• Отек слизистой
• Клеточная пролиферация
• Повреждение эпителия
• Утолщение базальной мембраны

 

• Бронхоконстрикция
• Бронхиальная гиперреактивность
• Гиперплазия
• Высвобождение медиаторов воспаления

 

Симптомы/Обострения

 

ДДБА

 

ИГКС

    Системные – пероральные кортикостероиды могут назначаться дополнительно в терапии тяжелой, плохо контролируемой БА, необходимо стремиться миниминизировать их побочные эффекты и стремиться назначать в возможно низкой дозе. Предпочтение отдается преднизолону (5 мг=1 таб. или метилпреднизолону (4 мг = 1 таб. метипреда) 

   Метилксантины (препараты группы эуфиллина) имеют относительно низкий бронхолитический эффект и риск побочных действий при применении в высоких дозах. Однако, они хорошо снимают мышечное утомление, стимулируют отхождение мокроты и в низких дозах при длительном приеме имеют некоторый противовоспалительный эффект (теодур, теотард, отеч. препарат теопэк. Пролонгированные теофиллины для перорального приема могут добавляться в комбинированной терапии при среднетяжелой или тяжелой персистирующей БА.

     В качестве базисной – длительной противовоспалительной терапии

     используются ИГКС, ИГКС в сочетании с β2-агонистом пролонгированным, может добавляться холинолитик пролонгированный (менее эффективен холинолитик короткого действия), пероральные ГКС, пролонгированные теофиллины, комбинированные бронхолитики короткого действия (беродуал, комбивент).

    Для индивидуального наблюдения за течением заболевания применяются пикфлоуметры. Измерения ПОСвыд производят утром и вечером и записывают показания в дневник самонаблюдения. Утренние «провалы» ПОСвыд, составляющие более 20% от вечерних показателей  – признак неконтролируемого течения БА. С помощью пикфлоуметра больной сам может зарегистрировать начинающееся обострение, если утренний показатель начинает прогрессивно падать, проверить эффективность бронхолитиков короткого действия, проконтролировать дозу ГКС.

     Осложнения – астматический статус – в настоящее время при проведении базисной терапии практически не встречается.

INHALED GLUCOCORTICOIDS

GINA 2007: СТУПЕНИ ТЕРАПИИ

 

Ступень 1

 

Ступень 2

 

Ступень 3

 

Ступень 4

 

Ступень 5

 

Обучение пациентов

 

Элиминационные мероприятия

 

β² – агонисты короткого действия по потребности

 

 

 

 

 

 

Нет

 

Выберите один

 

Выберите один

 

Добавьте один или более

 

Добавьте один или более

 

Низкие дозы ИГКС

 

Низкие дозы ИГКС+ β²–агонист длительного действия

 

Средние или высокие  дозы ИГКС + β²-агонист длительного действия

 

Минимально возможная  доза перорального ГКС

 

АЛП

 

Средние или высокие  дозы ИГКС

 

АЛП

 

Анти-IgE

 

 

Низкие дозы ИГКС + АЛП

 

Теофиллин замедленного  высвобождения

 

Низкие дозы ИГКС + теофиллин  замедл. высвобождения

 

Варианты поддерживающей  терапии

   В симптоматической терапии используются муколитические препараты (группа бромгексина – 1 пок., амброксол (лазолван, муколван) – 2 поколение. Имеют сиропные, таблетированные и инъекционные формы: лазолван -30 мг в табл, амброгексал, амбробене (30 мг на прием в сиропе), пролонгированные (амбротард в табл.- 75 мг).

   Группа ацетилцистеина -  АЦЦ -200 в табл., порошках, флуимуцил.

 

• При длительном плохо контролируемом течении БА следует исключить ГЭРБ, сопутствующий АР, ХОЗЛ, хронический  синуит, хронический фарингит.  
• При длительном плохо контролируемом течении у больных развиваются пневмофиброз и эмфизема легких.
• При достижении полного контроля над заболеванием прогноз благоприятный, больной может выполнять работу, не связанную с наличием промышленных аэрозолей, частыми переохлаждениями или в условиях контрастных температур или, при наличии аллергии к шерсти животных – не рекомендуется работать ветеринаром, библиотечной пыли – архивариусом и т.д.
• При плохо контролируемом течении и частых обострениях у больных ограничивается трудоспособность в соответствии с существующими правилами.

GINA 2007:  
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И КОРРЕКЦИЯ  
ТЕРАПИИ

 

• Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца.
• При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес.
• Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев.
• Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

 

Адаптировано из: GINA 2007: www.ginasthma.org

ПРОФИЛАКТИКА

 

• Первичная – индивидуальные и социальные условия, направленные на избегание заболевания – здоровый образ жизни, улучшение жилищных условий, своевременное и эффективное лечение риносинуситов, очагов хронической инфекции, уменьшение антропогенного загрязнения окружающей среды.
• Вторичная – своевременное и в полном объеме лечение обострений, подбор адекватной базисной терапии, лечение сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки клинического диагноза

Бронхиальная астма легкое персистирующее течение (ІІ ст.), ф. обострения, ЛН І ст.

Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение (ІV ст.), ф. обострения. Эмфизема легких, пневмофиброз. ЛН ІІ ст.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

• 1.  В. А. Епифанов Лечебная физическая культура. М., Гэотар-Мед, 2002.

 

• 2.  С. М. Иванов Лечебная гимнастика для детей, больных бронхиальной астмой. М., Медицина, 1974.

 

• 3.  Н. А. Мокина Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей. Современное состояние проблемы. – в: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, №3, 2003.

 

• Интернет-ресурсы:

 

• http://www.amaircare.ru

 

• http://www.lor-astma.ru

 

• http://www.ayzdorov.ru

 

• http://www.medico-s.ru

 

• http://www.altmedic.ru

 

4

 

8

 

Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания — так, профессиональные сенсибилизаторы относятся к обеим категориям. Однако существуют некоторые важные факторы, провоцирующие появление симптомов бронхиальной астмы – например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены – которые напрямую не связаны с развитием астмы.