Базально - клеточный рак кожи

Сеансы лазерного облучения  проводили на медицинских лазерных установках для   ФДТ: полупроводниковый лазерный аппарат «ЛАМИ» (662 нм) и полупроводниковый лазерный аппарат «Ламеда» (666 нм). Для подведения света использовались гибкие кварцевые моноволоконные световоды с линзовым рассеивателем. Световая энергия подводилась перпендикулярно поверхности опухоли, с захватом 0,5-1,0 см окружающей здоровой кожи. Плотность мощности лазерного излучения составляла 0,31-0,47 Вт/см², плотность энергии лазерного излучения - 300 Дж/ см².

Продолжительность облучения определяли по формуле:

Т = Е/Р_s, где Р_s – плотность мощности излучения (Вт/см²), Е – величина плотности энергии (доза лазерного облучения).

Р_s = P_в/S, где Pв – мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт), S – площадь светового пятна (см²). С целью измерения мощности лазерного излучения нами применялся дозировщик мощности ДИ-6А.

В качестве фотосенсибилизатора был использован «Фотолон» - комплекс хлорина е₆ и его производных с поливинилпирролидоном, с пиком поглощения - 666 нм, применяемый при ФДТ злокачественных новообразований. Это препарат обладает высокой избирательностью и квантовым выходом, скоростью накопления и выведения из организма.

«Фотолон» разводился непосредственно перед внутривенным введением в 40 мл физиологического раствора, встряхивался и выдерживался 5 минут для осаждения пены. Далее данный раствор вводился во флакон со 150 мл физиологического раствора и использовался внутривенно, капельно - из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента  за 3 часа до сеанса облучения. Время введения препарата было не менее 30-40 минут в светозащищенной палате.

Для внутриочагового применения препарат разводился непосредственно перед введением в 20 мл физиологического раствора, встряхивали и выдерживали 5 минут для осаждения пены. После обработки поверхности опухоли 70% этиловым спиртом пациенту вводили раствор фотосенсибилизатора непосредственно в опухоль, однократно с одной-трех  инъекций в зависимости от размера и клинической формы опухоли.  Вводился фотосенсибилизатор за 15 минут до облучения.

При введении фотосенсибилизатора локально соблюдения светового режима не проводилось, при внутривенном введении всем больным было рекомендовано соблюдение ограниченного светового режима на период лечения. Пациенты находились в светозащищенных палатах в течение первых 5 суток после ФДТ. Им было рекомендовано ношение солнцезащитных очков и светонепроницаемой одежды. Начиная с 6-х суток после ФДТ больным разрешалось расширить световой режим.

Для защиты здоровых тканей кожи при  ФДТ проводилось экранирование  данных зон с помощью черной бумаги.

Перед сеансом лазерного облучения  проводилась стандартная премедикация  - буторфанол 1,0 мл внутримышечно за 1 час до проведения процедуры.  

В процессе лечения для профилактики вторичной инфекции больные получали антибиотики, очаги деструкции обрабатывались 5% раствором перманганата калия 3-5 раз  в день. После лечения пациентам  рекомендовали прием антиоксидантов (витамины А, С, Е, бета-каротин).

          Оценка непосредственных результатов  ФДТ проводилась через 1-2 месяца и была выполнена по следующим критериям:

• полный регресс - отсутствие  видимого и пальпируемого очага с подтверждением в сомнительных случаях отсутствия опухолевых клеток цитологическим или гистологическим исследованиями;
• частичный регресс – уменьшение максимального размера опухолевого узла не менее чем на 50% или видимом отсутствии новообразования, но при обнаружении опухолевых клеток в цитологическом или биопсийном материале;
• отсутствие эффекта – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, состояние без изменений и увеличение размеров опухоли.

Экспериментальное исследование

Экспериментальная часть работы выполнена в отделе лазерной и фотодинамической терапии ГУ-МРНЦ РАМН. В качестве объекта исследования использовали быстрорастущую соединительнотканную опухоль – саркому-М-1 (Шабад Л.М., Блох М.И., 1947). Она достаточно агрессивна и самопроизвольное рассасывание опухоли наблюдается редко. Саркома М-1 относится к числу неметастазирующих, радиорезистентных, быстрорастущих, с достаточно коротким инкубационным периодом, не превышающим 5-7 дней. Как правило, животные с трансплантированной опухолью живут в пределах 4-5 недель.  Эта опухоль характеризуется достаточно большой биомассой и высокой степенью перевиваемости (Гаркуша Н.Ф., Гончарова М.Ю., 1990; Южаков В.В. и соавт., 2001). 

Саркома-М-1 представляет низкодифференцированную  соединительнотканную опухоль с  высоким пролиферативным потенциалом и низким уровнем спонтанного апоптоза (Южаков В.В. и соавт., 2000).

Основанием для проведения настоящей экспериментальной работы послужило и то, что по данным различных авторов (Ярославцева-  Исаева Е.В,. 2005; Странадко Е.Ф., Рябов М.В., 2006)  рекомендуемая плотность дозы лазерного облучения при ФДТ значительно варьирует (от 50 до 900 Дж/см²). После применения высоких доз лазерного излучения (600-900 Дж/см²) наблюдается достаточно серьезное повреждение здоровых тканей, окружающих опухоль, поэтому в клинической ФДТ предлагается применять значительно более низкую плотность лазерного излучения (Странадко Е.Ф., Рябов М.В., 2006). По данным Е.Ф. Странадко и М.В. Рябова при плотности дозы лазерного излучения 300 Дж/см² и выше происходит быстрое развитие тотального геморрагического некроза не только опухоли, но и окружающих эдоровых тканей в области светового воздействия, наблюдается развитие чрезмерно глубокого некроза тканей вокруг опухоли. В результате лечения сроки заживления затягиваются до 3-4 месяцев, при этом  отмечается образование грубых рубцов.

Работа выполнена на 47 половозрелых самцах белых беспородных крыс в  возрасте 3 мес массой тела 160-180 г с имплантированной под кожу в правое бедро саркомой М-1. Материал для имплантации получали из опухоли животного-донора.

 Животные опухоленосители  были распределены на 3 группы.

 15 крыс были включены в 1 группу с подведением к опухоли плотности световой энергии - 150 Дж/см², 17 – во 2 группу (300 Дж/см²) и 15 – в 3 группу (600 Дж/см²).

Для повышения точности измерения  опухолей за неделю до начала опытов проводили  обработку кожи бедра депиляционным кремом. Размеры опухолей на месте прививки определяли 2-3 раза в неделю и рассчитывали их объем по формуле (De Bruijn H.S.et al., 1999):

   V (объем опухоли см³) = π/6 × Д₁ × Д₂ × Д₃, где Д₁ – длина, Д₂ - ширина, а Д₃ - высота опухоли в см. Коэффициент регрессии опухолей (КРО) после ФДТ определяли как (V₄ – V₀)/V₀, где V₀ – объем опухоли в день ФДТ, V₄ – объем опухоли через 4 сут. Интегральный темп роста опухолей рассчитывали как .

На 12-14 сутки после прививки саркомы животным внутривенно вводили фотосенсибилизатор, активным веществом которого является хлорин е6 («Фотодитазин») из расчета 2,5 мг/кг массы тела. Для светового воздействия использовали лазерный аппарат «Ламеда» (длина волны – 661 нм, плотность мощности – 0,48 Вт/см², диаметр светового пятна – 2 см). ФДТ проводили через 1,5 часа после введения фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина». Материал для исследования брали через 3 часа, на 1, 4, 12 и 21 сутки после ФДТ.

Саркома М-1 характеризуется  безудержным, неуклонным ростом, и нам удалось снизить темпы роста опухоли. При этом после подведения световой энергии 150 Дж/см² коэффициент регресса опухоли составил –0.40 ± 0,24, а темп роста опухолей — 0,52 ± 0,23. Увеличение световой дозы до 300 Дж/см² привело к более выраженной регрессии саркомы, коэффициент регресса опухоли снизился до –0,86 ± 0,08, а интегральный темп роста — до 0,37. При плотности дозы 600 Дж/см² у всех животных независимо от объема опухоли в день ФДТ на 4-е сутки макроскопически опухолевые узлы не выявлялись. При этом коэффициент регресса опухоли достиг минимального значения –0,99.

По нашим данным, максимальный фототерапевтический эффект по регрессии саркомы М-1, подавлению пролиферации клеток и деструкции опухолей в целом был достигнут при световой энергии 600 Дж/см².

В тоже время при плотности светового потока 600 Дж/см² через 3 часа на коже над и вокруг опухоли определяется выраженный фотодинамический ожог, что свидетельствует о нецелесообразности использования такой плотности энергии для клинического применения. Следует ограничиваться максимальной плотностью энергии - 300 Дж/см².

Клиническое исследование

Полученные данные создали  базовые предпосылки для разработки терапевтической схемы клинического применения препарата, активным веществом которого является хлорин е6 и эффективного протокола лечения больных БКРК. Эта задача была осуществлена на основании оценки  результатов клинического обследования и лечения 62 больных солитарным и множественным БКРК Т_1-3N₀M₀. Клинические исследования проводились 30 пациентам с внутриочаговым введением фотосенсибилизатора «Фотолон» (I группа).    II  (контрольную) группу составили 32 пациента БКРК, которым  фотосенсибилизатор вводили внутривенно. Результаты лечения сравнивались в зависимости от способа введения фотосенсибилизатора.

Пациентам I группы проводили 1 сеанс ФДТ после внутритканевого введения раствора ФС «Фотолон» при следующих параметрах: плотность энергии лазерного излучения - 300 Дж/см², плотность мощности – 0,141-0,390 Вт/см², доза ФС соответствовала  половине объема опухоли, интервал между введением ФС и лазерным облучением составлял 10-15 минут. При локальном введении фотосенсибилизатора соблюдения светового режима не требовалось.

При проведении лечения наблюдались  признаки протекающей в очаге поражения  фотохимической реакции, которая впоследствии вызывала   гибель опухолевых клеток. Субъективные признаки фотохимической реакции характеризовались ощущениями боли, жжения, покалывания, которые могли сохраняться в течение нескольких суток после сеанса ФДТ и в единичных случаях требовавшие приема анальгетиков. Выраженность этих ощущений зависела от плотности подведенной световой энергии, дозы фотосенсибилизатора, размера опухоли и глубины её инвазии.    При локализации опухоли в области головы наблюдался отек лица, иногда с переходом на шею, который через 2-4 дня (3,20±0,50) самостоятельно разрешался. Лечение легко переносилось пациентами. Через 3-5 суток на месте опухоли формировался некротический  струп,  который самостоятельно отторгался на 20-30 день (23,50±2,10), а при распространенном процессе (Т_2-3N₀M₀) через 1,5-2,0 месяца (1,70 ±0,25).   После отторжения некротической корки на месте деструкции новообразования формировался рубец бледно-розового цвета, мягкий, не спаянный с окружающими тканями. 

Оценка клинической эффективности, в частности ближайших результатов  ФДТ БКРК с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора «Фотолон» (плотность энергии лазерного излучения 300 Дж/см², время экспозиции раствора фотосенсибилизатора в опухоли 15 минут) представлены в табл. 1.

Таблица 1                   Непосредственные результаты ФДТ БКРК с внутритканевым введением фотосенсибилизатора  «Фотолон»

Из таблицы   видно, что в результате лечения 30 больных  БКРК у  28 (93,3%)  пациентов после  лечения опухоли наступил полный регресс новообразования, в дальнейшем подтвержденный цитологически и гистологически. У   2 (6,7%) больных наблюдался частичный регресс новообразований. У 1 пациента визуально опухолевый очаг практически отсутствовал, но при цитологическом исследовании были обнаружены опухолевые клетки; у второго пациента опухоль уменьшилась на 80%. Причем, если у пациентов с поверхностной и нодулярной формами БКРК полный регресс новообразований наблюдался в каждом случае, то у пациентов с язвенной  и склеродермоподобной формами полный регресс опухоли был отмечен в 9  (30%) из 11 (36%)  случаях соответственно.

У пациентов с язвенной формой БКРК в 9 случаях получен полный регресс  опухолей, частичный - в 1 (3,3%) случае (у  больного был рецидив опухоли после близкофокусной Rg-терапии). У пациентов со  склеродермоподобной формой БКРК получен частичный регресс  в 1 (3,3%) случае.

          Во II группе проводили ФДТ с внутривенным введением фотосенсибилизатора. Для внутривенного введения фотосенсибилизатор разводили непосредственно перед использованием из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента за 3 часа до сеанса облучения. Время введения препарата - не менее 40 мин. Световой режим соблюдался в течение 5 дней. Результаты ФДТ БКРК с внутривенным  введением раствора фотосенсибилизатора «Фотолон» (из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента за 3 часа до сеанса облучения, времени введения препарата - не менее 40 мин, плотности энергии лазерного излучения - 300 Дж/см²) представлены в табл. 2.

                                                                                                      Таблица 2