Аритмия сердца

Введение  аденозина внутривенно позволяет так же отдифференцировать трепетание предстердий с проведение 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями  к применению являются: АВ-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Так же следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступы у больных с БА.

Следует учитывать, что внутривенное введение болюса аденозина  при суправентрикулярных пароксизмах  в 50% случаях приводит к 10-15 секундной  асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия  может затягиваться более, чем на 15 сек, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется всего нескольких массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Электроимпульсная терапия

Показаниями к электроимпульсной  терапии на догоспитальном этапе  при суправентрикулярной тахикардии являются нестабильная гемодинамика, нарастание явлений сердечной недостаточности.

ЭИТ проводится в синхронизированном с зубцом R разрядом дефебриллятора. Как правило достаточно бывает энергии разряда в 25-50 кДж.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при впервые зарегестрированных нарушениях ритма, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство, при появлении осложнений, потребовавших проведения ЭИТ, при часто рецидивирующих нарушениях ритма.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе

• Длительность пароксизмов мерцания предсердий более 2 дней;
• Доказанная дилятация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ);
• Наличие тромбов в предстердии или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
• Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики);
• Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
• Декомпенсация тиреотоксикоза;

Фармакотерапия

При отказе от восстановления синусового ритма необходимо поддержание ЧСС  в пределах 60-90 ударов в минуту.

Средством выбора для контроля частоты  сердечного ритма являются сердечные  гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводится внутривенно, медленно, болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии.

Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации):

• Брадикардия
• АВ-блокада
• Предсердная тахикардия
• Желудочковая экстрасистолия
• Анорексия
• Тошнота, рвота, диарея
• Головная боль, головокружение, нарушение зрения
• Синкопальное состояние
• Возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина

1. Абсолютные: гликозидная интоксикация, повышенная чувствительность к препарату
2. Относительные:  выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); АВ блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилятации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отёка лёгких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаотральный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном ИМ вследствие повышения давления в полости левого желудочка); синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям) - риск повышения частоты желудочковых сокращений и фибриляции желудочков; желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

При неосложенном пароксимзе мерцательной аритмии препаратом выбора является прокаинамид (новокаинамид), вводимый внутривенно, медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT; замедления атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса), артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилятирующего действия); головокружение, слабость, нарушение сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, синоатриальная и АВ-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QT и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность, СКВ; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина). Токсический эффект новокаинамида устраняется внутривенным струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может служить верапамил. Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС путем блокирующего влияния на атриовентрикулярный узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW не показано использование верапамила (препарат улучшает проведение по дополнительным путям).

При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма.

При неэффективности одного антиартимического  препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается. При появлении осложнений проводится ЭИТ.

Электроимпульсная терапия

ЭИТ при фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного  с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 200 кДж. При неэффективности разряда в 200 кДж, проводится наращивание энергии разрядов вплоть до 360 кДж.

Показание к госпитализации

Впервые зарегестрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии, а так же частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная ЭИТ.

Фармакотерапия. Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

ЭИТ. При фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 50 кДж. При неэффективности разряда в 50 кДж, проводится наращивание энергии разряда вплоть до 200 кДж.

Желудочковые нарушения ритма

Классификация желудочковых аритмий

1. По форме
1. Мономорфная
2. Полиморфная (двунаправленная и двунаправленно-веретенообразная - torsade de pointes)
2. По частоте
1. От 51-100 - ускоренный идиовентрикулярный ритм
2. От 100-250 - желудочковая тахикардия
3. Выше 250 - трепетание желудочков
4. Фибрилляция желудочков
3. По продолжительности
1. Устойчивые - длительностью более 30 сек
2. Неустойчивые - длительностью менее 30 сек
4. По характеру клинического течения
1. Непароксизмальные
2. Пароксизмальные

Градации желудочковых экстрасистол (B. Lown, M. Wolf, 1971, 83)

1. Редкие мономорфные экстрасистолы (менее 30 в час)
1. Менее 1 в минуту
2. Более одной в минуту
2. Частые одиночные экстрасистолы - более 30 в час
3. Полиморфные (политопные) экстрасистолы
4. Сложные экстрасистолы
1. Парные экстрасистолы
2. Групповые экстрасистолы, включая пробежки желудочковой тахикардии
5. Ранние экстрасистолы типа R на T

Классификация желудочковых нарушений  ритма (J. T. Bigger, 1984)

	Доброкачественные	Потенциально злокачественные	Злокачественные
Желудочковая эктопическая активность	Желудочковая экстрасистолия	Желудочковая экстрасистолия	Устойчивые паркосизмы желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков, а также любые формы
Органическое поражение миокарда	Отсутствует	Имеется	Имеется
Клинические проявления	Перебои (могут отсутствовать)	Перебои (могут отсутствовать)	Перебои, сердцебиение, синкопальные состояния
Риск внезапной смерти	Очень низкий	Сущесвенный	Очень высокий

 

Алгоритм действий при желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия нуждается  в лечении, если она возникает  в острой стадии инфаркта миокарда. Или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При острой инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективности можно использовать новокаинамид. Неотложная помощь проводится на догоспитальном этапе.

Алгоритм при желудочковой тахикардии

 

Фармакотерапия. В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый внутривенно болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 минут с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 часов со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 минут после первого болюса. Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением кормагнезина (магнезия сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое внутримышечное введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 часов.

При неэффетивности лидокаина применение других антиаритмиков показано при  сохранении стабильной гемодинамики и  отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо при невозможность проведения ЭИТ. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями внутривенно дробными дозами по 100 мг/5 минут до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии не установленной природы с широким комплексом QRS (желудочковы или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит кормагнезин (магния сульфат), вводимый внутривенно в течение 10-15 минут в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 минут. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/минуту в течение 2-5 часов.