Антибактериальная терапия в педиатрии

 

Односторонняя

 

Двухсторонняя

 

Диффузная 

 - легкое

• доля
• сегмент

 

Не осложненная

 

Осложненная

• токсические
• кардио-респираторные
• циркуляторные
• гнойные легочные
• гнойные внелегочные

 

Острое 

 

Затяжное

ПНЕВМОНИИ  У ДЕТЕЙ

 

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У  ДЕТЕЙ (В.Ф. УЧАЙКИН, 1999)

 

ПНЕВМОКОКК (42-50%)

ГЕМОФИЛЬНАЯ ПАЛОЧКА (11.7-19%)

МИКОПЛАЗМЫ  (4.4-11%)

МИКОБАКТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА (4.4%)

 

ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК (3.6%)

ХЛАМИДИИ (2.2-21%)

ЛИГЕОНЕЛЛА (0.7%)

ДРУГИЕ ВОЗБУДИТЕЛИ (5,8%)

 

ЭТИОЛOГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ  ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ В ЕВРОПЕ (SCHAAD et al., 1999)

 

Бактерии

Streptocccus pneumoniae 

Mycoplama pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

 

51% (23-68)

24%

12%

10%

5%

 

Вирусы

RS-virus

Rhinovirus

Parainfluenza 1, 2, 3

Adenovirus

Influenza A, B 

 

43% (14-52)

20%

8%

6%

5%

4%

 

Смешанная флора

 

18% (6-34)

 

Не установлено

 

24% (14-52)

ПНЕВМОНИИ  У ДЕТЕЙ

 

АЛГОРИТМ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ  ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

 

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Цитология (окраска мазков  по Граму)

 

Цвет плевральной жидкости

 

Гр⁺ диплококки - ПНЕММОКОКК

Гр^- коккобацилла - ГЕМОФИЛЬНАЯ ПАЛОЧКА

Кластеры Гр⁺ кокков - СТАФИЛОКОКК

Гр^- палочки - КЛЕБСИЕЛЛА, КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА

Смешанная морфология - АНАЭРОБЫ

 

Ржавая – ПНЕВМОКОКК

Темно-красное «желе» - КЛЕБСИЕЛЛА

Зеленая  - ПСЕВДОМОНАС

 

Рентгенологическая картина

 

Очаговые тени  -  высокая  вероятность БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Лобарное поражение, полости, плевральный выпот  - БАКТЕРИАЛЬНАЯ  ПНЕВМОНИЯ

Билатеральное диффузное  поражение – ПНЕВМОЦИСТА, ВИРУСЫ, ЛЕГИОНЕЛЛЫ

Полисегментарное поражение  – СТАФИЛОКОКК

Буллы – СТАФИЛОКОКК, ПНЕВМОКОКК, КЛЕБСИЕЛА, ГЕМОФИЛЬНАЯ ПАЛОЧКА

Полости  - ПСЕВДОМОНАС

Поражение нижней доли  – ПСЕВДОМОНАС, Гр^- ФЛОРА, МИКОПЛАЗМА, ЛЕГИОНЕЛЛА

Интерстициальное поражение  - МИКОПЛАЗМА

Очагово-интерстициальные  поражения н/доли – ЛЕГИОНЕЛЛА, МИКОПЛАЗМА

 

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Микробиологические методы, серологические тесты, иммунофлюорисценция, ПЦР

Терапия внебольничной  пневмонии у детей

 

• Амоксициллин – препарат первого  выбора  антибактериальной терапии у детей до 5 лет, так как он эффективен против большинства патогенов,  вызывающих внебольничную пневминию. Защищенные пенициллины – Амоксициллин - клавуланат  является также препаратом первого ряда.  Альтернативой может быть сефаклор,кларитромицин и азитромицин,
• Так как микоплазменная инфекция превалирует у детей более старшего возраста, макролиды  также могут использоваться как первая линия терапии
• Макролиды должны быть строго рекомендованы при  подтверждении наличия микоплазм или хламидий
• Амоксициллин должен быть использован у детей любого возраста при подозрении на пневмококковую природу пневмонии
• Если стафилококк золотистый является предполагаемым агентом, рекомендуются макролиды или «защищенные пенициллины»- Амоксицилин- кловулоанат в комбинации с макролидами

                                       ( Synopsis of main recommendations,2004)

Терапия внебольничной  пневмонии у детей ( продолжение)

 

• Оральный способ введение антибиотиков является предпочтительным, так как он безопасен и эффективен у детей с внебольничной пневмонией
• Внутривенное введение антибиотиков рекомендуется для  лечения внебольничной пневмонии у детей при нарушениях абсорбции оральных антибиотиков (рвота), или при тяжелых  формах пневмонии
• Соответствующие внутривенные антибиотики, включаяют -Амоксициллин-клавулонат, цефуроксим и цефотаксим, Если пневмококк является этиологическим агентом может быть использован амоксициллин, ампициллин или пенициллин самостоятельно
• У пациентов получавших внутривенно антибиотик при улучшении состояния  можно переходить на оральный способ введения( ступенчатая терапия)
• Если ребенок продолжает лихорадить в течение 48 часов после начала терапии необходимо пересмотреть терапию и исключить возможные осложнения

                                       

Обобщая данные 3-х наиболее  крупных многоцентровых микробиологических  исследований, проведенных в последнее  время, необходимо отметить что  к  Аугментину чувствительны  

 

•  94 - 100 % штаммов S.pneumoniae

 

•  99,6 – 99,9 % штаммов H.influenzae

 

•    100 % штаммов M.catarrhalis

ДОЗИРОВКИ Аугментина 

Дети с 2-х месяцев до 2-х лет 

 

Вес ребенка,

кг.

 

Инфекции легкой 

и средней тяжести 25/3,6мг/кг/сутки

 

Тяжелые инфекции

45/6,4 мг/кг/сутки

 

2

 

0,7 мл. х 2р/сутки

 

1,2 мл. х 2р/сутки

 

4

 

1,3 мл. х 2р/сутки

 

2,3 мл. х 2р/сутки

 

6

 

2 мл. х 2р/сутки

 

3,4 мл. х 2р/сутки

 

8

 

2,5 мл. х 2р/сутки

 

4,5 мл. х 2р/сутки

 

10

 

3,2 мл. х 2р/сутки

 

5,6 мл. х 2р/сутки

 

12

 

3,8 мл. х 2р/сутки

 

6,8 мл. х 2р/сутки

 

14

 

4,5 мл. х 2р/сутки

 

7,9 мл. х 2р/сутки

 

АУГМЕНТИН - 228,5 мг в 5 мл/70 мл. сироп  для детей «дважды в день»

Влияние первичной антибактериальной  терапии

 

• Предшествующая антимикробная терапия должна рассматриваться как фактор риска для расширения антибактериальной терапии среди тяжело больных детей.Повторное использование антибиотиков, тяжесть болезни, иммунодефицит,длительность стационарного пребывания являются дополнительными факторами  нозокомиальных инфекций и смертности в этой группе больных (G.Briassoulis et al.,2004,отд. интенс.терапии, Афины)

                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12 шагов для предотвращения  антимикробной резистентности в  детских стационарах ( CDC 2004) 

 

• Шаг 1 .  Вакцинация госпитализированных детей и персрнал

 

• Шаг 2 . Используйте катетры и др. аппараты только по необходимости
• Шаг 3 .  Используйте адекватные
• методы диагностики
• Шаг 4 .  Примененяйте соответсвующую эмпирическую и дифинитивную антибактериальнуютерапию
• Шаг 5 . Консультируйтесь у экспертов по инфекционным болезням
• Шаг 6.  Оптимизацируйте режимы, дозы,продолжительность лечения и профилактики

 

• Шаг 7 . Используйте знания  региональных особенностей  распространения микроорганизмов и антибиотикограммы
• Шаг 8. Лечите инфекцию, но не контаминацию или колонизациию(Лечите бактериемию но не контаминацию от катетра)
• Шаг 9. Знайте, когда сказать «нет»
• (избегайте рутинного использования антибиотиков широкого спектра)
• Шаг 10.  Стоп терапии! Когда показания сомнительны.
• Шаг 11 .Проводите инфекционный контроль  .
• Шаг 12 . Соблюдаете гигиену рук

 

Выводы

 

• Антибактериальная терапия у детей должна быть строго аргументирована
• Антибактериальная терапия должна учитывать особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов в возрастном аспекте
• Эмпирическая терапия распространенных инфекций у детей должна базироваться на утвержденных протоколах по лечению
• Протоколы лечения антибиотиками должны корригироваться с учетом данных о региональных особенностях распространенности инфекционных патогенов и состояния резистентности их к антимикробным препаратам
• Следует избегать чрезмерного назначения антибиотиков и  их комбинаций, как одного из факторов способствующих росту резистентности бактерий , а также других установленных  факторов способстувуюших трансмиссии резистентных штаммов