Анемии, обусловленные внеэритроцитарными гемолитическими факторами

В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, встречаются клетки с мегалобластоидной структурой ядерного хроматина. Анемия имеет нормо- или гиперхромный характер и сопровождается, как правило, умеренным, реже высоким ретикулоцитозом. Снижение концентрации гемоглобина зависит от степени гемолитического криза и достигает 50 г/л. В мазках крови отмечается анизоцитоз, полихроматофилия, могут присутствовать микроциты, микросфероциты, макроциты, мегалоциты, эритрокариоциты. При автоматическом подсчете клеток отмечаются высокие RDW (показатель анизоцитоза) и МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) (рис. 1).

Количество лейкоцитов зависит  от активности костного мозга и основного  заболевания, которое лежит в  основе гемолиза: может быть нормальным, однако при острой форме наблюдается  лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда лейкопения.

Рис. 1. Аутоиммунная гемолитическая анемия Периферическая кровь

Содержание тромбоцитов  в большинстве случаев нормальное, реже сниженное. Однако возможно одновременное вовлечение в процесс двух или трех ростков.

Решающим диагностическим  признаком этого вида АИГА является положительная прямая проба Кумбса. Параллелизма между выраженностью прямой пробы Кумбса и интенсивностью гемолиза нет. Отрицательная реакция Кумбса не исключает диагноз АИГА. Минимальная разрешающая способность ее составляет 100-500 молекул IgG на эритроцит, при меньшей концентрации антител реакция будет отрицательной. Во многих случаях АИГА в разрушении эритроцитов активно участвует система комплемента, именно поэтому прямая проба Кумбса нередко бывает отрицательной. Кроме того, недостаточное отмывание эритроцитов при проведении реакции приводит к тому, что на поверхности эритроцитов остаются неотмытые сывороточные иммуноглобулины, которые нейтрализуют антиглобулиновую сыворотку. Отрицательная проба может быть следствием потери с поверхности эритроцита антител низкой афинности в процессе отмывания.

Агрегат-гемагглютинационная проба, разработанная в 1976 г., во много раз повысила чувствительность реакции Кумбса, однако в виду трудоемкости она не применяется в широкой клинической практике. Использование иммуноферментного анализа позволяет количественно оценить содержание иммуноглобулинов на поверхности одного эритроцита, а также определить их класс и тип. Значение этих исследований обусловлено тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают неодинаковой физиологической активностью in vivo. Показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе одновременно нескольких классов иммуноглобулинов. Кроме того, подкласс иммуноглобулинов во многом определяет остроту гемолиза и место преимущественной деструкции эритроцитов. В настоящее время применяется гелевый тест (фирма «Диамед», Швейцария), аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Проба не требует отмывания эритроцитов, с которым теряется часть lg, так как гель разделяет эритроциты от плазмы.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными Холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)

Холодовые антитела относятся к IgM. Описаны идиопатические формы, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ) обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовой гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgM. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgM, а также системные заболевания соединительной ткани. Для этого вида анемии характерен преимущественно внутриклеточный гемолиз.

Макроглобулин, обладающий свойствами Холодовых агглютининов, благодаря высокой молекулярной массе вызывает гипервискозный синдром. Заболевание проявляется синдромом Рейно, развитием акроцианоза, тромбофлебита, тромбозов, трофических изменений, вплоть до акрогангрены. IgM функционирует при низких температурах. Оптимальной для действия макроглобулина является температура +4 °С. Поэтому весь симптомокомплекс заболевания разыгрывается на холоде, при переохлаждении открытых частей тела. При переходе в теплое помещение гемолиз прекращается.

Холодовая форма АИГА отличается аутоагглютинацией эритроцитов, которая происходит после взятия крови и часто мешает определению количества эритроцитов, группы крови и биохимическому анализу. Эта аг¬глютинация обратима и полностью исчезает при подогреве крови. Анемия нормохромная (НЬ >75 г/л), ретикулоцитоз. При исследовании крови на гематологических анализаторах агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложно низким значениям эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормальных величин, ускоренная СОЭ. В сыворотке крови - незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

Наличие Холодовых агглютининов затрудняет определение количества эритроцитов, групповой принадлежности эритроцитов и СОЭ. Поэтому определение проводят либо с подогретым физиологическим раствором, либо в термостате при температуре 37 °С. В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра Холодовых антител, на поверхности эритроцитов - IgM. При использовании поливалентной антиглобулиновой сыворотки прямая проба Кумбса оказывается в ряде случаев положительной. Полные холодовые агглютинины имеют специфичность к системе антигенов Ii, Pp на поверхности эритроцитов.

2.6 Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные тепловыми гемолизинами

Этот вариант АИГА встречается  гораздо реже. В патогенезе этой формы анемии основную роль играют тепловые гемолизины, оптимум действия которых проявляется при 37 °С. Заболевание имеет хроническое течение и характеризуется признаками внутрисосудистого гемолиза. Доминирующим диагностическим критерием является гемоглобинурия и гемосидеринурия, которые окрашивают мочу, как правило, в черный (бурый) цвет. Интенсивность окраски зависит от степени гемолиза. При выраженном гемолизе имеет место небольшая сплено-мегалия и незначительное повышение неконъюгированного билирубина.

В костном мозге отмечается активный эритропоэз. В периферической крови - анемия нормо- или гипохромного типа, ретикулоцитоз как результат постепенной потери организмом железа. Количество лейкоцитов может быть повышено нередко со сдвигом до миелоцитов. Иногда развивается тромбоцитоз, осложняющийся тромбозами периферических вен, именно они обуславливают тяжелую симптоматику. Положительным может быть непрямой тест Кумбса, особенно в кислой среде, тогда как прямая проба Кумбса чаще бывает отрицательной.

2.7 Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера)

В патогенезе заболевания играет роль переохлаждение тела, перенесенная вирусная инфекция, в частности грипп, корь, паротит, нельзя полностью исключить сифилис. Двухфазные гемолизины относятся к классу IgG3. Фиксация гемолизинов на эритроцитах происходит при температуре 0-15 °С (первая фаза), а внутрисосудистый гемолиз, который идет с участием комплемента, при температуре 37 °С (вторая фаза). Гемолитический эффект наступает при переходе человека в теплое помещение.

Заболевание проявляется  приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, рвотой, тошнотой, вазомоторными нарушениями, появлением мочи черного цвета через несколько часов после переохлаждения. Может появиться иктеричность склер, спленомегалия.

В костном мозге отмечается гиперплазия красного ростка. В периферической крови содержание гемоглобина вне криза бывает нормальным. В период криза развивается анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, реже тром-боцитопения. В сыворотке крови имеет место повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, снижение концентрации гаптоглобина. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Гемолитическая  анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза

2.8 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели)

Относительно редкая форма  приобретенной гемолитической анемии. Возникает болезнь в любом  возрасте, но встречается у лиц  преимущественно среднего возраста. У 10% детей с апластической анемией зарегистрированы признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Патогенез. Причиной повышенного гемолиза эритроцитов является дефект мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, обусловленный соматической мутацией в стволовых кроветворных клетках pig-A-гена, ответственного за синтез гликозилфосфатидилинозитолового (GPI) якоря. Нарушается трансформация N-ацетилглюкозамина в фосфатидилинозитол, что приводит к неполному построению GPI-якорных протеинов. В норме все клетки человека имеют механизм защиты от активных компонентов комплемента благодаря присутствию на мембране комплементарных регуля-торных протеинов: фактора, ускоряющего распад комплемента (DAF, CD55), мембранного ингибитора реактивного лизиса (MIRL, CD59), мембранного кофакторного протеина (МСР, CD46), комплементного рецептора типа 1 (CR1, CD35). DAF (фактор, ускоряющий распад комплемента) на поверхности эритроцита блокирует формирование СЗ-конвертазных комплексов (С4Ь2а, СЗЬВЬ) или способствует их разрушению. Именно DAF отсутствует при ПНГ II и III типов как на эритроцитах, так и на тромбоцитах. При ПНГ эритроциты также могут быть чувствительны к лизису комплементом из-за отсутствия или снижения экспрессии CD59.

Клетки крови и костного мозга становятся гиперчувствительными к воздействию нормальных компонентов плазмы, в первую очередь к СЗ-компоненту комплемента, глюкозе, некоторым факторам системы свертывания крови. Гемолизу может способствовать ночной ацидоз, беременность, инфекция и другие факторы. Признаки аномалии свойственны не только эритроцитам, но и клеткам лейкопоэза и тромбоцитопоэза. Отсюда редукция гемопоэза и цитопения. В лимфоузлах, селезенке может обнаруживаться экстрамедуллярное кроветворение в виде очагов эритробластной гиперплазии.

Заболевание протекает с  внутрисосудистым гемолизом, поэтому гемосидероз обнаруживается в канальцах почек. В случае больших количеств гемотрансфузий гемосидерин откладывается также в РЭС, главным образом в селезенке. Распад эритроцитов стимулирует активность факторов свертывания крови и играет значительную роль в патогенезе тромбоэмболических осложнений.

Клиника. Отличительные признаки заболевания - ночные гемолитические кризы, сопровождающиеся выделением мочи бурого цвета (гемоглобинурия, гемосидеринурия). Кризы возникают спонтанно либо провоцируются интеркуррентными инфекциями, в том числе вирусными, гемотрансфузиями, стимуляторами эритропоэза (например, витамин В₁₂), лекарственными препаратами, переутомлением и т. п. Гемоглобинурийные кризы имеют место часто во время физиологического сна. Интервалы между кризами бывают различные: могут повторяться ежедневно, еженедельно, раз в год в течение нескольких лет или быстро приводят больного к гибели. Гепатомегалия и спленомегалия не характерны для болезни Маркиафава-Микели, однако они могут наблюдаться в связи с развитием посттрансфузионного гемосидероза органов, при тромбозах системы селезеночных вен, застойном полнокровии, инфаркте селезенки. Наклонность к тромбозам сосудов наряду с тромбоци-топенией являются частыми осложнениями болезни.

Костный мозг. На первом этапе болезни имеет место гиперпластический тип кроветворения с преобладанием эритробластов и нередко мегакарио-Цитов, другие клеточные элементы сохранены, но не принимают участия в гиперплазии. При прогрессировании заболевания кроветворная активность костного мозга снижается: уменьшается количество эритробластов, мегакариоцитов, элементов лейкопоэза, отмечается задержка их созревания на стадии миелоцита. Изредка возникает арегенераторный криз. В костном мозге в этих случаях имеет место либо изолированная (парциальная) аплазия эритроидного ростка, либо тотальный миелопарез. Арегенераторный криз затем может сменяться ремиссией. В конечной стадии заболевания развивается выраженная диффузная гипоплазия костного мозга. Истощение костномозгового кроветворения проявляется панцитопенией.

Рис. 2. Болезнь Маркиафава—Микели. Периферическая кровь

Кровь. Анемия является постоянным симптомом заболевания и носит чаще нормохромный характер. По мере развития болезни железо постепенно выводится из организма с мочой, и анемия приобретает гипохромный характер. Концентрация гемоглобина в период обострения может составлять 30-50 г/л. Анемия сопровождается небольшим ретикулоцитозом (2-4%), не соответствующим степени малокровия. В период арегенераторных кризов отмечается ретикулоцитопения. Анемия носит макроцитарный, реже нормоцитарный характер. Отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихроматофилия. Могут встречаться нормобласты. Цветовой показатель определяется характером анемии и состоянием обмена железа в организме. Почти постоянная лейкопения (до 3-1,5 х 10⁹/л и ниже) и нейтропения. При инфекционных осложнениях может иметь место небольшой лейкоцитоз (до 10-11 х Ю⁹/л), палочкоядерный сдвиг. Периодически наблюдается моно-цитоз, относительный лимфоцитоз, базофилия и эозинофилия. Количество тромбоцитов несколько понижено, возможна значительная тромбоцитопения (ниже 30 х 107л). Частым симптомом болезни является панцитопения.