Аллергические заболевания

Воздействуя на Н2-гистаминорецепторы, гистамин активирует аденилатциклазу и усиливает образование цАМФ в клетках, что приводит к усилению секреции слизистой оболочки желудка. Поэтому некоторые противоаллергические препараты используются для подавления секреции соляной кислоты.

Гистамин был синтезирован в 1907 г. известными немецкими химиками А. Виндаусом и В. Фогтом. В 1910 г. английские ученые Г. Барджер и Г. Дейл получили его из маточных ножек, а немецкий ученый Д. Аккерман — из ткани животных. В этом же году Д. Дейл вызвал анафилактическую реакцию у морской свинки парентеральным введением гистамина.

Гистамин вызывает расширение капилляров, повышение проницаемости сосудистых стенок, развитие отека, уменьшение объема циркулирующей плазмы, сгущение крови, снижение артериального давления, спазм гладких мышц бронхов за счет раздражения Н,-гистаминорецепторов; усиление выхода адреналина (как следствие рефлекторного раздражения мозговой части надпочечных желез), тахикардию, усиление секреции желудочного сока за счет раздражения Н2-гистаминорецепторов слизистой оболочки желудка.

Принимает участие в развитии всех аллергических реакций наряду с гистамином и другими биологически активными веществами, особенно серотонином. Периферическое действие последнего связано с раздражением специфических серотониновых рецепторов, что приводит к сокращению гладких мышц матки, кишечника, бронхов, сужению кровеносных сосудов, повышению скорости агрегации тромбоцитов.

Влияя на Н-рецепторы эндотелиальных клеток мелких сосудов, гистамин вызывает освобождение из них сосудорасширяющих веществ (оксида азота и простациклина), что приводит к расширению мелких сосудов, преимущественно посткапиллярных венул, скоплению крови в них, снижению объема циркулирующей крови, чему способствует и выход плазмы крови, белков и клеток крови через расширенные промежутки между сократившимися эндотелиальными клетками. В результате происходит падение артериального давления, сгущение крови, вовлечение клеток крови в патологический процесс. Влияя на чувствительные рецепторы в эпидермисе и дерме, гистамин вызывает жжение, чувство зуда и боли.

Вследствие рефлекторного раздражения мозговой части надпочечных желез гистамин усиливает выброс адреналина, тахикардию, при раздражении Н2-гистаминорецепторов слизистой оболочки желудка — усиление секреции желудочного сока.

Формы выпуска препаратов

Dimedrolum — порошки, таблетки по 0,005; 0,01; 0,02 г (для детей); ректальные суппозитории  по 0,005; 0,01; 0,02 г; ампулы по 1 мл 1 %-го  раствора; глазные капли 0,2 и 0,5 %-й  раствор 

Diprazinum — таблетки, покрытые оболочкой, по 0,01 и 0,025 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора

Diazolinum — порошки, драже по 0,05 и 0,1 г; сироп 1 %-й 

Suprastinum — таблетки по 0,025 г; ампулы  по 1 мл 2 %-го раствора 

Phencarolum — таблетки по 0,025 г; ампулы  по 1 мл 2 %-го раствора

Tavegilum — таблетки по 0,001 г; ампулы  по 2 мл 0,1 %-го раствора 

Loratadinum — таблетки по 0,01 г; гель 1 %-й по 15; 30; 40; 50; 100 г; гель для носа  по 15 и 20 г 

Cromolyn-sodium — капсулы по 0,02 г 

Ketotifenum — таблетки, капсулы по 0,001 г; сироп во флаконах по 100 мл (в 5 мл — 1 мг)

           1.3. Фармакотерапия аллергических заболеваний

 

 Можно считать, что условно основные фармако-терапевтические средства для лечения аллергических заболеваний органов дыхания подразделяются на следующие группы:

 • средства, действующие на  аллергическое воспаление.

 • Антимедиаторная средства.

 • симптоматические препараты.

Естественно, при лечении аллергических заболеваний применяются и другие средства. Информацию о некоторых из них мы приведем в разделах по отдельным форм аллергических заболеваний.

 Средства, действующие на аллергическое воспаление.8

Среди этих средств наибольшую эффективность имеют ГКС препараты, в первую очередь - ингаляционные, в значительно меньшей степени - кромоны.

 ГКС препараты

 Механизм действия глюкокортикостероидов  по предупреждению или подавление  аллергического воспаления является  комплексным. На современном этапе в лечении аллергических заболеваний используются глюкокортикостероиды как местной (спреи, ингаляционные глюкокортикостероиды), так и системного действия. Известно, что применение топических глюкокортикостероидов является более безопасным методом лечения, поэтому в последние десятилетия была проведена колоссальная работа по изобретению, совершенствованию и внедрению новых форм ингаляционных глюкокортикостероидов. Доказано, что глюкокортикостероиды уменьшают количество тучных клеток и гистамина, который они выбрасывают, эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают уровень экспрессии молекул адгезии, секреции слизистых оболочек, экстравазации и тканевого отека, а также уменьшают чувствительность слизистой оболочки к гистамину и других раздражителей. В значительной степени это происходит за счет клеток - «главных участников» аллергического воспаления.

 Топические глюкокортикостероиды. Модификация химической структуры  глюкокортикостероидов и их галогенизация  привели к синтезу с высокой  противовоспалительной и минимальной  минералкортикоидною активностью, а главное - к оптимизации фармакокинетических  свойств: повышение липофильности, быстрой инактивации препаратов после абсорбции с укорочением периода полувыведения из плазмы крови, что обеспечивает максимально выраженное местное действие и минимальные системные эффекты. Эффективность и безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов определяются не только активностью самой молекулы, степени их родства с глюкокортикостероидными рецепторами, силой противовоспалительной активности, но в большей степени зависят от локальных фармакокинетических свойств препарата в органах и тканях-мишенях. Местная противовоспалительная активность ингаляционных глюкокортикостероидов определяется такими свойствами, как липофильность, способность задерживаться в тканях, неспецифическая (тканевая) родство, а также сродство к рецепторам глюкокортикостероидов, высокая первичная инактивация в печени, длительность связывания с клетками ткани-мишени. Немалое значение имеет также средство «доставки» аэрозольных глюкокортикостероидов в этих тканей.

 Действие ингаляционных глюкокортикостероидов  направлена на клетки слизистой оболочки дыхательных путей и лейкоциты. Большинство механизмов противовоспалительной активности ГКС косвенные ингибирующим эффектом в отношении ядерного фактора кВ, который регулирует активность генов, производящих различные противовоспалительные белки (Barns PJ, Karin M, 1997). Сейчас доказаны их следующие направления воздействия на клетку:

• ингибирование синтеза группы цитокинов - медиаторов воспаления (нитей-сидсинтетазы, ответственных за наработки окиси азота, играет важную роль в повреждении клеток при воспалении эндотелина-1-одного из важных медиаторов воспаления;

• стимуляция синтеза ферментов, разрушающих медиаторы воспаления (брадикинин, тахикинин, эндотелий-1): липокортина-1, блокирующий фосфолипазу (это предотвращает не только синтез лейкотриенов, но и простагландинов и тромбоцитактивуючого фактора) и эндонуклеаз - ферментов, ответственных за апоптоз.9

Системные эффекты определяются преимущественно фармакокинетикой глюкокортикостероидов и зависят от общего количества, поступающего в системный кровоток (системная биодоступность), и значение клиренса глюкокортикостероидов. Поэтому основным фактором, определяющим эффективность и безопасность аэрозольных глюкокортикостероидов, является селективность препарата в отношении дыхательных путей - наличие высокой местной противовоспалительной и низкой системной активности. Лучшими в этом отношении являются ингаляционные глюкокортикостероиды на базе флутиказона и мометазона.

 Важным свойством ингаляционных  глюкокортикостероидов является  сродство с рецепторами к ГКС. Так, есть данные, что в флутиказона она вдвое выше, чем в будезонид, и в 10 раз выше этого свойства в флунизолид.

 Не менее важным показателем  является также скорость инактивации  глюкокортикостероидов в печени. Так, флутиказон инактивируется  быстро и полностью (остается метаболит, активность которого не превышает 1% от активности исходного препарата), тогда как другие глюкокортикостероиды инактивируются дольше и после этого остаются довольно активные метаболиты.

По практически всем этим показателям «лидерство» в настоящее время удерживают флутиказона пропионат (торговое название «Фликсотид», «Фликсоназе»), будезонид, беклометазона дипропионат. Производные этого глюкокортикостероида, как свидетельствуют данные литературы, имеют очень высокую эффективность.

 По эффективности ингаляционные  глюкокортикостероиды в лечении  аллергического ринита следует  расположить так; Назонекс, Фликсоназе, беконазе, Альдецин. Эти препараты  действительно имеют низкую биодоступность  при высокой возможности связываться с соответствующими рецепторами. Но, поскольку при круглогодичном аллергическом рините их применения практически не может прекращаться, следует учитывать побочное действие этих средств.10

Фликсоназе можно применять у детей с 4-летнего возраста, другие глюкокортикостероиды-с 5-летнего.

 Безусловно, процессы совершенствования  ингаляционных глюкокортикостероидов, как и других лекарств, постоянно  продолжаются, поэтому, возможно, в  скором будущем мы получим  более эффективные подобные средства.

Системные глюкокортикостероиды. В клинической практике используется 3 группы системных глюкокортикостероидов (СГКС) - приведены основные препараты:

 преднизолонова группа:

 • преднизолон - таблетки по 0,005 г;

 • метилпреднизолон (метипред, урбазон) - таблетки по 0,004 г;

 • триамцинолоновагрупа:

• Триамцинолон, Кеноюрт, Полькортолон, Берликорт-таблетки по 0,004 г;

 • дексаметазонового группа:

 • дексаметазон (дексазон) - таблетки  по 0,0005 и 0,001 г,

 • бетаметазон (целестон) - таблетки  по 0,0005 г. ГКС подразделяют на препараты короткого, промежуточного и длительного действия.

Исходя из этого, а также силы действия системных глюкокортикостероидов, преобладание глюкокортикоидной активности над минсралкортикоидною т.д., выбирают вид системных глюкокортикостероидов и схему их применения .

Терапию системными ГКС при БА целесообразно начинать с суточной дозы, которая является эквивалентной 20 мг преднизолона (16-32 мг триамцинолона, 4-8 мг дексаметазона). Утром, после завтрака, больной должен принять 2/3-3/4 суточной дозы препарата, а 1/3-1/4 - днем, после обеда. По достижении стабильного состояния больного в течение 7-14 дней дозу системных глюкокортикостероидов можно снижать на 1 / 2 таблетки в три дня. При достижении дозы, является эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки (2 таблетки), дозу препарата можно уменьшать на 1 / 4 таблетки до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы (обычно 0,5-2 таблетки в день).

Можно сочетать применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов, что помогает снизить дозу системных глюкокортикостероидов. Можно применять интермиттуючу (3-4 раза в неделю) или альтернирующие схемы (двойная поддерживающая доза системных ГКС однократно утром через день), кромоны. Среди кромонов для лечения аллергических заболеваний органов дыхания применяются препараты кромолин натрия (распространенное название - «Интал»), и недокромил натрия («Тайлед»). Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и / или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергенов с антителами. Считают, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу. In vitro было установлено, что недокромил натрия ингибирует активацию нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, моноцитов и тучных клеток.11

 

Антигистаминные препараты (АГП)

 

 Действие гистамина на слизистую  оболочку носа обусловлено главным  образом его контактом с рецепторами  первого типа (Н). На предупреждение  этого контакта и направлено  действие антигистаминных препаратов. Они могут уменьшать чихание, зуд в полости носа, ринорею. Антигистаминные препараты на сегодня довольно популярны среди врачей и населения. В последние годы, в связи со многими недостатками антигистаминных препаратов первого поколения (димедрол, пипольфен и др.), во всем мире применяются антигистаминные препараты второго и третьего поколения.

Перед антигистаминными препаратами первого поколения препараты второго и третьего поколений имеют такие преимущества (И. С. Гущин, 2000):

 • высокая специфичность  и высокое сродство с Н-рецепторами;

 • быстрое начало действия;

 • продолжительность эффекта  до 24 часов;

 • отсутствие блокады других  рецепторов;

• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах;

 • отсутствие связи абсорбции  с приемом пищи;

 • отсутствие тахифилаксии .

Благодаря отсутствию значительных побочных эффектов в антигистаминных препаратах 2-3 поколений по сравнению с антигистаминными препаратами первого поколения позволяют использовать их достаточно долго, без существенных ограничений.

 Следует помнить, что детям  пероральные антигистаминные препараты  нельзя назначать так:

• лоратадин (с 2-летнего возраста, 5 мг, 10 мг).

 • цетиризин (5 мг с 2-летнего  возраста, 10 мг после 6 лет)

 • кетотифен (1 мг 2 раза в  день с 2-летнего возраста)

 • фексофенадин, дезлоратадин (с 12-летнего возраста).

При применении антигистаминных препаратов местного действия (азеластина и левокобастину) у определенной категории больных (особенно детей) можно достичь нужного эффекта. Эти препараты способны существенно уменьшать такие явления аллергического ринита, как выделения из носа и чихание, практически не имеют системного действия, нежелательных общих реакций и могут применяться достаточно долго.

 Определенный положительный  эффект имеет сочетание антигистаминных препаратов с псевдоэфедрином. Такие препараты, как «клариназе», «Актифед», можно с успехом применять на протяжении до 2 недель. Но следует иметь в виду, что они могут вызвать бессонницу, повышенную возбудимость, тахикардию, повышение АД. Они запрещены для спортсменов.