Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

Финансирование  Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

• средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
• средств фондов ОМС;
• других источников поступления средств в здравоохранение. ¹⁹

Рис.2. Финансовое обеспечение здравоохранения²⁰

Средства  населения являются вторым по размеру  источником финансирования здравоохранения.

Средства  ведомств и предприятий - это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В  настоящее время ведомствам и  предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда  страны и работает 10% медицинских  работников.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" (далее - Закон РФ N 1499-1) ²¹ к субъектам медицинского страхования относит граждан, страхователей, страховые медицинские организации и медицинские учреждения. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд. ²²

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения  осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств  населения. Доля каждого из них в  общем объеме средств, выделяемых обществом  на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. ²³

Медицинское страхование в соответствии с  указанными законами осуществляется в  двух формах: обязательной и добровольной.

По организационным, экономическим и правовым основам  проведения обязательное медицинское  страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования:

• в соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
• формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГК РФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;
• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов.

ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Основная  цель обязательного медицинского страхования (ОМС), состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставлении за счет сформированных финансовых ресурсов медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных  условиях и в гарантированных  размерах. С одной стороны, ОМС  представляет собой финансовый инструмент, посредством которого формируются  финансовые ресурсы, направляемые на медицинское  обслуживание населения, а с другой ─ это составная часть государственного социального страхования. Схема  сбора и капитализации финансовых ресурсов представлена на рисунке 3.

К настоящему времени структура обязательного  медицинского страхования организационно оформилась во всех субъектах Российской Федерации. Договорами ОМС охвачено около 130 млн. (почти 90%) жителей страны, а его доля в финансировании здравоохранения, по расчетам специалистов составляет около 40%²⁴. Кроме того, в секторе предоставления платных медицинских услуг работает добровольное медицинское страхование.

Следовательно, с точки зрения финансовых отношений  и социального обеспечения, российская система здравоохранения перестала  быть государственной, приобретя черты  страховой медицины.

Рис. 3. Схема сбора и капитализации финансовых ресурсов в системе обязательного медицинского страхования²⁵

Однако полностью  решить назревшие проблемы в сфере  здравоохранения ей пока не удалось. Так, анализ статистических данных свидетельствует  о негативной демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, преждевременной смертности трудоспособного  населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, росте инвалидности. Смертность во многих регионах России превышает рождаемость, что приводит к естественной убыли населения, приближающейся к 1 млн. человек в год и выше аналогичного показателя стран Евросоюза в 2,5 раза. По продолжительности жизни мужчин наша страна занимает 134-е место, а женщин ─ 100-е место в мире²⁶.

Добровольное  медицинское страхование (ДМС), которое  аналогично обязательному преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Вместе с тем это единое целеполагание достигается разными формами страхования и разными средствами:

• добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, носит характер коммерческого страхования;
• ДМС обеспечивает гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных рамками бюджетного финансирования;
• добровольное медицинское страхование использует принцип страховой эквивалентности, обеспечивающий застрахованному те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

С экономической  точки зрения, добровольное медицинское  страхование представляет собой  механизм компенсаций гражданам  расходов и потерь, связанных с  реализацией медицинского риска.

Добровольное  медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. ДМС стало первым видом  страхования, который был освоен нашими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг  через ДМС гораздо выгоднее, чем  их прямая оплата. Благодаря налоговым  льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих  работников, коллективная форма ДМС  получила широкое распространение  в РФ. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование  по индивидуальным полисам развивается  медленно. Главная причина состояла в отсутствии долгое время налоговых  льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей увеличивается  в год примерно на 15%, однако не более 20% работающего населения имеют  полисы ДМС. Поэтому перспективы  роста оцениваются здесь достаточно высоко²⁷.

На основании  изложенного можно сделать вывод, что в России сформирована модель фрагментированного здравоохранения, включающего:

• значительно различающиеся друг от друга по уровню развития и реальному наполнению государственных гарантий территориальные системы здравоохранения;
• почти не взаимодействующие друг с другом государственную и частную системы оказания медицинской помощи; автономно функционирующие системы оказания первичной, специализированной амбулаторной и стационарной помощи, некомплексность лечебно-диагностического процесса;
• вертикальные программы борьбы с отдельными заболеваниями, слабо взаимодействующие между собой.

Эта модель сохранится, если государство не предпримет решительных  действий по реформированию здравоохранения. Социальные векторы развития государственной и частной систем здравоохранения в настоящее время разнонаправлены, и в перспективе мы можем получить модель социально дифференцированного здравоохранения, в которой сосуществуют государственная и частная системы оказания медицинской помощи, ориентированные на разные категории населения (государственная система - на бедных, частная - на богатых и средний класс), при этом каждая из систем является относительно замкнутой и предоставляет полный спектр видов помощи.

3. Направления  совершенствования финансирования  здравоохранения.

3.1 Предпосылки  реформирования системы здравоохранения  в России.

Главной целью  реформирования здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких  слоев населения.

То, что российское здравоохранение требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Как рассматривалось ранее, расходы на здравоохранение в % к ВВП составляют чуть более пяти процентов, в то время как в странах ЕС например этот показатель в среднем приближается к десяти процентам, а в США -16% Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует, во-первых, вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги и, во-вторых, что еще важнее, преобразовывать правила финансирования здравоохранения и всю систему оказания медицинской помощи.

В феврале 2008 г. в Минздравсоцразвития России была создана большая комиссия по разработке Концепции развития здравоохранения до 2020 г. Для обсуждения проекта был открыт специализированный интернет-сайт http://www.zdravo2020.ru, и каждый желающий получил возможность внести свои предложения в проект будущей концепции. Одновременно в правительстве продолжалась работа над Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., которая была утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р. В разделе "Развитие здравоохранения" данного документа и в проекте Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. в качестве приоритетных задач названы:

• обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме, включая их конкретизацию и законодательное закрепление в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи и др.;
• создание эффективной модели формирования финансовых ресурсов Программы государственных гарантий, включая переход на одноканальное финансирование оказания медицинской помощи на основе обязательного медицинского страхования (ОМС), установление федеральных требований к размеру взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
• модернизация системы ОМС, включая формирование конкурентной модели ОМС с выбором страховщика и медицинской организации самим застрахованным и др. и т.д.

Альтернативой сложившемуся в России типу фрагментированного и социально дифференцированного  здравоохранения является модель интегрированного здравоохранения, в которой:

• государственная система сохраняет ориентацию на оказание медицинской помощи всему населению;
• частная система дополняет государственную в предоставлении услуг за пределами гарантий и участвует в реализации государственных гарантий;
• функционирование и развитие разных видов помощи, территориальных систем, государственной и частной систем являются взаимосвязанными и эффективно координируются государством и профессиональным сообществом.

Представляется  целесообразным решить проблемы значительного  неравенства в распределении  бремени расходов на здравоохранение  между группами с разным уровнем  доходов (бедные вынуждены тратить  на оплату лечения большую долю своих  располагаемых ресурсов), больших  различий в доступности медицинской  помощи для жителей разных типов  населенных пунктов (жители села и малых  городов имеют меньше возможностей получать специализированную амбулаторную помощь), для работающих граждан  и пенсионеров (вторые имеют сравнительно худшие возможности прохождения обследований, вынуждены дольше ждать госпитализации).

Необходимо  решение задачи сглаживания уровня финансового обеспечения медицинской  помощи, бесплатное оказание которой  гарантируется государством всем гражданам  страны. Можно подчеркнуть высокую стоимость уже имеющихся стандартов (в 3-4 раза превышающей существующие затраты на лечение соответствующих заболеваний), остро проявившейся в ходе пилотного эксперимента, проведенного в сфере здравоохранения в 2007-2008 гг. Разработка медико-экономических стандартов, с одной стороны, должна учитывать реальные возможности увеличения государственного финансирования здравоохранения, а с другой стороны - служить основой для обоснования размеров этого финансирования и распределения ресурсов. Чтобы разрешить это противоречие, необходимо установить приоритеты в использовании стандартов в качестве основы для обеспечения гарантий оказания бесплатной помощи. То есть выделить круг заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью общества (возможно, не только самых распространенных), по ним разработать стандарты и экономически обоснованные тарифы, обеспечить необходимые финансовые ресурсы по указанному перечню, в этой части деятельности ЛПУ исключить оказание платных услуг, наладить мониторинг реального выполнения гарантий, установить санкции к ЛПУ за нарушения запрета на оказание платных услуг и взимание неформальных платежей.

Реформирование  механизмов оплаты труда в здравоохранении  также является приоритетным направлением. Нужна стратегия действий в этой сфере, рассчитанная на перспективу. Можно  отметить полное отсутствие механизмов стимулирования субъектов финансирования здравоохранения (органов управления здравоохранением на региональном и  местном уровнях, страховщиков) к  повышению эффективности и качества деятельности системы здравоохранения. Требует пересмотра распределение  полномочий между уровнями власти в  организации и финансировании здравоохранения. Назрела необходимость передачи ответственности на уровень субъекта РФ за финансирование оказания стационарной помощи. Это позволит ограничить масштабы финансово необеспеченных, а иногда и просто излишних мощностей, расширит возможности создания межрайонных  центров специализированной помощи, создаст условия для преодоления  дублирования деятельности государственных  учреждений.