Фонд обязательного медицинского страхования РФ

Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, которое должно быть материально заинтересовано в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строиться как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

 

3. Современное состояние и перспективы развития Фондов обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях

 

3.1. Проблемы Фондов  обязательного медицинского страхования  и пути их решения

Выделяют организационные и финансовые проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования в наше время.

Можно выделить следующие организационные проблемы фондов обязательного медицинского страхования:

-отсутствие "унифицированного" механизма функционирования системы  обязательного медицинского страхования  на территории Российской Федерации;

-отсутствие возможности  решения некоторых проблем деятельности  системы обязательного медицинского  страхования законным способом:

а) отсутствие гарантий государства медицинской помощи гражданам;

б) пересмотр законодательства в сфере отчисления в социальные фонды;

в) правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных граждан.

Также требуют законодательного воздействия такие моменты, как обязательное страхование профессиональной ответственности медработников и отдельное законодательство о добровольном страховании и платных услугах;

- отсутствие государственного  регулирования основной деятельности  страховой медицинской организации:

а) застрахованный не сам выбирает себе страховщика, это делается либо органами местной власти, либо организацией, хотя на сегодняшний момент в Российской Федерации более 300 наименований страховщиков;

б) самые крупные страховщики осуществляют одновременно и обязательное

 медицинское страхование  и добровольное медицинское страхование, т.к. отсутствует законодательство  в этой области. И непонятно  решают страховщики социальные  задачи или получают прибыль. Понятно, что будучи заинтересованным  в получении страховой премии  по добровольному медицинскому  страхованию, страховщик не очень  то объективно будет влиять  на бюджетные услуги. Необходим  четкий Закон, который бы регулировал  бы разграничение между добровольным  и обязательным страхованием.

Рынок обязательного медицинского страхования представлен крупнейшими страховым компаниями, хотя они занимаются продажей и иных страховых продуктов и обеспечивают стабильность своей организации за счет средств бюджета Российской Федерации.

Некоторые страховые компании родом даже не из России, например, РОСНО (который, кстати, является крупнейшим медицинским страховщиком) является дочерней компанией немецкой организации "Allianz", 38 % компании Ингосстрах принадлежит PPF Investments. И таких примеров очень много, а нам всего лишь нужно перераспределить доходы от использования средств программы, а не привлекать иностранные инвестиции.

Таким образом, конкуренция между организациями – страховщиками может повлечь за собой коррупцию, путем воздействия на страхователей, удовлетворятся чьи-то интересы, но не самого гражданина. Выбирается страховщик, как правило, путем реализации конкурсов на страхование неработающего населения, что влечет за собой массовую замену старых полюсов обязательного медицинского страхования, этим нарушаются права потребителей, т.к. они не могут самостоятельно выбрать себе страховые услуги.

К финансовым проблемам относятся:

-нехватка денежных средств из-за отсутствия экономического роста здравоохранительной отрасли. Уже доказано, что недостаток финансирования приводит к ухудшению здоровья граждан, неравенству между слоями населения и снижает качество самой медицинской помощи. Так, по данным статистического отдела определена зависимость между смертностью трудоспособного населения, продолжительностью жизни, младенческой смертностью и финансированием медицинской помощи. Мы сильно отстаем от западных стран и от стран Восточной и Центральной Европы по показателям затрат на медицинскую помощь на душу населения. Таким образом, можно сделать вывод, что без денег человеку не гарантировано ничего;

-низкий тариф взносов в пенсионный фонд;

-практически не финансируется система обязательного медицинского страхования неработающего населения, вследствие отсутствия закона по размеру страхового взноса на неработающего гражданина, неисполнения закона о медицинском страховании, непогашении немалой финансовой задолженности по страховым взносам в некоторых субъектах на неработающее население;

-недостаток финансового покрытия финансовых программ обязательного медицинского страхования, это связано, прежде всего с отсутствием баланса между возможностями системы обязательного медицинского страхования и объемов медицинской помощи, которые включены в базовую программу и утверждены Правительством Российской Федерации, используется минимальный расход на душу населения;

-структура финансирования - обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги, все это снижает качество контроля за использованием средств в лечебных учреждениях и может возникнуть сговор, что очень распространено. В результате граждане не могут воспользоваться своими правами в полной мере;

-отсутствие унифицированной формы оплаты медицинской помощи, оказываемой в различных медицинских учреждениях;

-невысокие тарифы оплаты медицинских услуг;

-отсутствие значительного повышения заработной платы медработников, это порождает низкое качество обслуживания в нашем здравоохранении, врачи набирают себе больше ставок, работая на износ, не на качество. Доходы от платных услуг распределяют главврачи, врачи оказываются в зависимости от главврача, все это ограничивает мотивацию качества медпомощи.

Создание Концепции развития здравоохранения РФ на период до 2020 года направлена на решение больных проблем медицинской отрасли, включая и систему обязательного медицинского страхования, одним из главных направлений считается внесение серьезных изменений в законодательство о здравоохранении и естественно в Закон " Об обязательном медицинском страховании".

 

3.2.Перспективы развития Фондов обязательного медицинского страхования РФ

Реализацию перспектив обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования планируется реализовать в следующих видах:

-увеличить финансирование отрасли финансирование. Это, пожалуй, самое главное направление. В ближайшем будущем планируется значительное повышение не только государственных, но и конечно же частных затрат на здравоохранение. Как же это будет осуществляться? Планируется увеличить затраты на здравоохранение к 2020 году до 4, 8% ВВП, а частные расходы – до 1,5 % ВВП. При всем этом деление регионов по уровням финансирования из бюджетов всех уровней сократится с 4 – 5 до 2 раз на душу населения;

-пересмотр законодательных актов в области тарифов отчислений в пользу увеличения тарифа на обязательное медицинское страхование;

-планирование новых подходов для значительного внедрения денежных средств в систему обязательного медицинского страхования, например: увеличение % ВВП на здравоохранение) и как один из выходов – планируется ввести накопительные счета гражданам Российской Федерации;

-обеспечение баланса между финансовыми ресурсами и объемами медицинской помощи Базовой программы обязательного медицинского страхования. Механизмы этого планируемого направления очень сложны и могут осуществляться следующим образом:

-путем увеличения ставки страховых взносов Пенсионного фонда российской Федерации;

-установлением единого порядка определения размера дотаций и субсидий не только из Фонда обязательного медицинского страхования, но и по возможности с федерального бюджета;

-переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размера заработной платы;

-установления четких размеров уплаты страховых взносов за неработающих граждан, вносимых из региональных бюджетов;

-увеличение финансирования со стороны государства.

-принятие нормативного акта, который бы гарантировал населению Российской Федерации оказание бесплатной медицинской помощи и чтобы ответственность за финансовое обеспечение возлагалась на систему обязательного медицинского страхования, в которой собирается большая часть доходов. Этот документ нужен для того, чтобы обеспечить гражданам Российской Федерации бесплатную медицинскую помощь. Чтобы, обращаясь в медицинское учреждение, гражданин имел правильное представление о своих гарантиях и гарантии должны быть одинаковыми для всех. Нужно, чтобы по каждому заболеванию был заранее установлен пакет услуг и лекарств, которые бы государство гарантировало на бесплатной основе. Население должно быть уверено, что эти гарантии действительно работают. Необходимы новые программы, в которых бы прописывались роль каждого, кто ответственен за эти гарантии (страховщики, главврачи и т.д.) и их ответственность за несоблюдение определенных действий и прочее. Гарантии должны быть понятны каждому, каждый должен быть проинформирован, что ему полагается и в каком количестве и большая роль в этом отводится медработникам;

-введение одинаковых для всех и эффективных способов оплаты медицинской помощи: необходимо отказаться от сметного финансирования медицинских организаций; перейти от метода возмещения затрат, который вообще не позволяет практически точно контролировать затраты, к методу предварительной оплаты планируемых объемов помощи и сориентироваться на точный результат по доступности и качеству оказываемой медицинской помощи. Нужно заинтересовать медицинских работников в улучшении ими показателей здоровья населения. Необходимо, чтобы результат был и в медико-санитарной и стационарной помощи;

-совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования. Для того чтобы усовершенствовать деятельность СМО необходимо использовать меры следующего порядка:

-закрепить нормативным актом право выбора страховщика по оказанию обязательного медицинского страхования застрахованным гражданином;

-отменить повышенные требования к уставному капиталу и структуре активов СМО, которые занимаются обязательным медицинским страхованием, и создать условия для разрастания СМО, занимающих главное положение на рынке обязательного медицинского страхования;

-запретить совмещение обязательного медицинского страхования с другими видами страхования и разграничить добровольное страхование с обязательным медицинским страхованием;

-обеспечить систему разделения финансовых рисков между СМО И ТФОМС;

-обеспечить сбалансированность финансовых обязательств в системе обязательного медицинского страхования, а без этого система обречена на профанацию принципа страхования;

-создание конкурентной борьбы между СМО за застрахованными, чтобы породить заинтересованность СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании финансовых средств лечебно-профилактических учреждений;

-обеспечить повышение эффективности системы обязательного медицинского страхования, путем обеспечения участия СМО в планировании и самой организации медпомощи гражданам с целью правильного использования кадровых и материальных ресурсов медицинских учреждений;

-обеспечение стимулирования эффективного использования ресурсов (развитие конкурентной модели страхования);

-обеспечение качества оказания медицинской помощи, решающую роль в этом должны играть сами врачи, путем корпоративного контроля и создания этических норм поведения врачей;

-повышение эффективности управляемости медицинской отрасли через систему обязательного медицинского страхования. Возможно, к нам вернется старая практика заключения трехсторонних соглашений между главами администраций субъектов, Фондом обязательного медицинского страхования и Минздравом соцразвития Российской Федерации, что возможно оптимизирует субвенции и возобновит управляемость через внебюджетную систему;