Клиническое мышление и культурный контекст

2-ой слой – более  прочные характеры. Он держится  от 20 до 40 лет. Это чувства и понятия  определенного поколения. Сознание  пациентов и врачей сталинской  России живо реагирует на формулу «Вредители в белых халатах». Если в соответствии с построениями К.Маннгейма, определить поколение как слой, переживший определенное крупное историческое событие ( войну, революцию, тоталитаризм), то, оставаясь в рамках археологического анализа Фуко, можно увидеть особенности медицинской ментальности, отношения к медицине в общественном сознании, сложившиеся, например, во Франции периода революционных потрясений 18 века ( и при этом отметить изоморфизм культурных процессов, протекавших с определенным отставанием в России конца 19 – 20 веков). В условиях революционных потрясений медицина из закрытой сферы деятельности, педантичной технологии, выходит в открытое социальное пространство, утверждается как элемент идеологии, как знание о естественном и социальном человеке, «она внедряет в общество фигуры здоровья». Перед революцией родились два великих мифа – мифы о национализированной медицинской профессии и миф об отсутствии болезней в здоровом обществе. На их фоне укореняются в общественном сознании две симметричные мечты. 1. «О воинствующей медикализации общества и о внедрении терапевтического клира как светского аналога церкви. Армия священников, заботящихся о человеческой душе, уступит армии врачей, заботящихся о теле». Утверждается идеал публичной и бескорыстной медицины. 2.Оборотной стороной этой тотальной медикализации является постоянный медицинский контроль над обществом.

3-ий слой более плотный. Эти структуры внутреннего опыта  характерны для определенного  культурно- исторического периода, например, средних веков, или Возрождения. «Весна человеческого разума  коснулась лба Ф. Рабле» (А. Франс), и он оставляет монастырь для  занятий медициной. Парацельс - человек  эпохи Возрождения, а значит, естественны  страсть к путешествиям, пафос  радикального обновления медицинского  знания. Де Соваж и Пинель - люди эпохи Просвещения – и, следовательно, возникает напряженная классификаторская работа в медицине. Шиллер, романтическая натура, ищущая целостности, глубины – и результат его медицинских штудий - трактат о телесно-душевных взаимодействиях.

Глубинный пласт опыта формирует параметры, выходящие за локальные пространственно-временные пределы. В культуре это национальный характер. Грек, англосакс, испанец, галл, славянин проносят свои родовые качества сквозь все исторические метаморфозы. Тот же глубинный опыт человеческой культуры, запечатлен в идеях аполлонизма, дионисизма, фаустовского начала. Таковы поэмы Гомера, изображающие «героическую юность человека дела» или диалоги Платона, представляющие «очаровательную зрелость человека мысли». Это библейские псалмы, ставящие человека перед лицом всемогущего, это евангельский мир, открывающий человечеству лик Христа. «Они переступают обычные грани времени и пространства; их поймут везде, где только найдется мыслящий ум».

Таким образом, возможные слои внутреннего медицинского опыта – мода, впечатления, способные удерживаться в опыте 3-4 года; опыт жизни определенного поколения; опыт культурного периода (романтическая медицина, медицина эпохи Просвещения); опыт, приобретающий универсальное значение в культуре человечества. Эти глубинные структуры, устойчиво сохраняющиеся в сознании и претерпевающие определенную трансформацию во времени, и представляют преимущественный интерес для жизни медицинского сознания.

7.Базовое основание медицинской ментальности: клиника

Меняя облик, фундаментальные основания медицинского мышления окончательно обозначились в эпоху «рождения клиники». В европейской истории культуры это период становления научной медицины во Франции (1780 – 1820 гг.), когда длящийся столетия процесс обрел свои законченные черты. (По воспоминаниям Н.И. Пирогова, французская школа в медицине в эту эпоху задавала тон. Немецкая школа в это время стояла на распутье), философия Гегеля, «это философское направление всех наук того времени, препятствовало и медицине следовать спокойно и неуклонно путем чистого наблюдения и опыта». Россия в 1-ой половине 19 века в лице наиболее прогрессивных исследователей быстро осваивала передовые достижения европейской науки: Н.И. Пирогов рассказывает об увлечении среди студентов Московского университета идеями Биша [с именем этого французского ученого Фуко связывает интеграцию паталогоанатомического подхода в клинический опыт, а также утверждение нового, более сложного принципа расшифровки телесного пространства, когда принцип «диверсификации по органам заменяется принципом тканевого изоморфизма» ], о том, что поклонником идей Бруссэ, утверждавшего вместо медицины болезней медицину патологических реакций, был М.Я. Мудров, этот «отец русской терапии», один из основоположников самостоятельной русской, национальной медицинской науки. ] (М.-Ф. Биша (1771–1802)–французский анатом и физиолог, автор учения о тканях человеческого тела; Ф.-Ж. Бруссе (1772–1832)–французский патолог и терапевт.)

Сложившиеся в эту эпоху основания медицинского мышления образуют «темную, но прочную основу нашего опыта»

Природа медицины, ее существо, исходная точка, основание и первичная, чистая форма проявления – практический опыт. Исторически медицина рождается в опыте реальной деятельности. «Непосредственная и универсальная медицина античности» – «золотой век» европейской медицины. Это было время, когда знание было основано на здравом смысле и наблюдении над природой. Это время непродолжительного равновесия наблюдения и знания. Это время «универсального способа связи человечества с самим собой» когда объект и субъект совпадали. «Опытная медицина обнаруживает клиническое начало в чистом виде. По мере накопления знания и его систематизации клиника приобретает статус знания ». Особенности клинического знания:

1. Оно всегда приближено к материальным вещам, «открывает медицинскую практику в непосредственном ландшафте истины»

2. В структуре медицинского знания оно составляет приоритетный и непрерывный слой опыта по сравнению с теоретической составляющей; именно он позволил медицине «сохраниться, приобретая характер истины». Этот слой «бодрствует под покровом спекулятивных теорий», он есть тот базис, на котором выстраивается теория: время «устраняет системы, между тем как опыт аккумулирует свою истину»

3. Клиническое знание выражает непрерывность накопления опытного знания в медицине, оно кумулятивно: «таким образом, ткется плодотворная непрерывность, которая обеспечивает патологии «непрерывное единообразие этой науки в различных веках»». Клиника – это конденсат опытного знания для использования предшествующего опыта.

4. Природа клинического знания специфична. Клиническое знание допускает возможность появления нового («это тысячелетнее и каждый раз новое внимание»), но оно не ориентировано на поиск новой истины. Клиника не есть чистое знание, предполагающее приращение смыслов, включение нового элемента. Это маргинальное по характеру знание. Здесь не создается ни новых концепций, ни новых ракурсов, ни новых дискурсов. Клиника лишь «толчок и организатор некоторых форм медицинского рассуждения» .

5. Незавершенность медицинской истины. Тысячелетиями сохраняется постоянный взгляд на болезнь, и каждый раз требуется новое внимание, которое позволяет проясняться истине. Клиническая истина может быть окончательной, но не завершенной

8.Клиническое мышление и ментальность врача

Не отсюда ли можно вывести важные следствия для понимания ментальности врача?

А. Известное недоверие к теоретическому знанию. Точнее можно было бы сказать, что клинический дискурс самоопределяется в пространстве, заданном полюсами отказа от теории и ее напряженного поиска, между теоретическим аскетизмом и теоретическим гедонизмом.

В сущности, «медицинский эмпиризм теоретически насыщен. Философия и медицина – учения, смешанные в своих истоках, и в этом переплетенном состоянии они воспроизводятся вновь и вновь...Поле клиники становится «видимым»» с помощью соответствующих теоретических структур»

И все же следует отметить теоретическую сдержанность клинического дискурса, преобладание практической доминанты медицинского опыта. Теоретический элемент изменчив, клиническое наблюдение постоянно, это – накапливаемый тысячелетний опыт. Менялись названия болезней и объединение симптомов. Менялась вся «система ориентировки взгляда врача», «поверхность и глубина, обозреваемая этим взглядом»...Теории и системы постоянно изменялись и скрывали за своими спекуляциями «чистоту клинической очевидности». Теория – «элемент постоянной модификации..., место конфликтов и исчезновений». В теории «медицинское знание маркирует свою хрупкую относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления...»

В. Отсутствие выраженной ориентации на новизну в клиническом мышлении, акцент на возобновление уже найденных смыслов артикулирует дидактизм медицинской мысли: она несет в себе начало воспитания и обучения, она педагогически потенциирована. Врач – это учитель по определению, дидакт, наставник, опекун, куратор, помощник. В этой связи стоит отметить особое значение школ в медицине.

9.Клиника как медицинское учреждение

Важным условием понимания особенностей клинического мышления является история создания клиник как медицинских учреждений. Создание их в свое время значительно обновило медицину, обратило «храмы Аполлона и Асклепия» в сторону современности. Особенности клинических учреждений:

Клиника не связана с «открытием индивидуального случая в медицине»: в клинике важна «болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине... Больной – это лишь то, посредством чего текст ...дан для чтения». Клиника основана на отборе типичных случаев: она не демонстрирует «драматические моменты» случаев, но «проявляет ...весь круг болезней».

Клиника имеет в основе идею обучения: здесь собираются «случаи, наиболее подходящие для обучения». Клиника образует «полностью структурированное нозологическое поле». В больнице речь идет о случае, в клинике о примере.

Здесь отсутствует ориентация на поиск истины: природа может «надсмеяться» над учителем. Тогда «язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность этого клинического испытания велика» . Но, в сущности, клиника - «это лишь способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она раскрывалась. Клиника – это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки». Важнейший принцип здесь – «произнести имя болезни», и, следовательно, не инвентаризировать тело болезни, не обследовать его, но расшифровывать проступившие знаки.

Клиническое знание как результат обучения имеет множественную природу. Это становится видно при сравнении клинического и практического обучения:

практика «есть контролируемое знахарство: уметь после того как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия, памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о структуре куда более тонкой и сложной – интеграция осуществляется во взгляде, являющемся в то же время знанием».

Возникновение клиник породили в обществе этическую проблему : «Может ли боль быть спектаклем?» Ответ Фуко строго рационален и разоблачает возможные иллюзии: больные должны трансформировать свою болезнь в опыт для других. Пользуясь социальностью, нужно платить дань благодарности. «Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен либерального мира».

10.Клинические учреждения и медицинский опыт

Эти исторические обстоятельства возникновения клиники как медицинского учреждения предпосылают возможность формирования следующих особенностей медицинского опыта. Серийность в отношении болезни – его необходимый атрибут. Медицинское мышление теснейшим образом связано с педагогическим, дидактическим началом: учиться и учить – путь всякого врача. Социальный ракурс анализа клинического мышления обнаруживает здесь прагматический элемент: сама организация деятельности клинического учреждения такова, что она с необходимостью превращает больного «из субъекта помощи в объект осмотра» и инструмент аккумулирования медицинского опыта.

11.Доминанта клинического мышления – «хорошая чувствительность»

Практическая направленность клинического опыта формирует особый тип сознания, в котором доминирует чувственный элемент.

Этот чувственный компонент заслуживает у Фуко особого описания.

Клинический опыт предполагает «хорошую чувствительность». «Медицинский взгляд – это не то же, что интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную чистоту сущностей. Это – конкретный чувствительный взгляд, переходящий от тела к телу, весь путь которого лежит в пространстве осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина». Врач, созерцающий работы Рембрандта, увидит прежде всего жизнь тела его героев .

Вместе с тем «частое методическое и правильное» упражнение чувств рождает «легкость, живость осуществления связей, эту уверенность суждения», формирует особую «красивую чувствительность» – способность вкуса. Речь идет, по-видимому, о некой целостной способности души (взор объединяется со слухом), приобретающей свойство глубинного знания. Именно эта способность вкуса обнаруживает себя в практической медицине, «которая не может не быть искусством»: адаптировать весь комплекс разнородных знаний, которые получает врач в процессе подготовки, можно лишь в практической деятельности, когда отмечается «масса неуловимых признаков». «Бессознательным вдохновением (врач) возместил бы отсутствие ясных симптомов... и ПОЧУЯЛ бы то, что не в силах познать» .

Взгляд превращается во «взор»: если «траектория взгляда изменчива, беспокойна», то «взор не витает над полем», он упирается в центральную точку. Взор движется прямо. «Он направлен... за грань того, что видит». Он проходит сквозь «непосредственные формы чувствительности». Эта сформировавшаяся способность целостного и одномоментного проникновения в природу болезни в истории медицины описана как дар великих диагностов: «Мудрецы Востока еще до рождества Христа знали, что ЦЕЛОЕ нельзя высказать, можно только подсказать, подтолкнуть рождение образа ЦЕЛОГО. И способность понимать подсказку нельзя дать каждому. Ее иногда только удается передать магией поэтического слова или живым общением учителя с учеником... Так великие диагносты создавали медицинские школы, передавая способность определить болезнь безо всяких приборов...» .