Варианты и возрастные особенности строения наружной сонной артерии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

ОБЩАЯ СОННАЯ артерия  Первые работы, посвященные хирургической анатомии внутренних сонных артерий, появились в 19 веке в работах И.В. Буяльского (1828 год), Н.И. Пирогова (1832 год), И.Ф. Гильдебрандт (1942 год).

Угол отхожения правой общей сонной артерии от плечеголовного ствола, по данным В.В. Кованова, колеблется от 25 до 75°, а левой общей сонной артерии от дуги аорты от 85 до 110°, наиболее часто величена углов для правых сосудов составлял 45-50°, для левых 100-110°. В общей сонной артерии, как в правой, так и в левой, принято различать три отдела:

1. от грудинно-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы,
2. от нижнего края лопаточно-подъязычной мышцы до места деления общей сонной артерии на наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию,
3. собственно место бифуркации общей сонной артерии.

Длина ствола общей  сонной артерии колеблется в зависимости  от расположения дуги аорты и плечеголовного ствола.

Таблица 3. Скелетотопия бифуркации общей сонной артерии по отношению к гортани и черепу.

Уровень расположения бифуркации	Частота в %
	В.В.Кованов, Т.И.Аникина	Г.А.Орлов, Л.М.Люснина	А.В.Вотрин
Подъязычная кость	-	-	29
Между подъязычной  костью и щитовидным хрящем	-	-	16,5
Верхний край щитовидного  хряща	50	9	54,5
Середина щитовидного  хряща	30	80	-
Нижний край щитовидного  хряща	19	11	-
Между щитовидным и  перстневидным хрящами	1	-	-

Естественно не следует  забывать, что большую роль играет методика проведения исследования. Разница  в длине правой и левой общих  сонных артерий составляет примерно 2,5-3 см, т.е. длину плечеголовного ствола. Длина правой общей сонной артерии  составляет 6-13 см, левой 9-16 см.

Наибольшая длина  встречается у мужчин в возрасте от 25 до 44 лет и у женщин в возрасте от 17 до 24 лет.

Таблица 4. Склетотопия бифуркации общей сонной артерии по отношению к шейным позвонкам.

Уровень	Частота в %
	Abachi				Lie	Krayen- buhl	Г.А. Орлов	А.В. Вотрин
	Справа		Слева
	М	Ж	М	Ж
Шейный позвонок   CI  CII  Межпоз-воночный хрящ между CII – СIII  CIII  CIV  CV  CVI	-  4     7  24  37  9  -	-  -     4  11  4  -  -	-  3     10  28  30  6  1	-  1     5  9  6  1  -	-  1,4     -  40  40  18,6  -	0,3  3,8     -  34,4  48,1  13,2  0,2	-  8,7     -  80,3  11  -  -	-  -     16,5  29  54,5  -  -

Диаметр общей сонной артерии по данным И.В. Голубева и  В.В. Кованова у детей разного возраста колеблется от 3 до 6 мм, у взрослых от 9 до 14 мм. Б.В. Петровский представил собственные данные, согласно которым диаметр общей сонной артерии в месте бифуркации составляет от 1 до 1,5 см. Г.В. Барбачук установил, что диаметр сонных артерий с возрастом увеличивается.

Типичным местом расположения атеросклеротической  бляшки и основной точкой интереса хирургов является бифуркация общей  сонной артерии и начальные отделы внутренней сонной артерии. Хотя половые  признаки не являются определяющим фактором расположения бифуркации общей сонной артерии, по мнению П.И. Морозова, у женщин бифуркация расположена несколько  ниже, чем у мужчин.

Abachi нашел, что бифуркация правой общей сонной артерии расположена выше левой в 18,4% случаев, бифуркация левой общей сонной артерии выше правой в 24,1% случаев и на одном уровне расположение бифуркаций автор наблюдал в 57,4% случаев.

Принято считать, что  с возрастом бифуркация опускается вниз.

Форма бифуркации может  быть разнообразно (рис. 2). Угол наклона отхождения внутренней сонной артерии может достигать 80°, при это артерия S-образно изгибается в наружную сторону, вплоть до образования поной петли.

НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

В наружной сонной артерии различают два основных отдела:

1. от бифуркации общей сонной артерии до заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышцы,
2. от указанной мышцы до уровня деления наружной сонной артерии на ее конечные ветви – верхнечелюстную и поверхностную височную артерию (последняя является арией донором при формировании экстра-интракраниального микроанастомоза).

На своем протяжении наружная сонная артерия (в отличие  от внутренней сонной артерии) имеет  несколько ветвей, принимающих участие  в кровоснабжении головы и шеи (рис. 3).

Хирургическая анатомия первого отдела наружной сонной артерии  определяется строением бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия может располагаться над, под или позади внутренней сонной артерии, что может создать определенные трудности при проведении оперативного вмешательства на первом сегменте наружной сонной артерии (например, при ее пластике как первого этапа подготовки донорской области перед формированием экстра-интракраниального микроанастомоза).

Крайне редко  существует вариант при котором основной ствол наружной сонной артерии отсутствует. Такой вариант считается состоявшимся если основные ветви наружной сонной артерии отходят от общей сонной артерии, а собственно ствол данной артерии отсутствует. Подобный анатомический вариант еще в 1900 году описан отечественным исследователем М.А. Тихомировым.

Диаметр наружной сонной артерии составляет у детей от 2 до 5 мм, у взрослых от 5 до 12 мм.

Одной из наиболее хирургически важной ветвью наружной сонной артерии является поверхностная  височная артерия. Данная артерия отходит  от наружной сонной артерии в толще  околоушной железы позади суставного отростка нижней челюсти. Ее диаметр  у детей составляет 2 3 мм, у взрослых 3-4 мм. Длина артерии от a. Maxillaris до верхнего края козелка уха справа составляет 0,4-4,2 см, слева 0,5-4 см.

АНАСТОМОЗЫ ВЕТВЕЙ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

В организации коллатерального  кровообращения при окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии не малую роль играют ветви наружной сонной артерии, имеющие перетоки в систему внутренней сонной артерии. Принято выделять три основные коллатеральные пути:

1. Средняя оболочечная артерия – одна из крупных ветвей верхнечелюстной артерии, попадает в интракраниальный отдел совместно с пятой парой черепно-мозговых нервов и разветвляется в поверхностном слое твердой мозговой оболочки,
2. Нижнеглазничная артерия – попадает в череп через канал, расположенный в нижнем отделе

10

глазницы, где отдает ветви к мышцам глазного яблока и  анастомозирует с глазничной артерией,

3. Угловая артерия – конечная ветвь лицевой артерии, имеющая анастомозы с системой глазничной артерии.

Одной из причин болезни и гибели человека является образование в сонных артериях атеросклеротических бляшек, их дальнейшее разрушение и отрыв, что ведет к тромбозу сосудов головного мозга, и как следствие ишемическому инсульту . Второй причиной ишемического инсульта является патологическая извитость сонных артерий. В последнее время, в развитых странах все шире применяются хирургические методы лечения, такие как удаление атеросклеротических бляшек, шунтирование, резекция патологической извитости и т.п. . Поэтому морфологическое и морфометрическое изучение областей бифуркации общих сонных артерий является важным и актуальным. Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга. Она располагается в сонном треугольнике и на уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на внутреннюю и наружную сонную артерии . По данным многих авторов в результате гемодинамического фактора происходят завихрения потока крови в области бифуркации общей сонной артерии. Это является причиной повреждение эндотелия, приводя к отложению холестерина в сосудистой стенке, разрастанию соединительной ткани (склероз) и кальцинозу. Это приводит к ишемии и инсульту головного мозга. Поэтому целью нашего исследования является выявление морфологических и морфометрических особенностей строения области бифуркации общей сонной артерии, а также изучение направления потоков крови данной области у людей с разной формой черепа. Макромикроскопически и морфологически изучены закономерности строения бифуркации общей сонной артерии (диаметры сосудов, углы ветвления) на 18 половинок голов трупов людей в возрасте от 50 до 75 лет с разной формой черепа. Методом спектральной доплерографии изучены особенности потока крови в области бифуркации общей сонной артерии у 3-х людей. Методом физического моделирования с использованием модели стеклянной трубки, соответствующей строению бифуркации общей сонной артерии, изучены особенности распределения тока жидкости. В качестве аналога крови использовалась взвесь измельченных кофейных зерен в физиологическом растворе, которая поступала в стеклянную модель с помощью жидкостного насоса, распределение которой было запечатлено на фотоаппарат. В результате исследования установлено, что угол бифуркации общей сонной у людей с долихокранной формой черепа наибольший (около 30°), у мезокранов он чуть меньше (около 25°), а у брахикранов – самый маленький (около 15°). Диаметр общей сонной артерии в области ее бифуркации (в центре) наибольший у долихокранов (15,5±1,1 мм) и мезокранов (15,0±0,4 мм), а у брахикранов он чуть меньше (14,6±2,3 мм). Верхняя щитовидная артерия у долихокранов, как правило (75% случаев), отходит выше бифуркации общей сонной артерии, у мезокранов она располагается чаще на ее уровне (67% случаев), а у брахикранов – чаще ниже бифуркации (64%). При изучении морфометрических показателей диаметра общей сонной, наружной и внутренней сонных артерий установлены следующие особенности строения. Диаметр наружной сонной артерии в начале ее отхождения у долихокранов наибольший (6,8±1,7мм), у мезокранов он чуть меньше (6,5±0,7мм), а у брахикранов – наименьший (6,2±1,5 мм). Диаметр внутренней сонной в начале ее отхождения больше, нежели наружной сонной артерии и составляет у долихокранов (9,5±1,7

 

11

мм), у мезокранов (8,5±2,1мм), а у брахикранов (7,6±2,0 мм). Диаметр наружной сонной артерии

на уровне 1 см выше бифуркации общей сонной артерии у людей с брахикранной формой черепа больше (5,5±0,1 мм), чем у долихо- (5,3±1,3 мм) и мезокранов (4,0±0,2 мм). Диаметр внутренней сонной артерии на уровне на 1см выше бифуркации наибольший у долихокранов (6,8±1,7 мм), по сравнению с мезо- (6,0±1,4 мм) и брахикранами (5,2±1,7 мм). Диаметр общей сонной артерии ниже на 1см ее бифуркации у долихокранов больше (10,5±1,3 мм), чем у с мезо- (9,1±0,3 мм) и брахикранов (8,90±1,02 мм). При изучении потока крови в области бифуркации общей сонной артерии у 3-х людей методом спектральной доплерографии установлено, что в области латеральных углов бифуркации наблюдаются локальные завихрения потока крови. При помощи физического моделирования с использованием модели стеклянной трубки, соответствующей строению бифуркации общей сонной артерии, в области ее раздвоения происходит завихрение потока жидкости, как в области апикального угла бифуркации, так и в области латеральных углов. В области апикального угла скорость взвеси измельченных кофейных зерен больше, в результате чего стенка общей сонной артерии подвержена большей травматизации (повреждение эндотелия). В области латеральных углов происходит замедленное и более выраженное завихрение взвеси измельченных кофейных зерен. Однако скорость потока здесь меньше, что способствует большему соприкосновению потока жидкости со стенкой сосуда. Повреждение эндотелия в результате травматизации стенки сосуда в области бифуркации общей сонной артерии способствует проникновению сюда компонентов крови и появлению интимальных утолщений, которые, как правило, трансформируются в атеросклеротические бляшки, что подтверждается данными литературы

Выводы:

1. Область бифуркации  общей сонной артерии характеризуется вариабельностью строения в зависимости от конституциональных особенностей черепа человека. Угол бифуркации общей сонной артерии наибольший у людей, имеющих долихокранную форму черепа, что вероятно обусловлено наибольшим переднезадним размером черепа; наименьший угол - у брахикранов, а у мезокранов он занимает промежуточное значение;

2. Диаметр бифуркации  сонной артерии больше у долихокранов по сравнению с мезо- и брахикранами;

3. Верхняя щитовидная  артерия у долихокранов, как правило, отходит выше бифуркации общей сонной артерии, чем у мезо- и брахикранов;

4. Диаметр общей и внутренней сонных артерий у людей с долихокранной формой черепа больше по сравнению с мезо- и брахикранами;

5. Методом физического  моделирования кровотока можно изучать направление потоков крови в области бифуркации общей сонной артерии, что помогает объяснить патогенез возникновения атеросклеротических бляшек.