СРС
На тему:
«Узлы и пучки проводящей системы
сердца»
Выполнили: студентки 3063гр
Гамидова
Р.М.
Рамазанова
А.
Проверила:
преподаватель
Бакеева
М.О .
КАРАГАНДА
2013г.
КАРАГАНДИНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДА НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ
ЦЕЛЬ: ПОКАЗАТЬ УЗЛЫ И ПУЧКИ
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДА.
Сердце -
удивительный орган, обладающий клетками
проводящей системы и сократительного
миокарда, которые "заставляют" сердце
ритмично сокращаться, выполняя функцию
кровяного насоса.
1 синусно-предсердный
узел (синусовый узел);
2 левое
предсердие;
3 предсердно-желудочковый
узел (атриовентрикулярный узел);
4 предсердно-желудочковый
пучок (пучок Гиса);
5 правая
и левая ножки пучка Гиса;
6 левый
желудочек;
7 проводящие
мышечные волокна Пуркинье;
8 межжелудочковая
перегородка;
9 правый
желудочек;
10 правый
предсердно-желудочковый клапан;
11 нижняя
полая вена;
12 правое
предсердие;
13 отверстие
венечного синуса;
14 верхняя
полая вена.
СХЕМА СТРОЕНИЯ
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
Из чего
состоит проводящая система сердца?
- Начинается проводящая система сердца синусовым узлом (узел Киса-Флака), который расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Это пучок специфических тканей, длиной 10-20 мм, шириной 3-5 мм. Узел состоит из двух типов клеток: P-клетки (генерируют импульсы возбуждения), T-клетки (проводят импульсы от синусового узла к предсердиям).
- Далее следует атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара), который расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки, рядом с устьем коронарного синуса. Его длина 5 мм, толщина 2 мм. По аналогии с синусовым узлом, атриовентрикулярный узел также состоит из P-клеток и T-клеток.
- Атриовентрикулярный узел переходит в пучок Гиса, который состоит из пенетрирующего (начального) и ветвящегося сегментов. Начальная часть пучка Гиса не имеет контактов с сократительным миокардом и мало чувствительна к поражению коронарных артерий, но легко вовлекается в патологические процессы, происходящие в фиброзной ткани, которая окружает пучок Гисса. Длина пучка Гисса составляет 20 мм.
- Пучок Гиса разделяется на 2 ножки (правую и левую). Далее левая ножка пучка Гиса разделяется еще на две части. В итоге получается правая ножка и две ветви левой ножки, которые спускаются вниз по обеим стороная межжелудочковой перегородки. Правая ножка направляется к мышце правого желудочка сердца. Что до левой ножки, то мнения исследователей здесь расходятся. Считается, что передняя ветвь левой ножки пучка Гиса снабжает волокнами переднюю и боковую стенки левого желудочка; задняя ветвь - заднюю стенку левого желудочка, и нижние отделы боковой стенки.
Схема проводящей системы
сердца
- 1 - синусно-предсердный узел; 2 - предсердно-желудочковый узел; 3 - предсердно-желудочковый ствол (пучок Гиса); 4 - его ножки и разветвления.
- ПСС состоит из двух взаимосвязанных частей: синоатриальной (синусно-предсердной) и атриовентрикулярной (предсердно-желудочковой).
- К синоатриальной относят синоатриальный узел (узел Киса-Фляка), три пучка межузлового быстрого проведения, связывающие синоатриальный узел с атриовентрикулярным и межпредсердный пучок быстрого проведения, связывающий синоатриальный узел с левым предсердием.
- Атриовентрикулярная часть состоит из атриовентрикулярного узла (узел Ашоффа–Тавара), пучка Гиса (включает в себя общий ствол и три ветви: левая передняя, левая задняя и правая) и проводящих волокон Пуркинье
- Синусовый узел или синоатриальный узел (САУ) Киса-Фляка расположен субэндокардиально в стенке правого предсердия латеральнее устья верхней полой вены, между отверстием верхней полой вены и и правым ушком предсердия; отдаёт ветви к миокарду предсердий.
- Длина САУ ≈ 15 мм, ширина его ≈ 5 мм и толшина ≈ 2 мм. У 65% людей артерия узла берёт своё начало из правой венечной артерии, у остальных — из огибающей ветви левой венечной артерии. САУ богато иннервирован симпатическими и правым парасимпатическим нервами сердца, которые вызывают, соответственно, отрицательный и положительный хронотропные эффекты.
- Клетки, составляющие синусовый узел, гистологически отличаются от клеток рабочего миокарда. Хорошим ориентиром служит выраженная a.nodalis
(узловая артерия). Клетки синусового узла по размерам меньше клеток рабочего миокарда предсердия. Они группируются в виде пучков, при этом вся сеть клеток погружена в развитый матрикс. На границе синусового узла, обращенной к миокарду устья верхней полой вены, определяется переходная зона, которая может расцениваться как присутствие клеток рабочего миокарда предсердий в пределах синусового узла. Такие участки вклинения клеток предсердия в ткань узла чаще всего встречаются на границе узла и пограничного гребня (выступа стенки правого предсердия сердца, которым заканчиваются вверху гребенчатые мышцы).
- Гистологически синусовый узел состоит из т.н. типичных клеток узла. Они располагаются беспорядочно, имеют веретенообразную форму, а иногда разветвления. Для этих клеток характерно слабое развитие сократительного аппарата, случайное распределение митохондрий. Саркоплазматический ретикулум развит хуже, чем в миокарде предсердий, а система T-трубочек отсутствует. Это отсутствие, правда, не является критерием, по которому выделяются "специализированные клетки": часто систма T-трубочек отсутствует и в рабочих кардиомиоцитах предсердия.
- По краям синусового узла наблюдаются переходные клетки, отличающиеся от типичных лучшей ориентацией миофибрилл наряду с более высоким процентом межклеточных соединений - нексусов. Находимые ранее "вставочные светлые клетки", по последним данным, являются не более чем артефактом.
- АВУ представляет собой ось проводящей ткани. Располагается на гребне входного и верхушечного трабекулярного компонентов мышечной части межжелудочковой перегородки. Архитектонику АВ-соединения удобнее рассматривать по восходящей - от желудочка к миокарду предсердий. Ветвящийся сегмент АВ-пучка расположен на гребне апикального трабекулярного компонента мышечной части межжелудочковой перегородки. Предсердный отрезок АВ-оси может быть разделен на компактную зону АВ-узла и переходную клеточную зону. Компактный участок узла по всей своей длине сохраняет тесную связь с фиброзным телом, которое образует его ложе. Он имеет два удлинения, проходящие вдоль фиброзного основания направо к трёхстворчатому клапану и налево — к митральному.
- Пучок Гиса
- Предсердно-желудочковый пучок (лат. fascículus atrioventriculális), или пучок Гиса, связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки(лат. crus déxtrum et crus sinístrum). Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье), на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.
- Прободающая часть ствола Гиса кровоснабжается из артерии АВУ; правая ножка и передняя ветвь левой ножки — от передней межжелудочковой венечной артерии; задняя ветвь левой ножки — от задней межжелудочковой венечной артерии
- Длина общего ствола пучка Гиса 8-18мм в зависимости от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки, ширина около 2мм. Ствол пучка Гиса состоит из двух сегментов — прободающего и ветвящегося. Прободающий сегмент проходит через фиброзный треугольник и доходит до мембранной части межжелудочковой перегородки. Ветвящийся сегмент начинается на уровне нижнего края фиброзной перегородки и делится на две ножки: правая направляется к правому желудочку, а левая — к левому, где распределяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса разветвляется в передних отделах межжелудочковой перегородки, в передне-боковой стенке левого желудочка и в передней сосочковой мышце. Задняя ветвь обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задне-верхушечным и нижним частям левого желудочка, а также по задней сосочковой мышце. Между ветвями левой ножки пучка Гиса существует сеть анастомозов, по которым импульс при блокаде одной из них попадает в блокированный области за 10-20мсек. Скорость распространения возбуждения в общем стволе пучка Гиса составляет около 1,5м/с, в разветвлениях ножек пучка Гиса и проксимальных отделах системы Пуркинье она достигает 3-4м/с, а в терминальных отделах волокон Пуркинье снижается и в рабочем миокарде желудочков равняется примерно 1м/с.
- Волокна Пуркинье
- Бледные или набухшие клетки (так называемые клетки Пуркинье) редко встречаются в специализированной области атриовентрикулярного соединения у младенцев и детей младшего возраста.
1 правая
ножка пучка Гиса;
2 правый
желудочек;
З3 адняя
ветвь левой ножки пучка Гиса;
4 межжелудочковая
перегородка;
5 левый
желудочек;
6 передняя
ветвь левой ножки;
7 левая
ножка пучка Гиса;
8 пучок
Гиса.
На рисунке
представлен фронтальный разрез
сердца (внутрижелудочковой части) с
разветвлениями пучка Гиса. Внутрижелудочковую
проводящую систему можно рассматривать
как систему, состоящую из 5 основных
частей: пучок Гиса, правая ножка, основная
ветвь левой ножки, передняя ветвь
левой ножки, задняя ветвь левой
ножки.
Наиболее тонкими, следовательно уязвимыми,
являются правая ножка и передняя ветвь
левой ножки пучка Гиса. Далее, по степени
уязвимости: основной ствол левой ножки;
пучок Гиса; задняя ветвь левой ножки.
Ножки пучка Гиса и их ветви состоят из
двух видов клеток - Пуркинье и клеток,
по форме напоминающие клетки сократительного
миокарда.
Ветви внутрижелудочковой
проводящей системы постепенно разветвляются
до более мелких ветвей и постепенно
переходят в волокна
Пуркинье, которые
связываются непосредственно с сократительным
миокардом желудочков, пронизывая всю
мышцу сердца.
Сокращения сердечной
мышцы (миокарда) происходят благодаря
импульсам, возникающим в синусовом
узле и распространяющимся по проводящей
системе сердца: через предсердия,
атриовентрикулярный узел, пучок
Гиса, волокна Пуркинье - импульсы проводятся
к сократительному миокарду.
1 Возбуждающий импульс
возникает в синусовом узле. Возбуждение
синусового узла не отражается
на ЭКГ.
2 Через несколько
сотых долей секунды импульс
из синусового узла достигает
миокарда предсердий.
3 По предсердиям
возбуждение распространяется по
трем путям, соединяющим синусовый
узел (СУ) с атриовентрикулярным
узлом (АВУ):
Передний путь (тракт
Бахмана) - идет по передневерхней стенке
правого предсердия и разделяется
на две ветви у межпредсердной
перегородки - одна из которых подходит
к АВУ, а другая - к левому предсердию,
в результате чего, к левому предсердию
импульс приходит с задержкой
в 0,2 с;
Средний путь (тракт
Венкебаха) - идет по межпредсердной перегородке
к АВУ;
Задний путь (тракт
Тореля) - идет к АВУ по нижней части
межпредсердной перегородки и от
него ответвляются волокна к стенке
правого предсердия.
4 Возбуждение, передающееся
от импульса, охватывает сразу
весь миокард предсердий со
скоростью 1 м/с.
5 Пройдя предсердия,
импульс достигает АВУ, от которого
проводящие волокна распространяются
во все стороны, а нижняя
часть узла переходит в пучок
Гиса.
6 АВУ выполняет
роль фильтра, задерживая прохождение
импульса, что создает возможность
для окончания возбуждения и
сокращения предсердий до того,
как начнется возбуждение желудочков.
Импульс возбуждения распространяется
по АВУ со скоростью 0,05-0,2 м/с;
время прохождения импульса по
АВУ длится порядка 0,08 с.
7 Между АВУ и
пучком Гиса нет четкой границы.
Скорость проведения импульсов
в пучке Гиса составляет 1 м/с.
8 Далее возбуждение
распространяется в ветвях и
ножках пучка Гиса со скоростью
3-4 м/с. Ножки пучка Гиса, их
разветвления и конечная часть
пучка Гиса обладают функцией
автоматизма, который составляет
15-40 импульсов в минуту.
9 Разветвления ножек
пучка Гиса переходят в волокна
Пуркинье, по которым возбуждение
распространяется к миокарду
желудочков сердца со скоростью
4-5 м/с. Волокна Пуркинье также
обладают функцией автоматизма
- 15-30 импульсов в минуту.