Узлы и пучки проводящей системы сердца

 

СРС

На тему: «Узлы и пучки проводящей системы  сердца»

 

Выполнили: студентки 3063гр

Гамидова  Р.М.

Рамазанова  А.

Проверила: преподаватель

Бакеева М.О .

 

 

КАРАГАНДА 2013г.

 

КАРАГАНДИНСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
КАФЕДА НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ

ЦЕЛЬ: ПОКАЗАТЬ УЗЛЫ И ПУЧКИ  ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДА.

Сердце - удивительный орган, обладающий клетками проводящей системы и сократительного  миокарда, которые "заставляют" сердце ритмично сокращаться, выполняя функцию  кровяного насоса.

 

1 синусно-предсердный  узел (синусовый узел);

2 левое  предсердие;

3 предсердно-желудочковый  узел (атриовентрикулярный узел);

4 предсердно-желудочковый  пучок (пучок Гиса);

5 правая  и левая ножки пучка Гиса;

6 левый  желудочек;

7 проводящие  мышечные волокна Пуркинье;

8 межжелудочковая  перегородка;

9 правый  желудочек;

10 правый  предсердно-желудочковый клапан;

11 нижняя  полая вена;

12 правое  предсердие;

13 отверстие  венечного синуса;

14 верхняя  полая вена.

 

СХЕМА СТРОЕНИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

Из чего состоит проводящая система сердца?  

 

• Начинается проводящая система сердца синусовым узлом (узел Киса-Флака), который расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Это пучок специфических тканей, длиной 10-20 мм, шириной 3-5 мм. Узел состоит из двух типов клеток: P-клетки (генерируют импульсы возбуждения), T-клетки (проводят импульсы от синусового узла к предсердиям). 
   
• Далее следует атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара), который расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки, рядом с устьем коронарного синуса. Его длина 5 мм, толщина 2 мм. По аналогии с синусовым узлом, атриовентрикулярный узел также состоит из P-клеток и T-клеток. 
   
• Атриовентрикулярный узел переходит в пучок Гиса, который состоит из пенетрирующего (начального) и ветвящегося сегментов. Начальная часть пучка Гиса не имеет контактов с сократительным миокардом и мало чувствительна к поражению коронарных артерий, но легко вовлекается в патологические процессы, происходящие в фиброзной ткани, которая окружает пучок Гисса. Длина пучка Гисса составляет 20 мм. 
   
• Пучок Гиса разделяется на 2 ножки (правую и левую). Далее левая ножка пучка Гиса разделяется еще на две части. В итоге получается правая ножка и две ветви левой ножки, которые спускаются вниз по обеим стороная межжелудочковой перегородки. Правая ножка направляется к мышце правого желудочка сердца. Что до левой ножки, то мнения исследователей здесь расходятся. Считается, что передняя ветвь левой ножки пучка Гиса снабжает волокнами переднюю и боковую стенки левого желудочка; задняя ветвь - заднюю стенку левого желудочка, и нижние отделы боковой стенки.  
  

 

Схема проводящей системы  сердца

 

 

 

• 1 - синусно-предсердный узел; 2 - предсердно-желудочковый узел; 3 - предсердно-желудочковый ствол (пучок Гиса); 4 - его ножки и разветвления.

• ПСС состоит из двух взаимосвязанных частей: синоатриальной (синусно-предсердной) и атриовентрикулярной (предсердно-желудочковой).
• К синоатриальной относят синоатриальный узел (узел Киса-Фляка), три пучка межузлового быстрого проведения, связывающие синоатриальный узел с атриовентрикулярным и межпредсердный пучок быстрого проведения, связывающий синоатриальный узел с левым предсердием.
• Атриовентрикулярная часть состоит из атриовентрикулярного узла (узел Ашоффа–Тавара), пучка Гиса (включает в себя общий ствол и три ветви: левая передняя, левая задняя и правая) и проводящих волокон Пуркинье

• Синусовый узел или синоатриальный узел (САУ) Киса-Фляка  расположен субэндокардиально в стенке правого предсердия латеральнее устья верхней полой вены, между отверстием верхней полой вены и и правым ушком предсердия; отдаёт ветви к миокарду предсердий.
• Длина САУ ≈ 15 мм, ширина его ≈ 5 мм и толшина ≈ 2 мм. У 65% людей артерия узла берёт своё начало из правой венечной артерии, у остальных — из огибающей ветви левой венечной артерии. САУ богато иннервирован симпатическими и правым парасимпатическим нервами сердца, которые вызывают, соответственно, отрицательный и положительный хронотропные эффекты.
• Клетки, составляющие синусовый узел, гистологически отличаются от клеток рабочего миокарда. Хорошим ориентиром служит выраженная a.nodalis (узловая артерия). Клетки синусового узла по размерам меньше клеток рабочего миокарда предсердия. Они группируются в виде пучков, при этом вся сеть клеток погружена в развитый матрикс. На границе синусового узла, обращенной к миокарду устья верхней полой вены, определяется переходная зона, которая может расцениваться как присутствие клеток рабочего миокарда предсердий в пределах синусового узла. Такие участки вклинения клеток предсердия в ткань узла чаще всего встречаются на границе узла и пограничного гребня (выступа стенки правого предсердия сердца, которым заканчиваются вверху гребенчатые мышцы).

• Гистологически синусовый узел состоит из т.н. типичных клеток узла. Они располагаются беспорядочно, имеют веретенообразную форму, а иногда разветвления. Для этих клеток характерно слабое развитие сократительного аппарата, случайное распределение митохондрий. Саркоплазматический ретикулум развит хуже, чем в миокарде предсердий, а система T-трубочек отсутствует. Это отсутствие, правда, не является критерием, по которому выделяются "специализированные клетки": часто систма T-трубочек отсутствует и в рабочих кардиомиоцитах предсердия.
• По краям синусового узла наблюдаются переходные клетки, отличающиеся от типичных лучшей ориентацией миофибрилл наряду с более высоким процентом межклеточных соединений - нексусов. Находимые ранее "вставочные светлые клетки", по последним данным, являются не более чем артефактом.

• АВУ представляет собой ось проводящей ткани. Располагается на гребне входного и верхушечного трабекулярного компонентов мышечной части межжелудочковой перегородки. Архитектонику АВ-соединения удобнее рассматривать по восходящей - от желудочка к миокарду предсердий. Ветвящийся сегмент АВ-пучка расположен на гребне апикального трабекулярного компонента мышечной части межжелудочковой перегородки. Предсердный отрезок АВ-оси может быть разделен на компактную зону АВ-узла и переходную клеточную зону. Компактный участок узла по всей своей длине сохраняет тесную связь с фиброзным телом, которое образует его ложе. Он имеет два удлинения, проходящие вдоль фиброзного основания направо к трёхстворчатому клапану и налево — к митральному.

• Пучок Гиса
• Предсердно-желудочковый пучок (лат. fascículus atrioventriculális), или пучок Гиса, связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки(лат. crus déxtrum et crus sinístrum). Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье), на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.
• Прободающая часть ствола Гиса кровоснабжается из артерии АВУ; правая ножка и передняя ветвь левой ножки — от передней межжелудочковой венечной артерии; задняя ветвь левой ножки — от задней межжелудочковой венечной артерии

• Длина общего ствола пучка Гиса 8-18мм в зависимости от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки, ширина около 2мм. Ствол пучка Гиса состоит из двух сегментов — прободающего и ветвящегося. Прободающий сегмент проходит через фиброзный треугольник и доходит до мембранной части межжелудочковой перегородки. Ветвящийся сегмент начинается на уровне нижнего края фиброзной перегородки и делится на две ножки: правая направляется к правому желудочку, а левая — к левому, где распределяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса разветвляется в передних отделах межжелудочковой перегородки, в передне-боковой стенке левого желудочка и в передней сосочковой мышце. Задняя ветвь обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задне-верхушечным и нижним частям левого желудочка, а также по задней сосочковой мышце. Между ветвями левой ножки пучка Гиса существует сеть анастомозов, по которым импульс при блокаде одной из них попадает в блокированный области за 10-20мсек. Скорость распространения возбуждения в общем стволе пучка Гиса составляет около 1,5м/с, в разветвлениях ножек пучка Гиса и проксимальных отделах системы Пуркинье она достигает 3-4м/с, а в терминальных отделах волокон Пуркинье снижается и в рабочем миокарде желудочков равняется примерно 1м/с.

• Волокна Пуркинье
• Бледные или набухшие клетки (так называемые клетки Пуркинье) редко встречаются в специализированной области атриовентрикулярного соединения у младенцев и детей младшего возраста.

 

 

1 правая  ножка пучка Гиса;

2 правый  желудочек;

З3 адняя  ветвь левой ножки пучка Гиса;

4 межжелудочковая  перегородка;

5 левый  желудочек;

6 передняя  ветвь левой ножки;

7 левая  ножка пучка Гиса;

8 пучок  Гиса.

 

На рисунке  представлен фронтальный разрез сердца (внутрижелудочковой части) с  разветвлениями пучка Гиса. Внутрижелудочковую проводящую систему можно рассматривать  как систему, состоящую из 5 основных частей: пучок Гиса, правая ножка, основная ветвь левой ножки, передняя ветвь  левой ножки, задняя ветвь левой  ножки.  
Наиболее тонкими, следовательно уязвимыми, являются правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса. Далее, по степени уязвимости: основной ствол левой ножки; пучок Гиса; задняя ветвь левой ножки.  
Ножки пучка Гиса и их ветви состоят из двух видов клеток - Пуркинье и клеток, по форме напоминающие клетки сократительного миокарда.  
 

Ветви внутрижелудочковой проводящей системы постепенно разветвляются  до более мелких ветвей и постепенно переходят в волокна Пуркинье, которые связываются непосредственно с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца. 

Сокращения сердечной  мышцы (миокарда) происходят благодаря  импульсам, возникающим в синусовом  узле и распространяющимся по проводящей системе сердца: через предсердия, атриовентрикулярный узел, пучок  Гиса, волокна Пуркинье - импульсы проводятся к сократительному миокарду.

1 Возбуждающий импульс  возникает в синусовом узле. Возбуждение  синусового узла не отражается  на ЭКГ. 
 

2 Через несколько  сотых долей секунды импульс  из синусового узла достигает  миокарда предсердий. 
 

3 По предсердиям  возбуждение распространяется по  трем путям, соединяющим синусовый  узел (СУ) с атриовентрикулярным  узлом (АВУ):

Передний путь (тракт  Бахмана) - идет по передневерхней стенке правого предсердия и разделяется  на две ветви у межпредсердной перегородки - одна из которых подходит к АВУ, а другая - к левому предсердию, в результате чего, к левому предсердию импульс приходит с задержкой  в 0,2 с;

Средний путь (тракт  Венкебаха) - идет по межпредсердной перегородке  к АВУ;

Задний путь (тракт  Тореля) - идет к АВУ по нижней части  межпредсердной перегородки и от него ответвляются волокна к стенке правого предсердия.

  
 

4 Возбуждение, передающееся  от импульса, охватывает сразу  весь миокард предсердий со  скоростью 1 м/с. 
 

5 Пройдя предсердия, импульс достигает АВУ, от которого  проводящие волокна распространяются  во все стороны, а нижняя  часть узла переходит в пучок  Гиса.

6 АВУ выполняет  роль фильтра, задерживая прохождение  импульса, что создает возможность  для окончания возбуждения и  сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков. Импульс возбуждения распространяется  по АВУ со скоростью 0,05-0,2 м/с;  время прохождения импульса по  АВУ длится порядка 0,08 с. 
 

7 Между АВУ и  пучком Гиса нет четкой границы.  Скорость проведения импульсов  в пучке Гиса составляет 1 м/с. 
 

8 Далее возбуждение  распространяется в ветвях и  ножках пучка Гиса со скоростью  3-4 м/с. Ножки пучка Гиса, их  разветвления и конечная часть  пучка Гиса обладают функцией  автоматизма, который составляет 15-40 импульсов в минуту. 
 

9 Разветвления ножек  пучка Гиса переходят в волокна  Пуркинье, по которым возбуждение  распространяется к миокарду  желудочков сердца со скоростью  4-5 м/с. Волокна Пуркинье также  обладают функцией автоматизма  - 15-30 импульсов в минуту.