Трепанация черепа

Трепанация черепа (лат. trepanatio; фр. trépanation) — хирургическая операция образования отверстия в костной ткани черепа с целью доступа к подлежащей полости. Как правило, операция применяется для обеспечения доступа к внутричерепным образованиям, с целью их последующего удаления.

 

История.

Операция эта была ещё известна в глубокой древности и подробно описана у Гиппократа. Существуют несомненные доказательства того, что в самые отдаленные времена, начиная с неолитического периода, человек уже был знаком с хирургическими приемами вскрытия черепной полости, с так называемой трепанацией. Свидетельством этому служат многочисленные черепа, собранные в самых различных местах и носящие следы искусственного прободения. По некоторым данным можно думать, что первобытный человек прибегал к трепанации даже чаще, чем люди цивилизованные.

Во многих дольменах находили сразу по несколько трепанированных экземпляров. Из 210 черепов, собранных на о-ве Тенерифе и описанных Лушаном, оказалось 10 трепанированных, с отверстиями на лбу, темени, затылке, по средней линии или сбоку; кроме того, 25 черепов из этой коллекции носят следы неполной операции, — нарезки в области теменного родничка, происшедшие, по-видимому, от соскабливания лишних слоев кости. Первый древний трепанированный череп был описан Брока в 1867 году. На этом черепе, добытом из мексиканской гробницы и принадлежавшем индивиду древней расы ацтеков, имелось четырёхугольное прободение, произведенное четырьмя линейными надрезами — прием, очень близкий к способу трепанации в доисторические времена в Европе.

Трепанация времен неолитического периода была впервые констатирована в 1773—1774 годах, когда в Лионе доктор Прюньер и некоторые другие учёные демонстрировали несколько черепов из дольменов Ложери и др. мест с вырезанными в них круглыми или овальными отверстиями. За открытием Прюньера последовал целый ряд других во всех частях света. Известные до сих пор случаи доисторической трепанации в России описаны проф. Д. Н. Анучиным в «Трудах IX археол».

Трепанация в Европе: можно указать на существование сохранившихся до наших дней специалистов трепанеров в Черногории, Корнвалисе. Хорошая коллекция трепанированных черепов в оригиналах и муляжах имеется в парижском музее антропологического института. Существовали и посмертные трепанации, при которой играли роль мотивы религиозного свойства, например, желание носить череп подвешенным на поясе, в качестве амулета, или желание дать душе, обитающей в черепе, свободный выход после смерти, как это до сих пор практикуется среди краснокожих Иллинойса.

 

Показания.

 Трепанация черепа  применяется как доступ для  удаления внутричерепных гематом, опухолей мозговых оболочек и  головного мозга, при открытой  черепно-мозговой травме, вдавленных  переломах костей черепа и  как паллиативная операция при  остром повышении внутричерепного  давления.

 

Способы трепанации.

 Вскрытие полости черепа  и обнажение различных участков  больших полушарий осуществляют  двумя методами:

а) трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его с помощью кусачек до необходимого размера (резекционная трепанация). При этом разрез мягких тканей черепа может быть либо линейным, либо подковообразным. Главным недостатком этого метода является оставление постоянного костного дефекта;

 б) костнопластическая  трепанация с откидыванием кожного  лоскута на ножке, который к  концу операции либо удаляют, либо укладывают на место. Во  всех возможных случаях предпочтение  отдается костнопластической трепанации.

В первые десятилетия XX века костнопластическую трепанацию выполняли обычно по методике Вагнера и Вольфа. При этом выкраивают подковообразный кожно-надкостнично-костный лоскут на сравнительно узкой общей кожно-мышечно-надкостничной ножке. После скелетирования кости в узком желобке по ходу разреза мягких тканей накладывают 4-5 фрезевых отверстий, между которыми кость перепиливают с помощью проволочной пилы.

 На протяжении последних  десятилетий получила распространение  методика костнопластической трепанации  предложенная Зуттером и разработанная Оливекроном. Вначале выкраивают и откидывают в сторону большой кожно-апоневротический лоскутна широком основании, а затем выпиливают отдельный костно-надкостничный (или костно-мышечно-надкостничный) лоскут на самостоятельной ножке из мягких тканей, образующихся из подапоневротической рыхлой клетчатки и надкостницы, а часто и височной мышцы.

 Подковообразный разрез  по Вагнеру-Вольфу менее выгоден  с точки зрения сохранения  хорошего кровообращения кожно-подкожного  лоскута, чем образование изогнутого  разреза с сохранностью широкой  ножки в переднем и нижнем  отделах. Преимущество последнего  способа является и то, что  раздельное образование кожного  и кожно-надкостничного лоскутов  разрешает в больших пределах  варьировать расположение и расширение  костно-надкостничного лоскута независимо  от размера и расположения  кожно-апоневротического лоскута.

 Но в последнее время  отказались от подковообразных  разрезов кожи головы и применяют  только линейные.

Их преимущества в том, что они гораздо короче подковообразных, проекция разреза кожи не совпадает с проекцией разреза твердой мозговой оболочки головного мозга, что очень важно при оставлении декомпрессии, лучше сохраняются нервы с сосуды, так как разрез обычно идет параллельно им, и, в конце концов, никогда не достигают лобной области лица, то есть очень косметичны.

 

Инструментарий.

 Коловорот ручной с  фрезами, кусачки Дальгрена, пинцет для наложения клипс и клипсы, ранорасширитель Эдсона, остеотом, пила проволочная Оливекрона, проводник Поленова, пинцет для твердой мозговой оболочки, шпатель мозговой, элеватор, распатор плоский мозговой, стамеска Воячека, щипцы-кусачки Льюэра, щипцы Листона, долото желобоватое, молотки деревянный и металлический.

Положение больного и его головы на операционном столе.

При выборе положения больного и его головы во время операции учитывают локальные, общие и анестезиологические требования.

Локальные требования - это оптимальное обнажение мозга и подход к области операции, удобное положение для хирурга.

Общие - положение больного и его головы не должно ухудшать его состояние и не должно вызывать осложнений (гемодинамические – венозный застой, сдавление нервов, воздушная эмболия).

 Анестезиологические  требования - не затруднять экскурсию  грудной клетки и дыхание, создавать  доступ для возможного выполнения  реанимационных мероприятий во  время операции.

 Положение больного  на операционном столе может  быть различным и зависит от  локализации процесса. При заболеваниях  головного мозга больного и  его голову укладывают в положение:

 на затылке - для обнажения  лобных долей, основания передней  черепной ямки, области хиазмы;

 на затылке с поворотом  головы на 15-30° в сторону, противоположную  очагу операции, - для хирургического  доступа к височным и теменным  областям. Туловище также одновременно поворачивают на 15-30° с помощью стола или подклада;

 на боку, чтобы осуществить  доступ к височной, теменной, затылочной областям;

 сидя - для хирургического  доступа к образованиям задней  черепной ямки, верхнего шейного  отдела позвоночника;

 сидя, поворотом в сторону  очага поражения - при патологических  образованиях в мосто-мозжечковом углу.

 Если операции внутричерепные, голову укладывают на подставку  с углублением или крепят специальными  держателями за кости (стереотаксический  аппарат). Последнее важно в случае  длительных микронейрохирургических вмешательств.

 

Хирургический доступ складывается из:

1) правильного разреза  мягких тканей кожи головы;

2) точной трепанации черепа.

 По локализации доступы  можно подразделить на виды:

- обнажающие поверхность  полушария мозга;

- открывающие доступ к основанию мозга;

- обнажающие среднюю  линию и медиальные отделы  полушарий;

- с целью обнажить  височную долю.

 Для разметки кожного  разреза и трепанации обязательно:

- знать точное расположение  патологического процесса;

- знать расположение  и ход нервов, сосудов в мягких  тканях и костях;

- сделать хорошее обнажение  и обзор требуемого участка  мозга;

- создать благоприятные  условия для закрытия и заживления  раны.

 Величина разреза кожи  определяется размерами трепанации. Иногда разрез кожи сразу делают  небольшой, а затем увеличивают  по ходу операции.

 

Премедикация и анестезия.

 Введение 4 мг дексаметазона через каждые 6 часов за 24-48 часов до операции частично улучшает неврологический статус больного с внутричерепными опухолями, снижая церебральный отек, который бывает во время операционных манипуляций на мозге. Наиболее удобна эндотрахеальная интубация с гипервентиляцией и гипотензией. Снижение внутричерепного давления для облегчения манипуляций на мозге достигается введением маннитола, мочевины или лазекса.

 

Операция.

Голову бреют, моют, смазывают бензином и спиртом, 5-10% йодной настойкой (у лиц с нежной кожей можно ограничиться только спиртом).

 Место разреза кожи  и трепанации размечают чернилами  или метиленовой синькой соответственно  схеме Кронлейна или ее модификациям. Местная анестезия производиться 0,25-5% раствором новокаина с адреналином,блокируя r.medialis et r.lateralis n.frontalis, r.zygomatico-temporalis et n.auriculo-temporalis при операциях на передних отделах черепа и n.occipitalis major et minor при операциях на задних отделах черепа. Затем производиться инфильтративная анестезия по линии разреза 0,5% раствором новокаина.

 Разрез кожи производят  не сразу на всю длину, а  отдельными участками, стараясь  помнить о косметичности разреза.

 В подкожной клетчатке  черепа имеется обильная сосудистая  сеть, образованная разветвлениями  основных артериальных стволов  и большим количеством анастомозов  между сосудами той же и  противоположной половин черепа. Соединительнотканные перемычки, расположенные  между жировыми комочками подкожной  клетчатки, срастаются с адвентицией сосудов, поэтому при разрезе кожи и подкожной клетчатки просветы их зияют и кровотечение бывает значительным. Для предотвращения кровотечения хирург пальцами левой руки, а ассистент всеми остальными – производят сильное давление на кожу по обеим сторонам предполагаемой линии разреза кожи. В это время оперирующий скальпелем рассекает кожу, подкожную клетчатку и galea aponeurotica, а ассистент аспиратором отсасывает из разреза кровь и раствор новокаина.

 После рассечении galea aponeurotica кожа становиться подвижной, края раны свободно раздвигаются и гемостаз становиться осуществить очень легко. При ослаблении давления на кожу с одной стороны на белом фоне появляются капельки крови из зияющих сосудов. На них накладывают кровоостанавливающие зажимы, клипсы, которые перед наложением швов снимают, или их просто коагулируют.

 При подковообразных  разрезах после рассечения кожи, подкожной клетчатки и galea aponeurotica образованный кожно-апоневротический лоскут относительно легко отделяется от подапоневротической клетчатки, а в височных областях - от фасции височной мышцы. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают и под него подкладывают марлевый валик толщиной 2,5-3 см. Шелковой нитью прошивают край galea aponeurotica и натягивают над валиком откинутый лоскут мягких тканей. Валик до некоторой степени сжимает кровеносные сосуды основания лоскута, и кровотечение почти полностью прекращается.

 Легкими насечками  отделяют кожно-апоневротические  отделы от периферии раны, что  облегчает в конце операции  послойное зашивание раны. После  этого подковообразно с основанием  книзу рассекают подапоневротическую клетчатку, височную мышцу (в соответствующей области), надкостницу. Распатором скелетируют кость по всей длине разреза на ширину 1 см, затем рану раздвигают крючками и накладывают фрезевые отверстия.

 При резекционной трепанации  лоскут из надкостницы отслаивают  по всей площади. Накладывают  одно фрезевое отверстие и затем этими кусачками отверстие в кости расширяют до необходимых размеров.

 При костнопластической  трепанации фрезевые отверстия наносят на расстоянии между ними 6-7см ручным коловоротом Дуайена или с помощью специальной машины с режущим сверлом. Ложечкой со дна фрезевого отверстия удаляют свободные или относительно свободные обломки внутренней костной пластинки. Затем проводят между костью и твердой мозговой оболочкой узкого эластического металлического проводника с проволочной пилой. Если проводник не выводиться во второе отверстие, его можно приподнять с помощью узкого элеватора. Последний пропил выполняется не до конца, чтобы получилась ножка из надкостницы и мышцы. При пропиливании кости под мышечным лоскутом нужно следить за тем, чтобы пилка не повредила покрывающую кость мышцу. В случае необходимости можно частично удалить кусачками кость по нижнему краю трепанации. Элеватором приподнимают костный лоскут, отделяют возможные сращения его с твердой оболочкой, затем лоскут откидывается, при этом элеваторами можно пользоваться как рычагами.

 При образовании костнопластического  лоскута в парасагиттальной области следует с медиальной стороны отойти от линии продольного синуса на 1-1,5 см. В области этого синуса часто встречаются пахионовы грануляции, которые начинают кровоточить при отодвигании твердой мозговой оболочки от кости с помощью проводника. После откидывания лоскута из пахионовых грануляций и вен твердой мозговой оболочки легко останавливается временной тампонадой, через 5-6 минут после прижатия кровоточащего участка узким тампоном кровотечение прекращается. При кровотечении из синуса накладывают швы на его стенки, прошивают и перевязывают синус выше или ниже места его повреждения, осуществляют пластику участка повреждения венозным трансплантатом. Кровотечение из кости останавливается воском.