Основные пищеварительные железы

Резко выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы  влево, лимфопения, повышенная СОЭ. У  многих больных в моче белок, лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий, а  иногда и гиалиновые цилиндры. L-амилаза  в моче обычно достигает высоких  цифр, однако при обширном некрозе  паренхимы поджелудочной железы содержание ее падает.

Установить диагноз геморрагического некроза поджелудочной железы трудно в том случае, когда процесс  захватывает заднюю поверхность  поджелудочной железы. При этом симптомы со стороны брюшной полости мало выражены, так как процесс развивается  забрюшинно. Однако у этих больных  заболевание начинается с типичной локализации и отдачи болей, при  этом наблюдается выраженная интоксикация, содержание L-амилазы в моче повышено, имеются изменения со стороны крови. Для установления правильного диагноза необходимо динамичное наблюдение за больным.

Отмечают следующие признаки панкреонекроза:

) нарастание болей и  симптомов раздражения брюшины,  несмотря на консервативное лечение  с применением двусторонней паранефральной  новокаиновой блокады;

) углубление состояния  коллапса и шока, несмотря на  консервативную терапию;

) быстрое увеличение лейкоцитоза  (до 25,0 - 109/л );

) падение уровня L-амилазы  в крови и моче при ухудшении  общего состояния;

) прогрессивное уменьшение  уровня кальция сыворотки крови  (жировой некроз);

) появление метгемоглобина  в сыворотке крови.

Течение панкреонекроза тяжелое. Летальность составляет 27 - 40 % (А. А. Шалимов, 1976 г.).

Гнойный панкреатит. Это  одна из наиболее тяжелых форм поражения  поджелудочной железы, чаще всего  встречается у лиц пожилого и  старческого возраста. Гнойный панкреатит может возникнуть самостоятельно или  явиться дальнейшим развитием острого  отека, а также геморрагического некроза при присоединении к  ним инфекции. Вначале клиническая  картина складывается из симптомов  острого отека поджелудочной  железы или геморрагического некроза, затем при присоединении инфекции появляются резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы  влево, гнойная интоксикация, резкое колебание температуры.

Таким образом, в настоящее  время можно ставить не только диагноз острого панкреатита, но и указывать форму поражения  поджелудочной железы, так как  каждой ее форме свойственна соответствующая  клиническая и патоморфологическая  картина.

Дифференциальная диагностика  и лечение. Отличить острый панкреатит от других острых заболеваний органов  брюшной полости трудно ввиду  наличия одинаковых проявлений, которые  возникают иногда на фоне тяжелого общего состояния больного.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка, пищевой  интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, внематочной  беременности, острого аппендицита  и инфаркта миокарда.

При лечении острого панкреатита  все мероприятия необходимо направить  на основные этиопатогенетические факторы: околопочечная блокада 0,25%-ным раствором  новокаина по Вишневскому как  воздействие на нейрорецепторные факторы; создание физиологического покоя пораженному  органу - голод, аспирация желудочного  содержимого (зонд через нос); торможение секреторной активности поджелудочной  железы - атропин 0,1 % подкожно по 1 мл через 4 - 6 ч; внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкин-новокаиновой смеси (полиглюкин 50 мл + 1%-ный раствор новокаина 20 мл) до 3 - 4 л в целях ликвидации циркуляторных  расстройств. Антиферментная терапия - тразилол, цалол, контрикал (50 000 - 75 000 ед., некоторые рекомендуют до 300 000 ед. на одно введение), сандостатин, квамател; для устранения боли - промедол (не рекомендуется применять морфий, так как он вызывает спазм сфинктера Одди), димедрол 2 % - 2 - 3 раза в день как антигистаминный препарат; инсулин - 4 - 12 ед., 2 % папаверин 2 - 3 раза, нитроглицерин 0,0005 г в таблетках под язык; аминокапроновая кислота 5 % на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 100 мл; кортикостероидные гормоны - гидрокортизон или преднизолон (внутривенно или внутримышечно - 15 - 30 мг); антибактериальная терапия, сердечные (0,05 % строфантин но 0,5 - 1 мл 2 раза, 0,05 % коргликон 0,5 - 1 мл 1 раз).

При улучшении состояния  на 4 - 5-й день больным можно назначать  стол № 5а, т. е. пищу в жидком виде с  ограниченной калорийностью, так как  углеводно-белковая безжировая пища уменьшает  секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступающая с пищей через  рот, также угнетает отделение панкреатического сока.

На 8 - 10-й день больным  можно назначать стол № 5 и следует  рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1 - 2 месяцев запрещается употреблять  жирное и жареное мясо, острые и  кислые блюда, приправы.

Если консервативная терапия  не дает эффекта, а состояние больного ухудшается, нарастает общая интоксикация организма, боли не прекращаются или, наоборот, усиливаются, появляются признаки раздражения  брюшины, количество L-амилазы в крови  и моче остается высоким или нарастает, т. е. острый отек поджелудочной железы переходит в некроз или нагноение, то показано хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство  состоит из следующих этапов:

) срединная лапаротомия  (разрез по средней линии от  мечевидного отростка до пупка);

) подход к поджелудочной  железе в полость сальниковой  сумки, лучше всего через желудочно-ободочную  связку (наиболее прямой и удобный  путь для дренирования поджелудочной  железы);

) удаление из брюшной  полости экссудата электроотсосом  и марлевыми тампонами;

) рассечение покрывающей  железу брюшины;

) дренирование полости  сальниковой сумки тампонами  и резиновой трубкой.

Не все авторы рекомендуют  рассекать брюшину, покрывающую  поджелудочную железу.

 
5.2Хронический панкреатит

 

Различают рецидивирующий и  первичный хронический панкреатит. А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид (1972 г.) указывают, что для хронического панкреатита, не связанного с заболеваниями  желчных путей, характерны:

) быстрое развитие эндокринных  и метаболических расстройств  на почве нарушений внешней  и внутренней секреции поджелудочной  железы;

) возникновение в острой  фазе некротических изменений  с последующим образованием псевдокист  поджелудочной железы;

) сравнительно часто наблюдаемое  образование камней в протоках  и паренхиме поджелудочной железы.

Важным фактором в патогенезе хронического панкреатита является нарушение оттока панкреатического сока, стаз в системе панкреатических  протоков, определенную роль играют различного рода сосудистые расстройства. Одни исследователи  придают большое значение метаболическим факторам в генезе хронического панкреатита, другие считают алкоголизм одним  из важнейших факторов, способствующих его возникновению.

Один из главных и наиболее ранних симптомов хронического панкреатита - боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое  плечо, левую лопатку, левое надплечье. Она может быть постоянной, непрекращающейся, мучительной, может усиливаться  после приема жирной, горячей или  холодной пищи, возникать по ночам  и нередко напоминает боль при  дуоденальной язве. Болевой синдром  может выражаться и в виде рецидивирующих приступов поджелудочной колики. Болевой приступ связан с затруднением оттока панкреатического сока, что  вызывает гипертензию в панкреатических  протоках.

При пальпации живот обычно мягкий, болезненный в верхнем  отделе и в проекции поджелудочной  железы.

Кроме болей с типичной локализацией, у больных наблюдаются  чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка, вздутие живота, задержка стула, запоры, у некоторых больных - диспепсические расстройства, рвота, снижение аппетита.

В связи с нарушением переваривания  и усвоения жиров и белков, недостаточным  всасыванием в кишечнике пищевых  веществ и витаминов и расстройством  панкреатической секреции наступает  похудание, несмотря на то, что аппетит  сохранен или даже повышен.

При хроническом панкреатите  возможно нарушение эндокринной  функции поджелудочной железы, проявляющееся  чаще развитием симптомов сахарного  диабета и реже гипогликемией.

Клиническое течение сахарного  диабета на фоне хронического панкреатита  имеет свои особенности. Симптомы сахарного  диабета возникают спустя несколько  лет после начала болевых приступов, что свидетельствует о вторичном  характере поражения инсулярного  аппарата. Одним из осложнений хронического панкреатита является синдром билиарной  гипертензии, а его основные проявления - механическая желтуха и холангит. Частичная или полная непроходимость желчных путей может зависеть от сдавления дистального отдела общего желчного протока воспаленной  и уплотненной головкой поджелудочной  железы, а также от препятствия  в области фатерова соска (стеноз, камень).

В диагностике хронического панкреатита придают большое  значение изучению внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Проведение этих исследований предусматривает:

) определение внешней  секреции железы путем исследования  панкреатического секрета как  в состоянии функционального  покоя железы, так и при действии  физиологических раздражителей;

) анализ состояния внешней  секреции в зависимости от  переваривающей способности панкреатического  секрета;

) выявление феномена «уклонения»  панкреатических ферментов определением  последних в крови и моче  в исходном состоянии и после  применения стимуляторов секреции  поджелудочной железы;

) обнаружение недостаточности  инсулярного аппарата поджелудочной  железы.

Неосложненный хронический  панкреатит лечат терапевтически и  только при неэффективности консервативного  лечения или возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению, которое является одним из этапов комплексного лечения.

Хирургическое вмешательство  по показаниям проводят на органах, анатомически и функционально связанных с  поджелудочной железой - на желчном  пузыре и протоках, фатеровом соске, желудочно-кишечном тракте, крупных  ветвях брюшной аорты, вегетативной нервной системе, на самой поджелудочной  железе и ее системе протоков.

Выбор конкретного метода оперативного вмешательства зависит  от характера анатомических и  функциональных изменений как в  поджелудочной железе, так и в  смежных органах.

 

5.3Кисты поджелудочной железы

Большинство хирургов придерживаются следующей классификации:

. Ложные кисты:

) воспалительного происхождения  (после острого и хронического  панкреатита);

) после травмы - тупой,  проникающего ранения, операционной;

) в связи с новообразованием;

) паразитарные (аскариды);

) идиопатические.

. Истинные кисты:

) врожденные - простая киста,  поликистозное заболевание, фиброзно-кистозное  заболевание, дермоидная киста;

) приобретенные - ретенционные  кисты (воспалительного происхождения,  посттравматические, вторичные паразитарные (аскаридоз), паразитарные (эхинококк,  солитер);

) опухолевые - доброкачественная  (cystadenoma) сосудистая киста, злокачественные  - cystadenocarcinoma, teratoma.

Ложная киста - киста, расположенная  внутри поджелудочной железы или  на ней, выстланная фиброзной тканью. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, а  ее содержимым является панкреатический  сок.

Клинически ложная киста  поджелудочной железы проявляется  болью в подложечной области  или левой половине живота. Наблюдается  тошнота, рвота, потеря аппетита. У некоторых  больных заболевание протекает  бессимптомно.

Пальпаторно определяется круглое, гладкое тело, иногда слегка подвижное  при дыхании и пальпации.

Установить диагноз помогает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного  тракта, томография поджелудочной железы при ретропневмоперитонеуме, а также  сканирование.

При хирургическом лечении  ложной кисты в основном применяются  две операции - иссечение и дренаж кисты (наружный или внутренний).

При наружном дренаже подшивают  стенку кисты к брюшной стенке с введением в полость кисты  дренажной трубки. При внутреннем дренаже накладывают анастомоз  между кистой и тощей кишкой с  дополнительным энтероэнтероанастомозом.

 

5.4Рак поджелудочной железы

 
Рак поджелудочной железы может  быть первичным, вторичным - при переходе ракового процесса с желудка, желчных  путей и метастатическим - при  раке пищевода, двенадцатиперстной и  ободочной кишок.

Рост и распространение  рака поджелудочной железы происходит следующими путями:

) прорастание в окружающие  органы и ткани, когда рак  захватывает двенадцатиперстную  кишку, желудок, ободочную кишку  и левую почку;

) по лимфатическим путям,  особенно периневральным и перивазальным.

Опухоль плотная, сдавливает протоки поджелудочной железы, что  приводит к их растяжению секретом, иногда развиваются ретенционные кисты. По мере роста опухоли может произойти  сдавление общего желчного протока  или его прорастание опухолью, что ведет к растяжению общего желчного протока и вышележащих  желчных путей и желчного пузыря. Желчь в пузыре и желчных протоках всасывается, и они заполняются  секретом (белая желчь).

Боль разной интенсивности (ранний симптом рака поджелудочной  железы) локализуется в верхнем отделе живота, распространяясь на поясницу. Одновременно с болью часто отмечается потеря аппетита, может быть тошнота, рвота, кал обесцвечивается, моча приобретает  цвет пива. У части больных появляется зуд. Больной теряет в весе. За появлением боли и потерей веса следует желтуха.