Мочекаменная болезнь

Лекция №5 

 

• Мочекаменная болезнь
• (мочекаменная болезнь почек и мочевых путей). Синдром набрякшей мошонки (перекрут яичка, перекруты гидатиды, остро возникшее гидроцеле)

История.

 

Мочекаменная болезнь - достаточно  распространенное заболевание, известное  человечеству из глубокой давности  и встречается во всех странах  мира. Во многих регионах уролитиаз  носит эндемический характер, который  свидетельствует о весомости  экзогенных факторов в его  возникновении.

 

• Мочекаменная болезнь - Заболевание, основным патогенетическим звеном которого есть наличие мочевых камней в органах сечовидильнои системы. Другое название мочекаменной болезни - уролитиаз.

Теории образования камней

 

• Нанобактерии играют важную роль в развитии уролитиаза. Особенностью данных микроорганизмов является способность формировать ячейки кристаллизации кальция фосфата с образованием минералов и повреждением уротелия сборных трубочек и почечных сосочков 

• Конкременты образуются в мочевом тракте по многим причинам. Те из них, что формируются повторно в результате наличия гиперпаратиреоидизму, нирково-канальцевого ацидоза, цистинурии, нарушений обмена пуринових соединений, гипероксалуричних состояний, а также латентной мочевой инфекции, омин.атывают небольшую часть всех случаев камнеобразования (10 - 20%).

• Феномен камнеобразования издавна побуждал к появлению большого количества теорий, которые объясняют его происхождение, однако безотносительно к камню фундаментальный процесс литогенеза является общим для всех конкрементов, и любая гипотеза камнеобразования должна принимать во внимание наличие трех его стадий:
• инициации и нуклеации;
• персистенции или ретенции;
• роста.

• камнеобразование происходит лишь тогда, когда моча становится перенасыщенной солевыми соединениями, в другом случае камнеобразования невозможно. При цистинурии, например, увеличения минутного объема мочи до 2 является достаточным для предупреждения суперсатурации мочи цистином, в то время лишь алкализация мочи изменяет физические условия растворимости мочевой кислоты таким образом, что позволяет достичь растворения мочекислых камней. Суперсатурация, вместе с тем, не является синонимом камнеобразования, и у многих нормальных индивидуумов выделяются вместе с мочой солевые кристаллы, подтверждая, что моча является перенасыщенной, однако образование мочевых камней не происходит. И все же именно суперсатурация является необходимым условием для кристаллизации и камнеобразования 

• Вторым действующим агентом, который вызывает агрегацию кристаллов, представляется пока еще неизвестный фактор, детерминирующий величину кристаллов и ее приращивания. В конечном счете, для камнеобразования нужное и третье условие - или проникновение кристаллу в просвет канальца с последующим «свободным» ростом микролита, или адгезия кристаллу на поверхности уротелия, которая создает возможность для его «фиксированного» роста.

• Состав конкрементов может широко варьировать в зависимости от географических условий, но наиболее распространенным типом являются кальцийсодержащие камни.
• Подавляющее большинство среди кальциевых камней занимают кальций-оксалатные и в меньшей мере кальций-фосфатные соединения.

• Мочевые камни у детей встречаются относительно редко. По статистике, чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте от 2 до 7 лет, преимущественно у мальчиков.

• В образовании конкрементов у детей определенную роль играют наследственность (подагрический диатез у членов семьи), прирожденные изменения мочевыводящих путей, которые способствуют нарушению отхождения мочи, переломы костей, нарушения обмена веществ.

• Образованию камней способствуют воспаление мочевыводящих путей, застой мочи, недостаточность витамина А (при этом гиповитаминозе в большом количестве шелушится эпителий мочевыводящих путей).

• Камни могут быть одиночными или множественными.

• Камни, которые формируются из солей мочевой кислоты (ураты), окрашены в желтый цвет разных оттенков. Ураты тверди, поверхность их гладкая или зерняистая. Уратная нефропатия чаще встречается у мальчиков школьного возраста 

• Оксалаты — соли щавелевой кислоты. Они плотные, серого цвета, с холмистой поверхностью. Оксалаты могут ранить слизевую оболочку. Несколько чаще болеют девочки. Дети отстают в физическом развитии, появляются изменения в суставах, костях.

• Фосфаты состоят из солей фосфорной и угольной кислот. За повышение щелочности мочи с 6,5 до 7 образования некоторых видов фосфатов усиливается, а в случае кислой реакции мочи они растворяются

• В моче с кислой реакцией выпадают цистиновые и ксантиновые камни. Цистиновые камни почти бесцветны, поверхность их блестящая, консистенция плотная. Ксантиновые камни красноватого цвета с гладкой поверхностью.

• Холестериновые камни черного цвета, хрупкие, на рентгенограмме не оказываются.
• Белковые камни имеют белый цвет, мягкие, слоистые. Состоят главным образом из фибрина с примесями солей и бактерий. Они обычно множественные, небольшие.

Диагностика:

 

• Обнаруживают камни в мочевыводящих путях во время рентгенологического исследования. С помощью обзорных снимков визуализируются большинство камней, однако мягкие мочекислые или белковые камни, которые не задерживают рентгеновские лучи, не дают тени на рентгенограмме. Значительная роль в экспресс-диагностике мочекаменной болезни принадлежит УЗИ.

Клиника:

 

• Основным симптомом заболевания у детей является нарушение мочеиспускания. Наблюдаются затрудненное мочеиспускание, временная задержка мочи, вплоть до прекращения ее выделения. Боль в поясничном участке возникает в случае нарушения прохождения мочи мочевыводящими путями. Появляются озноб, примеси крови и гноя в моче, иногда — выпадение прямой кишки.

Клиника:

 

• Внезапно может возникнуть приступ резкой боли в поясничном участке. Боль распространяется на мочеточники, в паховый участок и половые органы. Сопровождается частым и болезненным мочеиспусканием. Появляются озноб, рвота, холодный пот, метеоризм. Иногда повышается температура тела. Приступ колики может сопровождаться уменьшением количества мочи. В моче после приступа или во время его появляются примеси крови, лейкоциты, небольшое количество белка. Макрогематурия является следствием травмы слизистой оболочки мочеточника камнем.

Клиника:

 

• Почечная колика у детей дошкольного возраста проявляется кратковременной острой болью в животе, которая сопровождается тошнотой, блюет, вздутием живота. Температура тела повышается до 39 °С. Ребенок становится беспокойным, громко стонет, держась рукой за бок.
• Приступ нередко провоцируют бег, езда на велосипеде, поднятие тяжелых предметов, однако он может возникнуть и в состоянии покоя.
• Часто камни отходят после приступа почечной колики.

Диагностика.

 

• Диагноз нефроуретеролитиаза устанавливают прежде всего на основании анамнеза и жалоб больного. Из них наибольшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные, с тупыми болями в поясничной области в период между приступами, отхожденяя камней, гематурия, которая особенно часто возникает после физической нагрузки. Кровь в моче после почечной колики является патогномоническим симптомом нефролитиаза.

Диагностика:

 

• Общеклинические методы обследования позволяют обнаружить признаки поражения почки и мочевых путей (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника, почка, которую пальпируют). Объективные клинические симптомы нефроуретеролитиаза не всегда патогномонические.
• Анализ крови у больных уролитиазом в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной кольки или атаки пиелонефрита обнаруживает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсичную зернистость нейтрофилов, увеличения СОЕ.

Диагностика:

 

• Большое значение в диагностике мочекаменной болезни имеет хромоцистоскопия. Она позволяет увидеть камень, если он «рождается» из мочеточника в мочевой пузырь, или признаки его близкого расположения около устя (отечность, гиперемия и розрихленисть устя мочеточника).
• Рентгенологически исследование занимает ведущее место в распознавании камней почки и мочеточника. Самим распространенным методом является обзорная урография. С ее помощью можно определить величину и форму камня, а также ориентировочно его локализацию.
• Обзорная урограмма должна омин.атывать всю область почек и мочевых путей с обеих сторон.

Дифференциальная диагностика

 

• Распознавание почечной колики обычно не вызывает осложнений. Однако в 25% больных она протекает атипичный (боль распространяется по всему животу, иррадиирующий в пидложечковую область, лопатку, плечо и так далее). В подобных случаях необходимое знание основных симптомов ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости для правильного дифференцирования их от почечной колики.

Диф.диагностика:

 

• При остром аппендиците болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и боли в эпигастральной, а затем у подвздошной области, тошноты ,рвоты. Характерной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или спине. Движение усиливает боль. Пульс ускорен, выраженные симптомы Ровзинга и Щоткина-Блюмберга. Лейкоцитоз крови обычно высок, с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.