Методы обследования урологических больных

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устьев мочеточников.

Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцис-тоскопией. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10— 12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем).

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточ-никового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.

Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеро-пиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.

Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст., у детей до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление уменьшается, и в лоханке оно в норме составляет 7—10 см вод. ст. у взрослых, 8—18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом реф-люксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более.

Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.

Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.

Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять фотопиелографию1. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеноанатомия мочевой системы. Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обычно на уровне ThXI—Ln (справа) и ThXI—Ln (слева). В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т. д.) направление продольной оси почки

Пиелоскопию можно выполнить путем введения специального эндоскопа имеющемуся нефростомичесхому свищу, может меняться с одной или с двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12×7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее пересекается XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается XII ребром обычно посередине. У 30 % людей обе почки расположены на одинаковом уровне, у 5 % людей левая почка расположена ниже правой.

Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.

Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефрогенная гипертензия и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения — о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрит, педункулит).

Нормальная  лоханка почки имеет большое  количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой, во втором — лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная — треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии.

Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях.

Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение фо^никального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочнр-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.

Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник; 2) над подвздошными сосудами; 3) в предпузырном отделе (юкста-везикальная часть мочеточника); 4) в интрамуральном отделе. Мочеточник состоит из трех цистоидов — веретенообразных резервуаров, между которыми на уретерограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25— 30 см, наружный диаметр—1,0— 1,3 см, внутренний диаметр — 0,4—0,6 см.

Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он избыточно развит, в Поясничном отделе значительно расширен, имеет коле-нообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9— 10 см, к 2 годам — 13— 14 см, к 5, 7, 16, 18 годам — 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина ин-трамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значительные изменения: у новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4—6 мм, а у 12-летних детей достигает 10—13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.

В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший урахус). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.

У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается.

Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз (curvatura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие контуры и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) части, а в заднем — мембра-нозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой).

Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами.

Исследование уродинамики. Выведение мочи — это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами — m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.

Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. R последнем находятся кавер-нозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще 3, динамические секции — в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.

Поступление мочи из почки в чашечно-лоха-ночную систему и опорожнение ее происходят в две фазы: диастола — накопление мочи в чашечке или лоханке, систола — опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5— 9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью, сокращается 4—5 раз в 1 мин, т. е. каждые 10—12 с, с длительностью систолы 2—3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника. Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконграстным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его «ервной рефляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цисюидная функция мочеточника позволяет предохранить фор-никальные аппараты почки от внезапного повышения внугрилоха-ночжмо давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждою цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.

Вместе с тем урорент!енокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении.

Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипу-зырное давление достигает 35—40 см вод, ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит рассл абле ние наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному  усилению  сокраще-   0 Уретроцистограмма женщины ния мочевого пузыря.

Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании мочевых органов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоха-ночного давления, а также патологически измененном форникальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть. Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).