Методы обследования урологических больных

Не менее точным методом определения суммарной функции почек является исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови.  А ют мочевины  является основной частью остаточного азота. Содержание мочевины в сыворотке крови здорового человека составляет 2,5—9 ммоль/л (15—50мг%), а при тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32—50 ммоль/л (200—300 мг %). Более точным показателем функционального состояния почек является содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового человека колеблется в пределах 100— 180 мкмоль/л (1—2 мг%), а при далеко зашедшей почечной недостаточности достигает 720—900 мкмоль/л (8—10 мг%) и более. Повышение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма) и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови, нередко до значительных цифр.

Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует более точного установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, который равен отношению концентрации креатинина в моче (V) к содержанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (V) получают коэффициент очищения (С). Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освободился от исследуемого вещества в почке в 1 мин.

Истинный объем гломерулярной фильтрации (F) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатинина в связи с простотой его определения.

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120—130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98—99 %. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику.

При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20 % случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.

Анализ мочи. Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.

Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевою режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определение относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми 3-часовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450—500 мосмоль.

Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена.

Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количество форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского — Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мочой за I мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (де Альмейда — Нечипоренко).

В 1 мл нормальной мочи содержится 2-103 — 4-103 лейкоцитов, 1-103 — 2 -103 эритроцитов, 2—20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.

При латентном воспалительном процессе в почках без лейко-цитурии для ее выявления используют провокационные тесты — преднизолоновый и пирогеналовый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутримышечного— 10МПД (минимальная пирогенная доза) пиро-генала при воспалительном процессе в почках в течение первых 3 ч отмечается повышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением числа лейкоцитов производить и качественный анализ лейкоцитурии. Появление в моче клеток Штернгеймера—Мальбина и активных лейкоцитов, а также значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки пиелонефрита.

Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическому исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления, оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.

Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успехом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.

При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию, в том числе и методом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену. Более четкие результаты дает посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1—2 нед, и посев на яично-картофельную среду, при использовании которого ответ получают позже (через 2—2,5 мес), но он более точный. Еще большую ценность имеет биологический метод — прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.

В последние годы получают распространение иммунохимиче-ские методы исследования мочи. Среди них наиболее простым является иммуноэлектрофоретический анализ уропротеинов. Этот метод позволяет изучить качественный состав белков мочи с помощью реакции радиальной иммунодиффузии. Одновременно определение концентрации изучаемых белков в крови и моче позволяет оценить клиренсы белков. Для тубулопатий характерны высокие клиренсы низкомолекулярных белков, для гломеруло-патий — высокие клиренсы средне- и крупномолекулярных белков. В зависимости от соотношений между клиренсами выделяют селективную и неселективную протеинурию. Выявление селективности протеинурии особенно важно для дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита.

Применяют также иммунохимический способ дифференцирования клубочковой и внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит в том, что определяют концентрационные соотношения между белками крови и мочи. Если они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез гематурии. При значительных- различиях в соотношении белков крови и уропротеинов делают заключение о клубочковом происхождении гематурии.

Исследование выделений из мочеиспускательного канала. Любое отделяемое из мочеиспускательного канала подлежит исследованию. Для этого каплю выделений наносят петлей на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют с помощью микроскопа. При отсутствии самостоятельных выделений аналогичным образом исследуют осадок из спущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов, полученный после центрифугирования первой порции мочи. При необходимости проводят окраску по Граму и метиленовым синим.

Обнаружение в моче уретральных нитей свидетельствует о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале или в предстательной железе. При исследовании выделений из мочеиспускательного канала можно обнаружить большое количество лейкоцитов, различные микроорганизмы и простейшие (трихомонады).

Цитологическое исследование мочи при опухолях мочеполовых органов. Для цитологического исследования чаще всего используют осадок мочи, собранной за сутки. Полученный материал помещают тонким слоем на предметное стекло. Мазок фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому. При микроскопии препаратов возможно обнаружение клеточных элементов из почки, мочевого пузыря или предстательной железы с признаками бластоматозных изменений.

При опухолях мочевого пузыря более точные данные получают при исследовании материала, полученного путем аспирации из полости мочевого пузыря. Аспирацию производят путем плавного отсасывания мочи сухим шприцем по катетеру из опорожненного мочевого пузыря. Полученный материал помещают в пробирку на 2 ч, после чего из осадка готовят препарат по описанной выше методике.

Материал для цитологического исследования можно получить и путем аспирации из опухоли мочевого пузыря. Для этого через катетеризационный цистоскоп вплотную к опухоли подводят кончик мочеточникового катетера и производят аспирацию с помощью шприца, постепенно удаляя катетер. Присосавшиеся к кончику катетера отторгшиеся кусочки опухолевой ткани подвергают исследованию.

Для диагностики опухолей предстательной железы может быть использовано цитологическое исследование ее секрета, полученного путем массажа железы. Однако большую ценность имеет исследование пунктата из нескольких участков ткани предстательной железы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В повседневной урологической практике инструментальные и эндоскопические методы исследования мочевых путей занимают одно из основных мест.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря. Этот метод проводят с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилляция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации применяют катетеры — инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластичные — из полимеров).

Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а его диаметр — примерно 6 мм. Наиболее употребительны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, Померанцева— Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва».

Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин проста. В положении женщины на спине с разведенными ногами тщательно обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего в условиях стерильности катетер проводят по уретре в мочевой пузырь. При введении металлического катетера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка надавливая на заднюю стенку уретры по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой пузырь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета.

Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчинам сложнее. В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков (не сдавливая уретру) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько натягивают кпереди так, чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. После антисептической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят па уретре, перехватывая его стерильным пинцетом. Это особенно важно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста.

Техника введения металлического катетера у мужчин еще более сложна и требует определенного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускательного канала и приподняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре. Другим подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности перфорации мочеиспускательного канала (с образованием в нем ложного хода) или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной железе.