Герпесвирусная инфекция и беременность

Герпесвирусная инфекция и беременность.

Герпетическая инфекция беременных относится к числу заболеваний, которые чаще всего встречаются в акушерской популяции заболеваний и передающихся половым путем..

Чаще герпетическая инфекция у беременных протекает латентно. Специфические антитела к ВПГ-2 выявляются в 20-30% беременных женщин, а к ЦМВ — у 33-77% при акушерской патологии. Герпесвирусы, как правило, персистирует в организме, не сопровождается клиническими признаками болезни.

Однако наличие антител к ВПГ не препятствует реактивации вирусов. Специфические титры при бессимптомной форме инфекции ниже, чем при клинических проявлениях заболевания. Материнский иммунитет не в состоянии предупредить реактивацию латентной инфекции в период беременности, а также трансмиссию ВПГ к плоду. Наряду с этим, чем более распространенная серопозитивности в популяции, тем меньше риск первичной герпетической инфекции во время беременности и вертикальной передачи ВПГ.

Осложнения беременности даже при латентной форме герпетической инфекции включают: невынашивание, длительное угрозу прерывания беременности, ранние токсикозы, гипоксию, задержку развития плода, преждевременные роды и их аномалии, хориоамниони-ти, эндометриты.

При аутоиммунных и эндокринных нарушений у беременных герпетическая инфекция протекает тяжело, проявляется высыпаниями в виде пузырей, с выраженной зудом, имеющих герпетиформная расположения. Симптомы заболевания развиваются обычно во второй половине беременности, чаще у молодых женщин, у которых было несколько половых партнеров.

Наблюдаются полиморфные высыпания — везикульозни, папулоуртикарни и буллезные на эритематозных участках, реже клинически здоровой коже. Занимая обширные участки туловища и конечностей, сыпь, как правило, сопровождаются сильным зудом, вследствие чего образуются расчесы и кровянистые корочки. Общее состояние больных очень тяжелое. После родов заболевание регрессирует, но может появляться при новой беременности.

Установлено, что манифестные формы герпетической инфекции у беременных, как правило, играют существенную роль в формировании патологии плода и новорожденного. Однако неблагоприятное окончание беременности может быть связано не только с манифестной, но и с бессимптомной формой герпетической инфекции у матери. Не вызывая особых расстройств здоровья, ВПГ могут проникать в плаценту, эмбрион или плод и вызвать тяжелые поражения плода и новорожденного. Поэтому одними из самых серьезных осложнений герпеса у беременных является внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через инфицированные родовые пути матери с клиническими поражениями в постнатальном периоде. Герпес половых органов матери может стать причиной спонтанных абортов, преждевременных родов, беременности, не развивается, врожденных уродств, врожденных неонатальной и постнатальной инфекции.

Считают, что инфицирование плода и новорожденного в момент рождения встречается в 20-50% случаев при первичном герпесе половых путей, прежде шейки матки. Обычно в таких случаях в цервикси накапливается значительное количество вируса, а материнские вируснейтрализирующие антитела отсутствуют. При рецидивах вертикальная передача вируса плода и инфицирования новорожденных встречаются значительно реже (до 8% случаев).

Более низкая степень заражения при рецидивирующем течении герпетической инфекции объясняется небольшим количеством вируса в очаге поражения при наличии материнских противогерпетических антител, которые передаются плоду. Риск инфицирования новорожденного вирусом герпеса более высокий при затяжных родов после раннего отхождения околоплодных вод.

Клинические проявления герпетической инфекции у плода зависят от срока беременности, в котором происходит заражение, инфицирующей дозы, вирулентности и путей проникновения вируса. Неблагоприятные исходы беременности для плода при вирусных и некоторых бактериальных инфекциях в основном связаны с гематогенным (трансплацентар-ным) путем передачи заболевания.

Симптомы заболевания у новорожденных обычно появляются в течение первого месяца после рождения. Начало локализованного поражения нервной системы приходится, как правило, на первые 10-12 дней, а в случае диссеминированных поражений — в первые 14-16 дней. У новорожденных развивается лихорадка, прогрессирует желтуха, отмечаются гепатоспленомегалия, церебральные симптомы, везикулярная сыпь, нередко регистрируются стоматит кератоконъюнктивит.

Только кожные проявления в начале заболевания наблюдаются в 60-70% случаев. Прогрессирование заболевания может происходить примерно в 70% инфицированных новорожденных, при этом в процесс вовлекаются глаза, что выражается в развитии дендричного изъязвление роговицы или хориоретинита. Если инфекция сильно диссеминированная, нередко поражается головной мозг (менингоэнцефалит), встречаются герпетические поражения и остальных органов.

Признаки диссеминированной инфекции: повышенная возбудимость, сонливость, кома, респираторные симптомы, склонность к кровоточивости, поражения глаз, нарушение функций печени, ЦНС. Главная же диагностический признак — герпетиформная сыпь — отмечается лишь у трети больных. Смертность при диссеминированной инфекции у новорожденных составляет около 50%, а у половины тех, которые выжили, имеющиеся выражены глазные или неврологические осложнения.

При трансплацентарном инфицировании в сроках до 20 недель в 34% случаев наступает самопроизвольный выкидыш, при заражении в период 20-34 нед. в 30% случаев происходят преждевременные роды. Установлено, что инфицирование в I триместре беременности приводит к развитию у плода микрогидроцефалии, пороков сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; катаракты, глухоты. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис, анемию, гепатоспленомегалию, желтуху, гипотрофию. Частой причиной антенатальной гибели становится сепсис.

Невынашивание беременности (ранние и поздние выкидыши, беременность не развивается) отмечается у 25-30% женщин, инфицированных ВПГ-2. Получены данные, указывающие на роль герпетических поражений придатков матки в невынашивании беременности. Однако у 70% матерей, дети которых родились с генерализованным внутриутробным герпесом, в период родов не было признаков генитального герпеса, а у 52% он не блистал даже в анамнезе. При этом в около 30% этих женщин во время беременности (в их мужчин) были клинические проявления генитального и экстрагенитального герпеса.

Актуальность проблемы герпетической инфекции в генезе нарушений развития плода определяется тем, что плод с его интенсивным клеточным делением и высоким уровнем обменных процессов является идеальной средой для репродукции вирусов и деструктивной их воздействия на ткани и органы.

Различают следующие пути проникновения ВПГ в эмбрион и плод:

1) восходящий или  трансцервикальным, когда герпесвирусы из наружных половых органов или цервикального канала проникают через плодные оболочки в амниотич-на жидкость вследствие снижения защитных функций цервикальной слизи или в связи с медицинскими манипуляциями, 2) гематогенный, или трансплацентарный, когда ВПГ попадают в плод через плаценту и пупочную вену, 3) трансовариально, при котором вирусы движутся из брюшной полости по маточным трубам.

Последствия герпеса у беременных зависят прежде всего от вирулентности возбудителя, пути проникновения и гестационного возраста плода. Тяжелые диссеминированные поражения фе-топлацентарного комплекса, мозга, печени, легких плода наблюдаются при гематогенном пути передачи ВПГ.

Первичный герпес во время беременности ассоциируется с внутриутробной инфекцией плода в 5% случаев. Попадая в фетоплацентарную систему вследствие материнской виремии, ВПГ могут вызывать выкидыши в I и II триместрах, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, задержке его внутриутробного развития, навколоплацентарну гематому. 
Вертикальная передача ВПГ наблюдается при первичной, рекуррентной инфекции и при бессимптомном носительстве. Возможно также постнатальное инфицирование, но внутриутробная инфекция плода бывает редко, что, очевидно, обусловлено защитной ролью плаценты.

Инфицирование плода ВПГ в I триместре беременности вызывает микро-или гидроцефалия, микроофтальмии, катаракту, глухоту, внутричерепное кальциноз, аномалии развития. Герпетическая инфекция во II-III триместрах беременности обусловливает ге-патоспленомегалию, анемию, желтуху, хориоретинит, гипотрофии, менингоенце-фалит, сепсис.

Проявлениями внутриутробного инфицирования герпесвирусом могут быть асфиксия при рождении, респираторный дистресс-синдром, врожденные пневмонии, болезнь гиалиновых мембран, кровоизлияния. Внутриутробная герпетическая инфекция — неуправляемая причина перинатальной смертности, детской инвалидности (детского церебрального паралича, эпилепсии, слепоты, глухоты и др.)..

Ведение беременных с герпетической инфекцией

Анализ эпидемиологических особенностей и данных клинико-лабораторных исследований герпетической инфекции у беременных, плода и новорожденных позволил разработать рациональную тактику ведения родов у женщин, основанный на при-чинно-следственных связях между невынашиванием беременности и герпетической инфекцией, герпесом новорожденного и генетическим герпесом в матери, в том числе и при бессимптомном его течения. 
Прежде, выясняют анамнез беременной женщины и ее полового партнера с целью выявления эпизодов герпетической инфекции. Проводят клиническое и лабораторное обследование на выявление ВПГ. Наблюдают за развитием беременности, состоянием фетоплацентарного комплекса, иммунной и других регуляторных систем организма.

При наличии вирусоносительства без клинических симптомов рекомендуют обще-укрепляющее терапию. Основным ее принципом является ранняя профилактика плацентарной недостаточности. Для лечения беременных с целью подавления размножения вируса в организме матери и предотвращения инфицирования новорожденного используют ацикловир (зовиракс) и валацикловир (Вальтрекс). Беременным женщинам зовиракс вводится внутривенно капельно в течение часа в дозе 250 мг 3 раза в сутки с интервалом 8 ч, курс лечения 5-10 дней. Следует быть осторожным при введении Зовиракса пациенткам с почечной недостаточностью.

Вальтрекс назначается внутрь по 500 мг 2 раза в день 5-10 дней. Высокую эффективность препарат показал в дозе 250 мг 3 раза в день при активной первичной герпесвирусной инфекции.

У новорожденных детей (возраст 0-3 мес.) Доза Зовиракса для внутривенного введения определяется исходя из массы тела — 10 мг / кг. Препарат вводится внутривенно капельно в течение часа каждые 8 ​​часов.

Для предотвращения заражения плода во время родов беременным с активной первичной герпетической инфекцией, развившейся к моменту родов, делают кесарево сечение. Проводят лечение зовиракс, Вальтрексом матери и новорожденного.

Женщины с герпесом половых органов в анамнезе более тщательно обследуются во второй половине беременности для подтверждения диагноза. Тест на выявление гер-песвирусу проводится и в канун срока родов. В момент наступления родовой деятельности необходимо взять соскобы со слизистой оболочки шейки матки для цитологического, иммунофлуоресцентного исследования и определения ВПГ методом полимеразной цепной реакции. Если клинические и лабораторные признаки герпетической инфекции отсутствуют, то роды могут быть проведены естественным путем.

Беременные с первичной герпетической инфекцией в I и II триместрах (более 30 недель) подлежат этиотропного лечения Зовиракс. При срочных родах в случае первичной инфекции во II триместре большинство авторов рекомендует кесарево сечение. Однако некоторые специалисты предлагают обычные роды, если беременность протекала нормально и к моменту родов не появились генитальные поражения. В этих случаях проводятся профилактические мероприятия: необходимо избегать инструментальных вмешательств, брать мазки для выявления вируса и провести профилактическое лечение новорожденного с помощью Зовиракс.

У беременных в сроках от 30 до 34 недель тактика такая же. В терминах от 34 мес. до родов проводят лечение зовиракс; кесарево сечение обязателен.

Профилактика герпетической инфекции затруднена из-за способности ВПГ пер-систуваты в организме человека, в частности в клетках нервной системы.

В настоящее время контроль за инфицированием ВПГ зависит прежде всего от уровня сознания самой пациентки. Поскольку инфекция распространяется путем непосредственного контакта с больными, ей следует избегать интимных контактов с другими лицами в период обострения. Надежный способ профилактики — личная гигиена.

Обострению заболевания способствуют различные факторы (избыточное ультрафиолетовое облучение при длительном пребывании на солнце, сквозняки, чрезмерное охлаждение, переутомление, менструация, стрессовые факторы, вызывающие эмоциональный и физиологический дисбаланс).

Следует иметь в виду, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии герпетических поражений на кожных покровах не только матери, но и родных, близких, а также медперсонала. Поэтому акушерки и медсестры, работающие в палатах новорожденных детей с герпетическими высыпаниями должны отстраняться от обслуживания других беременных, рожениц и новорожденных.

Женщины, перенесшие герпес беременности, находятся на диспансерном учете. Особенно тщательно следует вести наблюдение при наступлении каждой беременности. При первых симптомах заболевания проводят обследование, а при показаниях-и лечения.

При подготовке к беременности пациенткам с установленной герпетической инфекцией рекомендуют супрессивную терапию зовиракс (Вальтрексом) в течение одного месяца.