Медико-тактическая обстановка при авариях на атомных электростанция

Для различных клинических форм ОЛБ  характерны определенные ведущие патогенетические механизмы формирования патологического  процесса и соответствующие им клинические  синдромы.

В диапазоне доз от 1 до 10 Гр развивается  костно-мозговая форма ОЛБ с преимущественным поражением кроветворения различной степени тяжести. При крайне тяжелом поражении (доза от 6 до 10 Гр) в клинической картине наряду с глубоким угнетением кроветворения возникают характерные поражения кишечника, в связи с чем некоторые исследователи обозначают эту патологию как переходную от костно-мозговой к кишечной форме.

Костномозговая форма.

Костномозговой  синдром при этой форме ОЛБ  является ведущим, определяющим в значительной мере патогенез, клинику и исход  заболевания.

Инфекционные  осложнения и геморрагический синдром  в основном представляют собой характерное  следствие агранулоцитоза и тромбоцитопении.

Особая  значимость в оценке первичной реакции  принадлежит в первые 3 суток показателям крови: относительная и абсолютная лимфоцитопения является надежным количественным показателем для оценки тяжести лучевого поражения и прогнозирования течения заболевания в последующие сроки.

Клинические проявления периода первичной реакции  являются не только следствием прямого  повреждения радиочувствительных  систем (лимфоцитопения, задержка клеточного деления, уменьшение числа или исчезновение молодых форм кроветворных клетов) , но и свидетельствуют о ранних нарушениях нервно-регуляторных и гуморальных механизмов (диспесические, общеклинические, сосудистые расстройства) .

Латентный период: после периода первичной  реакции наступает относительное  улучшение состояния. Прекращается рвота, тошнота, уменьшается гиперемия  кожи и слизистых, нормализуется  сон и аппетит, улучшается общее  самочувствие. Объективные клинические  симптомы выражены нерезко. Выявляются неустойчивость пульса и АД, лабильность вегетативной регуляции, умеренная общая астенизация, хотя изменения в кроветворении продолжают прогрессировать. Длительность латентного периода зависит от степени тяжести ОЛБ: 1 ст. - до 3- суток, 2 ст. - 15-28 суток, 3 ст. - 8-15 суток, 4 ст. - может и не быть или менее 6-8 суток.

Наибольшее  внимание в латентный период должно быть уделено динамике гематологических показателей - срокам и выраженности цитопении.

Цитопения обусловлена исчезновением циркулировавших в крови к моменту облучения клеток при нарастающем поражении ростковых элементов кроветворных органов и прекращении поступления созревающих клеток в периферическую кровь. Решающее прогностическое значение имеет уровень лимфоцитов на 3-6 сутки и гранулоцитов на 8-9 сутки. У больных крайне тяжелой степени абсолютное число лимфоцитов в первые 3-6 дней составляет 0,1х10 9/л, гранулоцитов - менее 0,5х10 9/л на 8-й день после облучения, тромбоцитов - менее 50х10 9/л.

На  этот период приходится появление эпиляции. Пороговая поглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5-3 Гр. Наиболее радиочувствителен волосистый покров на голове, подбородке, в меньшей мере - на груди, животе, лобке, конечностях. Эпиляция ресниц и бровей наблюдается при облучении дозой 6 Гр и более.

Период  разгара заболевания: прогрессирующее  поражение костномозгового кроветворения  достигает значительных и крайних  степеней. Глубокая цитопения до выраженного агранулоцитоза (число гранулоцитов менее 1х10 9/л) ) составляет основу нарушений иммунитета с последующим снижением защитных свойств организма и формированием инфекционных осложнений экзогенной и эндогенной природы.

Нарушения трофики тканей и особенно кожи, слизистых оболочек кишечника и  полости рта ведут к повышению  проницаемости физиологических  барьеров, поступлению в кровь  токсических продуктов и микробов, развитию токсемии, бактериемии, сепсиса. Развивается анемия. Осложнения носят  смешанный инфекционно-токсический  характер. Тромбоцитопения и повышение  проницаемости сосудов приводят к развитию геморрагического синдрома.

Сроки наступления периода разгара  и его продолжительность зависят  от степени тяжести ОЛБ:? 1 ст. наступает  на 30-е сутки, длится 10 суток? 2 ст. -"- на 20-е, -"- 15 суток? 3 ст. -"- на 10-е, -"- 30 суток? 4 ст. -"- на 4-8 сутки, на 3-6 недели наступает летальный исход.

Клинический переход от латентного к периоду  разгара наступает резко (исключая легкую степень). Ухудшается самочувствие, снижается аппетит, нарастает слабость, повышается температура. Учащается  пульс, который лабилен при перемене положения тела, небольших физических напряжениях. АД снижается. Формируется  дистрофия миокарда (приглушение  тонов сердца, расширение его размеров, изменения желудочкового комплекса  на ЭКГ) . Яркую клиническую картину приобретают инфекционно-токсические осложнения: при 2 ст. наблюдаются изменения полости носа, рта, глотки и гортани (стоматит, ларингит, фарингит, ангина) . При 3-4 ст. возможны язвенно-некротические поражения слизистых пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей, что позволяет выделить соответствующие синдромы: оральный, орофарингеальный, кишечный. При глубоком агранулоцитозе возможны тяжелые пневмонии, развитие сепсиса. Геморрагические осложнения проявляются кровоизлияниями, кровотечениями. Костный мозг при 4 ст. представляется полностью опустошенным.

Период  восстановления: различают фазу непосредственного (ближайшего) восстановления, заканчивающуюся  в сроки от 2 до 4 месяцев от момента  облучения соответственно при легкой, средней и тяжелой степени  и фазу восстановления продолжительностью от нескольких месяцев до 1-3 лет. В  эти сроки восстанавливаются  основные функции, а более серьезные  дефекты приобретают определенную стойкость; практически завершаются  основные репаративные и реализуются возможные компенсаторные процессы.

Начало  фазы непосредственного восстановления приходится на время выхода больного из агранулоцитоза.

Более тяжелые формы ОЛБ (кишечная, токсемическая, церебральная) у человека изучены недостаточно полно.

 

КИШЕЧНАЯ ФОРМА.

Первичная реакция развивается в первые минуты, длится 3-4 дня. Многократная рвота появляется в первые 15-30 минут. Характерны боли в животе, озноб, лихорадка, артериальная гипотензия. Часто в первые сутки отмечается жидкий стул, позднее возможны явления энтерита и динамической кишечной непроходимости. В первые 4-7 суток резко выражен орофарингеальный синдром в виде язвенного стоматита, некроза слизистой полости рта и зева. С 5-8 дня состояние резко ухудшается: высокая температура тела, тяжелый энтерит, обезвоживание, общая интоксикация, инфекционные осложнения, кровоточивость. Летальный исход на 8-16 сутки. При гистологическом исследовании погибших на 10-16 день отмечается полная потеря кишечного эпителия, обусловленная прекращением физиологической регенерации клеток. Основная причина летальности обусловлена ранним радиационным поражением тонкого кишечника (кишечный синдром).

ТОКСЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА.

Первичная реакция отмечается с первых минут, возможны кратковременная потеря сознания и нарушение двигательной активности. Развиваются тяжелые гемодинамические нарушения с резко выраженной артериальной гипотензией и коллаптоидным состоянием. Четко проявляется интоксикация вследствие глубоких нарушений обменных процессов и распада тканей кишечника, слизистых, кожи. Нарушается функция почек, что проявляется в олигоурии. Летальный исход наступает на 4-7 сутки.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА.

По  особенностям клинической картины  обозначается как острейшая или  молниеносная лучевая болезнь. Характерным  для нее является поллапс с потерей сознания и резким падением АД. Клиническая картина может быть обозначена как шокоподобная реакция с выраженной гипотензией, признаками отека головного мозга, анурией. Рвота и понос носят изнуряющий характер. Выделяют следующие синдромы этой формы:

- судорожно-паралитический

- аментивно-гипокинетический

- дисциркуляторный с нарушением центральной регуляции ряда функций вследствие поражения нервных центров.

Летальный исход наступает в первые 3 суток, иногда - в первые часы.

Лучевое воздействие в дозах, составляющих 250-300 Гр и более, вызывает гибель экспериментальных  животных в момент облучения. Такую  форму лучевого поражения обозначают как "смерть под лучом".

МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Наряду  с длительным внешним гамма-облучением людей, находящихся в зоне выпадения продуктов ядерного взрыва, возможно контактное бета-облучение преимущественно открытых участков тела в результате попадания радиоактивных продуктов взрыва на кожные покровы. Соотношение доз в результате внешнего облучения всего тела и местного (ограниченных участков) может быть таким, что делает реальным возникновение кожных поражений от бета-излучения (доза более 25 Гр) при отсутствии или слабой выраженности общеклинических проявлений лучевой болезни от внешнего гаммаоблучения (доза менее 0,5 Гр) .

Развитие  локальных поражений от воздействия  гамма- и гамма-нейтронного излучения при ядерном взрыве возможно лишь в редких случаях. Существенная защита большой части тела обеспечивает выживание даже при переоблучении незащищенных участков. Локализация повреждений определяется геометрией облучения - непосредственной близостью какой-либо части тела или конечности к источнику радиации.

Ожог  глаз сопровождается полной, но обычно кратковременной слепотой. Реже развивается  воспаление поверхностных сред глаз.

3.ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ.

3.1Первая медицинская помощь.

Первая  мед. помощь (само и взаимопомощь) при радиационных поражениях предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью личный состав Вооруженных Сил непосредственно после взрыва для профилактики первичной реакции принимает из аптечки индивидуальной противорвотное средство - РСД или этаперазин (одну таблетку).

Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба МСГО, отряда первой медицинской  помощи.

При опасности дальнейшего облучения (в случае радиоактивного заражения  местности) принимается радиозащитное  средство - цистамин -6 таблеток однократно.

После выхода из зоны радиоактивного заражения  производится частичная санитарная обработка.

3.2.Доврачебная медицинская помощь.

Имеет своей задачей устранение или  ослабление начальных признаков  лучевой болезни и принятие мер  по устранению проявлений, угрожающих жизни пораженных.

Она предусматривает:

- при тошноте и рвоте: повторно 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина

- при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина подкожно, 1 мл 20 % кофеин-бензоата натрия п/к

- при психомоторном возбуждении  и реакции страха: 1-2 таблетки  фенозепама, оксилидина или фенибута

- при необходимости дальнейшего  пребывания на местности с  высоким уровнем радиации (в зоне  заражения) : повторно (через 4-6 часов после первого приема) 4-6 таблеток цистамина

- при заражении открытых участков  кожных покровов и обмундирования  продуктами ядерного взрыва: частичная  санитарная обработка после выхода  из зоны радиоактивного заражения.

3.3.Первая врачебная помощь.

Направлена на устранение тяжелых проявлений лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

- при заражении кожных покровов  и обмундирования продуктами  ядерного взрыва (выше допустимого  уровня) : частичная санитарная обработка,  при тошноте и рвоте: 1-2 таблетки  диметкарба или этаперазина; в случае упорной неукротимой рвоты 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к

- при резком обезвоживании: в/в изотонический раствор натрия хлорида, обильное питье

- при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина п/к, 1 мл 20 % кофеинбензоата натрия п/к или 1 мл 1 % мезатона в/м

- при судорогах: 1 мл 3 % феназепама или 5 % барбамила в/м

- при расстройстве стула, болях  в животе: 2 таблетки сульфадиметоксина, 1-2 таблетки бесалола или фталазола (1-2 г)

- при выраженных проявлениях кровоточивости: внутрь 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты,  витамины С и Р, 1-2 таблетки димедрола.

Больных ОЛБ 1 степени после купирования  первичной реакции возвращают в  подразделения; при наличии проявлений разгара болезни их направляют в  омедб (или омо) или профилированные больницы больничной базы МСГО.

3.4.Квалифицированная медицинская помощь.

Направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

- при заражении кожных покровов  и обмундирования продуктами  ядерного взрыва (сверх допустимого  уровня) : полную санитарную обработку

- при упорной рвоте: 1 мл 2,5 % аминазина, разведенного в 5 мл 0,5 % новокаина, внутримышечно, или 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к; в случае резкого обезвоживания - в/в капельно изотонический раствор натрия хлорида (до 3 л) , гемодеза (300-500 мл) , реополиглюкина (500-1000 мл)

- при острой сосудистой недостаточности: 1 мл 1 % мезатона в/м или норадреналина гидротартрата (в/в капельно, на глюкозе из расчета на 1 л 5 % глюкозы 2-4 мл 0,2 % норадреналина, 20-60 капель в минуту, под контролем АД) ; при сердечной недостаточности 1 мл 0,06 % коргликона в 20 мл 20 % глюкозы в/в или 0,5 мл 0,05 % строфантин в 10-20 мл 20 % глюкозы в/в (вводить медленно)

- при возбуждении - феназепам по 0,5-1 мг 3 раза в день, оксилидин 0,02 3-4 раза в день или фенибут по 0,5 3 раза в день

- при снижении числа лейкоцитов  до 1х10 9/л: внутрь антибиотики  (ампициллин или оксациллин по 0,25-0,5 каждые 4-6 часов, рифампицин по 0,3 2 раза в день или тетрациклин 0,2 3-5 раз в день) или сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин по 1 г 4 раза в день, сульфадимезин по 1 г 4 раза в день); по возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта, сокращение различных инфекций)

- при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектрадействия в больших дозах (ампициллин 6 г и более в сутки, рифампицин до 1,2 г в сутки, тетрациклин до 2 г в сутки) ; при отсутствии указанных препаратов используется пенициллин (5-10 млн. ЕД в сутки) со стрептомицина сульфатом (1 г в сутки) .

- при кровоточивости: 5-10 мл 1 % амбена в/в, до 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты в/в, местно - гемостатическая губка, тромбин - при токсемии: 200-400 мл 5 % глюкозы в/в однократно, до 3 л изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, до 3 л раствора Рингера-Локка в/в капельно, 300-500 мл гемодеза или 500-1000 мл реополиглюкина в/в капельно