Обязательное медицинское страхование и ДМС

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих  граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального  закона, являются органы исполнительной  власти субъектов Российской  Федерации, уполномоченные высшими  исполнительными органами государственной  власти субъектов Российской  Федерации. Указанные страхователи  являются плательщиками страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

Страховщик

1. Страховщиком по обязательному  медицинскому страхованию является  Федеральный фонд в рамках  реализации базовой программы  обязательного медицинского страхования.

2. Федеральный фонд - некоммерческая  организация, созданная Российской  Федерацией в соответствии с  настоящим Федеральным законом  для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования.

Территориальные фонды

1. Территориальные фонды  - некоммерческие организации, созданные  субъектами Российской Федерации  в соответствии с настоящим  Федеральным законом для реализации  государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования  на территориях субъектов Российской  Федерации.

2. Территориальные фонды  осуществляют отдельные полномочия  страховщика в части реализации  территориальных программ обязательного  медицинского страхования в пределах  базовой программы обязательного  медицинского страхования в соответствии  с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды  осуществляют полномочия страховщика  в части установленных территориальными  программами обязательного медицинского  страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным  законом, территориальные фонды  могут создавать филиалы и  представительства.

Организация и  финансирование обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское  страхование – один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно, государство  в лице своих законодательных  и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные  государственные фонды для аккумулирования  взносов на  обязательное медицинское страхование. 
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. 
Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности, обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика. 
 
Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. 
 
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, так как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей  хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом  «О медицинском страховании граждан  Российской Федерации» управление финансовыми  средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

 
Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов  и предоставление за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. Поэтому систему ОМС  следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной  системы социальной защиты населения  наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается  социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой  финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения  и оплату медицинских услуг. В  этом состоит экономическое значение ОМС. В Российской Федерации в  сферу ОМС включено только медицинское  обслуживание населения.

Добровольное  медицинское страхование

Сегодня добровольное медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому — темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. 

В 1-м полугодии 2012 года в  секторе добровольного медицинского страхования вели страховую деятельность 248 страховых компаний (или около 47% всех российских страховщиков). Всего за январь-июнь 2012 года страховщики собрали почти 69,5 млрд. рублей премий по данному виду страхования, что превышает показатель предыдущего года на 7,5%. Прирост в секторе оказался ниже среднего (в среднем по России прирост по всему страховому рынку составил 22,6%). Выплаты по ДМС в январе-июне 2012 года составили 37,1 млрд. рублей, что на 6,2% выше, чем в аналогичном периоде 2011 года. Уровень выплат, таким образом, сложился в размере 53,4%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 54,2%.

На долю двадцатки лидеров  пришлось 82,3% всех премий и 82,9% всех выплат.

Первое место в рэнкинге крупнейших страховщиков по ДМС принадлежит компании "СОГАЗ". Доля рынка, которую заняла компания в январе-июне 2012 года, составляет 26,1%. Объем премий, собранный компанией за рассматриваемый период, составил 18,1 млрд. рублей, увеличившись на 24,6% по сравнению с аналогичным показателем 2011 года. При этом выплаты составили 8,4 млрд. рублей. Таким образом, уровень выплат у компании сложился в размере 46,2%. Второе место принадлежит компании "Ингосстрах" с показателем сборов 6,637 млрд. рублей и темпами прироста 31%. Третье место заняла страховая компания "РЕСО-Гарантия" (4,634 млрд. рублей, прирост 39,2%).

 Одна из основных предпосылок активного развития ДМС — плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали.

По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенныхвариантов получения платной медицинской помощи — непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании. 

Добровольное медицинское  страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают. 

Самим страховым компаниям  тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием. 

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии. 

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения — национальный проект «Здоровье» объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли — добровольное медицинское страхование? 

Большинство опрошенных «Экспертом»  специалистов считает, что нацпроект  «Здоровье» никак не отразится на рынке ДМС, в особенности —на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) — нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках — проектом «Здоровье»вряд ли будет решена. Проект «Здоровье» можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении. 

Позитивное влияние национального  проекта на развитие добровольного медицинского страхования будет заключаться в повышении качества медицинских услуг, в том числе и оказываемых по программам ДМС. Часто недостаточное оснащение лечебных учреждений, прежде всего в регионах, является препятствием для развития добровольного медицинского страхования. 

Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование — наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды. 

Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.