В основе контроля за
качеством услуг лежит проведение СМО
экспертизы соответствия проведенных
лечебно-диагностических мероприятий
объему финансовых затрат. Медицинские
учреждения в соответствии с законодательством
РФ и условиями договоров несут ответственность
за объем и качество предоставляемых медицинских
услуг и за отказ в оказании медицинской
помощи застрахованной стороне. В случае
обоснованности претензий страховщики
и фонды должны обеспечить правовую защиту
интересов граждан и , если потребуется,
предъявить в суд иск ЛПУ или конкретному
медицинскому работнику на материальное
возмещение физического и морального
ущерба. 3
Каждый гражданин,
в отношении которого заключен
договор медицинского страхования
, получает на руки страховой медицинский
полис обязательного медицинского страхования
, который выдается СМО в порядке, установленном
договором обязательного медицинского
страхования . При обращении за медицинской
помощью застрахованные обязаны предъявлять
полис , указать застраховавшую его организацию
или обратиться за подтверждением в Фонд.
При увольнении гражданина с постоянного
места работы администрация предприятия
обязана получить у него выданный ему
ранее страховой полис и вернуть его СМО,
при трудоустройстве гражданин обязан
получить полис у работодателя или в СМО.
Согласно именному полису страховщик
обязан оплатить всю медицинскую помощь,
оказанную застрахованному. Ее объем не
зависит от того, какие суммы взносов будут
уплачены за гражданина. 6
Страховые взносы
устанавливаются как ставки платежей
по обязательному медицинскому
страхованию в размерах, обеспечивающих
выполнение программ медицинского
страхования и деятельность СМО.
Страховые взносы начисляются предприятиями,
организациями, учреждениями и иными хозяйствующими
субъектами в установленных законодательством
размерах по отношению к начисленной оплате
труда по всем основаниям, в денежной и
натуральной форме, в т.ч. по договорам
подряда и поручения (кроме компенсаций
за неиспользованный отпуск, выходного
пособия, дотаций на обеды и путевки, поощрительных
выплат в связи с юбилейными датами и других
выплат, носящих единовременный или компенсационный
характер). Платежи на обязательное медицинское
страхование неработающего населения
(детей, учащихся, студентов дневной формы
обучения, пенсионеров, зарегистрированных
в установленном порядке безработных
и др.) производятся органами исполнительной
власти с учетом территориальных программ
обязательного медицинского страхования
в пределах средств, предусмотренных в
соответствующих бюджетах на здравоохранение.
Добровольное медицинское страхование
осуществляется за счет прибыли предприятий
и личных средств граждан, размеры страховых
взносов устанавливаются по соглашению
сторон.
Плательщики страховых
взносов подлежат обязательной
регистрации в территориальных
фондах обязательного медицинского
страхования в порядке, предусмотренном
законодательством РФ, в течение
30 дней со дня создания территориального
фонда. Для проведения регистрации
плательщики страховых взносов
заполняют карту постановки на
учет в территориальном фонде
обязательного медицинского страхования
, каждому плательщику присваивается регистрационный
номер и вручается письменное извещение
о постановке на учет, размере и сроках
уплаты взносов. Уплата начисленных взносов
производится плательщиками перечислением
соответствующих сумм со своих текущих
или расчетных счетов, независимо от наличия
средств на счетах. По истечении установленных
сроков уплаты страховых взносов невнесенная
сумма считается недоимкой и взыскивается
с начислением пеней. Все плательщики
ежеквартально составляют расчетные ведомости
по страховым взносам с указанием в них
сумм начисленных и уплаченных взносов,
один экземпляр которых представляется
по месту учета взносов. За отказ предприятий,
учреждений, организаций и иных хозяйствующих
субъектов от регистрации в качестве плательщиков
страховых взносов, за сокрытие или занижение
сумм, с которых должны начисляться страховые
взносы, за нарушение установленных сроков
из уплаты к плательщикам страховых взносов
применяются финансовые санкции.2
Тарифы на медицинские
услуги представляют отдельную
группу ценовых показателей и
являются денежными суммами, определяющими
уровень возмещения и состав
компенсируемых расходов медицинского
учреждения по выполнению Территориаьлной
программы обязательного медицинского
страхования граждан . В состав тарифа
включаются расходы медицинского учреждения
на выполнение Территориальной программы,
финансируемые за счет средств обязательного
медицинского страхования . Тарифы на
услуги определяются согласованной комисссией,
которая имеет достаточно широкое представительство
: в нее входят работники органов управления
здравоохранением, территориального фонда,
страховых компаний, медицинских учреждений
( в лице медицинской ассоциации) и местной
администрации. 5
В настоящее
время в России внедряется
система подушевой оплаты медицинской
помощи с учетом фактически выполненного
объема работ. В Великобритании, Голландии,
Израиле, США подобная система создает
экономические стимулы к расширению объема
лечебной и профилактической деятельности
врачей, способствует развитию общеврачебной
практики, сокращению числа больничных
коек, объемов дорогостоящей стационарной
помощи. Однако в России пока не предоставляется
возможности реализовать все преимущества
подушевого принципа. До сих пор оплата
врачебного труда соуществляется согласно
разработанной ЕТС бюджетных работников,
работа лечебных учреждений регламентируется
устаревшими инструкциями Минздравмедпрома,
что не способствует появлению заинтересованности
в повышении объема и качества медицинских
услуг. По-прежнему финансирование системы
здравоохранения остается на низком уровне
из-за нехватки бюджетных средств и постоянной
задержки страховых платежей за неработающее
население органами исполнительной власти.
В настоящее время в России через систему
ОМС проходит лишь 30% средств здравоохранения,
поэтому на доходы медицинсеих работников
России пока мало влияют объемы и способы
оплаты за оказанную медицинскую помощь
страховыми компаниями. Улучшению ситуации
может помочь сочетание принципов добровольного
и обязательного страхования, а также
личное участие граждан. Практика личного
участия застрахованных в расходах на
лечение действует в Германии, Швеции,
Франции, Бельгии, Финляндии, Норвегии,
Нидерландах . Необходимо законодательно
укреплять систему финансирования учреждений
здравоохранения, отвечающую требованиям
рыночной экономики и интересам граждан.16
Добровольное медицинское
страхование, коллективное и индивидуальное,
осуществляется за счет программ
добровольного медицинского страхования
и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и
иных услуг всерх установленных
программами обязательного медицинского
страхования . Объектом добровольного
медицинского страхования является страховой
риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении
страхового случая. Страховой суммой является
предельный уровень страхового обеспечения
по договору медицинского страхования,
определяемый исходя из перечня и стоимости
медицинских услуг, предусмотренных договором.
Страховые взносы устанавливаются в зависимости
от условий страхования (предоставление
медицинских услуг стационарными и амбулаторными
медицинскими учреждениями, определенными
договором, в соответствии с конкретным
перечнем услуг, выбранным страхователем,
сроком страхования и др.) Взносы могут
быть уплачены страхователем единовременно
разовым платежом за весь срок страхования
или периодически, наличными деньгами
или путем безналичных расчетов. Одновременно
со страховым полисом страхователю вручается
именная страховая карточка, являющаяся
документом, удостоверяющим право застрахованного
на получение медицинских услуг по договору
страхования. Страхователь имеет право
требовать предоставления застрахованному
медицинских услуг, расширять перечень
медицинских услуг по договору, заключив
дополнительное соглашение , досрочно
расторгнуть договор страхования. Застрахованный
имеет право требовать предоставления
медицинских услуг в соответствии с условиями
договора страхования, принимать на себя
обязанности страхователя. 4
2.Финансовое обеспечение
системы медицинского страхования.
Новая система финансирования
здравоохранения по сути своей
воспроизводит в новой форме
и развивает ту систему , которая
предусмотрена моделью нового хозяйственного
механизма. Нормативы бюджетного финансирования
трансформируются в страховые взносы
по тарифным ставкам, идея введения нормативов
бесплатной медицинской помощи населению
- в идею базовой программы, положение
о договоре на выполнение услуг свыше
указанных нормативов - в добровольное
страхование. В дополнение к этому предусматриваются
новые источники гарантированного поступления
средств в отрасль - страховые взносы организаций
. Однако, что касается организации финансовых
потоков внутри отрасли, то модель сттраховой
медицины предполагает принципиальные
нововведения. В системе здравоохранения
появляется новый субъект - СМО. Новая
модель предусматривает появление внутри
отрасли финансовых институтов, аккумулирующих
бюджетные и внебюджетные средства и имеющих
возможность на законных основаниях осуществлять
с ними коммерческие операции 17
Финансовые средства
государственной системы обязательного
медицинского страхования находятся
в государственной собственности
Российской Федерации, не входят
в состав бюджетов, других фондов
и изъятию не подлежат .
К доходам по обязательному
медицинскому страхованию относятся
: страховые платежи, поступившие
от территориального фонда обязательного
медицинского страхования ; сумма
возврата из резерва оплаты
медицинских услуг и запасного
резерва; другие доходы, связанные
с проведением обязательного
медицинского страхования , в т.ч. от
инвестирования резервов. К расходам по
обязательному медицинскому страхованию
относятся : оплата медицинских услуг
на основании предъявленных медицинским
учреждением документов; отчисления в
резерв оплаты медицинских услуг и запасной
резерв ; отчисления в резерв финансирования
предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию ; отчисления
в фонд оплаты труда работников медицинских
страховых организаций ; расходы на ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию
, определяемые территориальным фондом
обязательного медицинского страхования,
и проч.
Сумма превышения
доходов над расходами направляется
на пополнение резервов в порядке
и размерах, устанавливаемых территориальным
фондом обязательного медицинского
страхования, кроме сэкономленных
средств на ведение дела, которые
являются доходом СМО. Постановлением
Совета Министров - Правительства
Российской Федерации № 1018 от 11 октября
1993 года страховщикам разрешено
временно свободные средства
от резервов размещать в банковские
депозиты и инвестировать в
высоколиквидные государственные
ценные бумаги. Получаемые за
счет этого доходы должны использоваться
на пополнение резервов на
условиях и в порядке, устанавливаемом
территориальным фондом. Такой же
механизм использования предусмотрен
для средств , полученных страховщиком
от применения финансовых санкций.Доходы,
полученные от использования временно
свободных средств резервных фондов (
от ценных бумаг, банковских депозитов)
, направляются на : пополнение фондов
медицинского страхования ; улучшение
материально-технической базы медицинских
учреждений и страховых организаций, экономическое
стимулирование их работников и другие
цели, связанные с развитием обязательного
медицинского страхования . 1Резервы оплаты
медицинских услуг предполагаются только
на медицинскую помощь в рамках территориальных
программ ОМС, запасы используются на
те же цели при нехватке средств предыдущих,
а предупредительные мероприятия - на
снижение уровня заболеваемости граждан.
Возможности создания резервов используются
в случае нехватки средств на оплату счетов
ЛПУ. Наличие таких резервов у страховщика
позволяет обеспечить оплату медицинских
услуг гражданам при эпидемии или сезонной
вспышке заболеваемостью. При этом территориальный
фонд должен следить, чтобы сумма средств
резервов не превышала установленные
нормативы.
Размер нормированного
страхового запаса определяется
по формуле :
Р нсз = 2* Рф ,
где Рф - фактические расходы
на оказание медицинской помощи населению
субъекта Федерации за предыдущий месяц.
4
За 3 года практической
реализации Закона об обязательном
медицинском страховании в РФ
сформировалось 4 основных модели
финансовых потоков в системе
ОМС.
Первая (страховая)
- в качестве страховщиков выступают
страховые медицинские организации,
и деньги от территориальных
фондов ОМС поступают по договору
в СМО, которые работают уже
непосредственно с застрахованным
населением и конкретными лечебно-профилактическими
учреждениями, контролируют объем
и качество оказываемой медицинской
помощи и сами ведут все
взаиморасчеты с лечебно-профилактическими
учреждениями (более 30% населения РФ
: Москва, Санкт-Петербург, Вологодская,
Московская, Воронежская, Липецкая, Оренбургская,
Пермская, Кемеровская, Новосибирская,
Томская, Магаданская области, , Республики
Карелия, Марий Эл, Чувашия, Ставропольский
и Камчатский края.)
Вторая (смешанная
) модель - в качестве страховщиков выступают
как СМО, так и филиалы территориального
фонда (44,8%).
Третья модель
- на страховом поле отсутствуют
СМО, а все работы по обязательному
медицинскому страхованию проводят
территориальные фонды и их
филиалы (14% населения :Брянская область,
Республики Калмыкия, Адыгея, Хакассия,
Бурятия, Тыва, Удмуртия, Дагестан, Еврейская
автономная область, Хабаровский, Приморский
край, Ямало-Ненецкий автономный округ).
Четвертая (условная)
модель - собранные фондами страховые
взносы на работающее население
распределяются между лечебно-профилактическими
учреждениями по указанию органов
управления здравоохранением без
учета экономической обоснованности,
сохраняется прежний механизм
финансирования ЛПУ, медицинского
страхования практически нет
( 11,8 % : Ивановская, Смоленская, Кировская,
Нижегородская области, Северо-Кавказский
автономный округ, Восточная Сибирь). 12
Наилучшими показателями
характеризуется деятельность системы
ОМС по первой модели. Однако
это объясняется не столько
ее преимуществами, а тем, что
по этой схеме работают Москва,
Санкт-Петербург, Новосибирская, Кемеровская,
Пермская области - районы с высоким
промышленным потенциалом и низким
уровнем безработицы, а также
ряд территорий, где действуют
районные , северные, пустынные и прочие
коэффициенты (Оренбургская, Томская,
Магаданская области, Ханты-Мансийский
автономный округ, общая численность населения
которых из всех регионов с 1-й моделью
составляет 31,1%).13 На большинстве территорий
удельный вес средств, дошедших до лечебных
учреждений, составил от 94,7% ( 1 страховая
модель) до 98,6% (2 модель), там , где нет страховых
организаций (3 модель) - 97,4 %. Если сопоставить
эти данные с показателем удельного веса
общих средств, затраченных на ведение
дела ( с учетом затрат СМО) , то можно отметить,
что третья модель организации медицинского
страхования более экономична. Однако
на основе этих данных еще нельзя судить
об ее эффективности , которая должна оцениваться
по критериям полноты охвата населения
страхованием и качеству медицинской
помощи. Особенно неясна картина эффективности
использования средств по 18 субъектам
федерации, где существует 4-я модель страхования
: дальнейшая судьба этих денег по официальным
отчетам системы ОМС не может быть достоверно
прослежена. Поэтому полученный показатель
38,5% средств ОМС, дошедших до лечебно-профилактических
учреждений, снижает средний показатель
по России до 93,6 %.12 Функционирование системы
ОМС при "нулевом варианте" осуществляется
на уровне, недостаточном для ее нормального
функционирования. Если со сбором средств
на работающее население дела обстоят
просто плохо, то с платежами из бюджета
за неработающих граждан положение катастрофическое
( 1000 рублей на 1 человека). Фактически органы
исполнительной власти самоустраняются
от исполнения Закона об обязательном
медицинском страховании . А зная положение
с общим финансированием здравоохранения
на территории, где применяется 4-я модель,
оказание медицинской помощи основано
исключительно на пробивных способностях
руководителей органов здравоохранения
и профессиональном долге врачей.13