Медицинское страхование. Особенности обязательного медицинского страхования

    Территориальная программа включает  в себя:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования;
• условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
• порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
• перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи;
• перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
• перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий;
• государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

    Условия оказания медицинской  помощи в рамках территориальной  программы устанавливаются нормативными  правовыми актами органа государственной  власти субъекта Российской Федерации  в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой.

    Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление ими осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

    Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования создается  Верховным Советом Российской  Федерации и Правительством Российской  Федерации и осуществляет свою  деятельность в соответствии  с законодательством Российской  Федерации.

    Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  Верховными Советами республик  в составе Российской Федерации  и правительствами республик  в составе Российской Федерации,  Советами народных депутатов  автономной области, автономных  округов, краев, областей, городов  Москвы и Санкт - Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга.

    Фонды обязательного медицинского  страхования предназначены для  аккумулирования финансовых средств  на обязательное медицинское  страхование, обеспечения финансовой  стабильности государственной системы  обязательного медицинского страхования  и выравнивания финансовых ресурсов  на его проведение.

        Первый уровень страхования представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. Фонд создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования,  его роль  сводится к общему регулированию системы. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

    Второй уровень  представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами. Ими осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств. Они создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.  Они образуются за счет: средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований  медицинским учреждениям и другим субъектам; части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения; средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения; доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. Задача этих фондов -  обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов Российской  Федерации.

Третий  уровень в осуществлении обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации. Они получают финансовые средства от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения, а также осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В качестве страховых медицинских организаций  может выступать юридическое  лицо любой формы собственности  и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора. Оно вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование,  но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности.

 Регистрация  страхователей при обязательном  медицинском страховании осуществляется  в территориальных фондах обязательного  медицинского страхования.

17 июля 2009 года Государственной  думой принят Федеральный закон  Российской Федерации  № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования утвержден 24 июля 2009 года. Закон вступает в силу с 1 января 2010 года.

 По новому закону контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов в государственные внебюджетные фонды (далее - контроль за уплатой страховых взносов) осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемых в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования. Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы осуществляют обмен необходимой информацией соответственно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене.

Плательщиками страховых взносов  являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного  социального страхования, к которым  относятся:

1) лица, производящие выплаты и  иные вознаграждения физическим  лицам: 

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  адвокаты, нотариусы, занимающиеся  частной практикой (далее - плательщики  страховых взносов, не производящие  выплаты и иные вознаграждения  физическим лицам), если в федеральном  законе о конкретном виде обязательного  социального страхования не предусмотрено  иное.

Для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, база для начисления страховых взносов в отношении  каждого физического лица устанавливается  в сумме, не превышающей 415 000 рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 415 000 рублей нарастающим итогом с  начала расчетного периода, страховые  взносы не взимаются.

 В 2010 году для всех плательщиков  страховых взносов, за исключением  индивидуальные предприниматели,  адвокаты, нотариусы, занимающиеся  частной практикой (далее - плательщики  страховых взносов, не производящие  выплаты и иные вознаграждения  физическим лицам), если в федеральном  законе о конкретном виде обязательного  социального страхования не предусмотрено  иное. плательщиков страховых взносов, применяются следующие тарифы страховых взносов: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования-1.1 %, 
территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 2 %.

  Для организаций и индивидуальных предпринимателей, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны и производящих выплаты физическим лицам, работающим на территории технико-внедренческой особой экономической зоны, для организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения, для организаций и индивидуальных предпринимателей, уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности (в отношении выплат и иных вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с ведением предпринимательской деятельности, облагаемой единым налогом на вмененный доход для отдельных видов деятельности), для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы, - в отношении указанных выплат и вознаграждений, для общественных организаций инвалидов (в том числе созданных как союзы общественных организаций инвалидов), среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80 процентов, их региональных и местных отделений (далее - общественные организации инвалидов), для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов и в которых среднесписочная численность инвалидов составляет не менее 50 процентов, а доля заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда составляет не менее 25 процентов, для учреждений, созданных для достижения образовательных, культурных, лечебно-оздоровительных, физкультурно-спортивных, научных, информационных и иных социальных целей, а также для оказания правовой и иной помощи инвалидам, детям-инвалидам и их родителям (иным законным представителям), единственными собственниками имущества которых являются общественные организации инвалидов, за исключением плательщиков страховых взносов, занимающихся производством и (или) реализацией подакцизных товаров, минерального сырья, других полезных ископаемых, а также иных товаров в соответствии с перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации по представлению общероссийских общественных организаций инвалидов: Взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не уплачиваются.

Платежи на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной  формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных  и других категорий) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных  программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение.

 3.Добровольное медицинское страхование

    Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления  данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у  них соответствующего сертификата  и лицензии. Государственные и  муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

    Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

    В соответствии со ст. 3 Закона  Российской Федерации "О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации" объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

    ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования;

   Тарифы на медицинские и иные  услуги устанавливаются по соглашению  между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

   Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.