Шизофрения

1.   ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения  (от греч.schizo – расщепление и phren – душа) – психическое заболевание, преимущественно поражающее людей молодого возраста (отсюда другое название болезни – «раннее слабоумие»), определяющееся различными продуктивными симптомами и особыми изменениями личности (негативные симптомы), так называемым шизофреническим дефектом, при котором всегда присутствует аутизм, эмоциональное обеднение и утрата единства психических процессов.

Клинические формы и варианты типа течения:

1.    Простая форма.

2.   Кататоническая форма.

3. Гебефреническая форма.
4. Юношеская параноидная форма.

Простая форма (психопатоподобная).

Начало в 13-17 лет. На первый план выступают изменения личности. За короткий срок теряется личностная индивидуальность. Быстро наступает падение работоспособности. Подростки начинают больше времени тратить на выполнение домашних заданий, но большого эффекта это не приносит. Часто врачи и педагоги объясняют это пубертатным сдвигом, но в дальнейшем больные совсем не могут учиться. Академические отпуска не дают результата. Иногда такие больные начинают увлекаться каким-нибудь делом (синдром несвойственных увлечений) или разработкой абстрактных проблем (синдром философской интоксикации). Все эти увлечения оказываются непродуктивными. Больной ничего не усваивает из того, что изучает. Иногда подобные увлечения становятся стереотипными. Например, посещения кино или театра становятся стереотипными. Затем присоединяются эмоциональные расстройства. Больные становятся «чужими» в семье, не имеют с родными никаких связей. Имеет место феномен «дерева и стекала». Часто отмечается грубое психопатоподобное поведение с агрессией, которая направлена, как правило, на ближайших родственников. Собственные поступки не вызывают эмоциональных переживаний. Постепенно больные перестают следить за порядком в жилище, за одеждой. Становятся грязные, запущенные. При этом бывают нерезко выраженные аффективные нарушения на уровне циклотимических. Появляется расторможенность влечений. При субдепрессиях - дромомания, дипсомания. При гипомании сексуальная, пищевая расторможенность. Психопатоподобное поведение становится все более грубым. На поздних этапах могут появляться рудиментарные бредовые идеи. Психотическая симптоматика полиморфна и фрагментарна, длится от нескольких часов до нескольких суток. Позднее может появляться люцидно-кататоническая симптоматика.

Гебефреническая форма.

Начинается в 13-17 лет с негативных симптомов - изменений личности, падения энергетического потенциала, эмоционального снижения. На фоне этих негативных симптомов развивается гебефренический психоз. Если появляется кататоническая симптоматика, то в виде возбуждения или субступора. Все симптомы не достигают вершины, сглаженные. У таких больных могут быть соматические стигмы - субфебрильная температура тела, землисто-желтый цвет кожи. Повышается билирубин (стигмы длятся около недели). Гебефрения описана Геккером, поэтому эта форма шизофрении называется Геккеровской формой. Экзогенные вредности (алкоголизация, травмы головы) ускоряют течение заболевания. Наличие кататонических симптомов указывает на злокачественность психоза.

В результате последнего быстро развиваются контрактуры, которые плохо разрабатываются.

Юношеская параноидная шизофрения.

Начинается в 17-18 лет с негативной симптоматики, на фоне которой появляется продуктивная симптоматика - неврозоподобная, психопатоподобная, бредовая и галлюцинаторная.

□    неврозоподобная симптоматика - наиболее часто это навязчивости. Они разнообразны, быстро и легко меняют свое содержание. Быстро присоединяются ритуалы. Ритуалов становится много, в них начинают вовлекаться другие люди. За тем навязчивости блекнут, дезактуализируются, остаются одни ритуалы.

□   психопатоподобные расстройства характеризуются склонностью к воровству, алкоголизации, сексуальной распущенности, бродяжничеству. Поведение крайне антисоциально. Больные бездеятельны, воруют деньги у близких, лживы. Иногда внешний облик больного может производить впечатление дурашливого.

В ряде случаев болезнь может начинаться с паранойяльной симптоматики. Бредовые идеи по детски несостоятельны. Часто встречаются дисморфоманические идеи. Больные считают себя некрасивыми, стараются исправить свои мнимые недостатки, начинают худеть и т.д. Часто возникают бредовые идеи обыденного содержания - «плохо относятся родные», «хотят от него избавиться». Встречаются ипохондрические бредовые идеи - «болен туберкулезом, сифилисом», в качестве причины болезни выдвигается какая-либо нелепая причина, например, занятие онанизмом. Затем после периода тревожного возбуждения с идеями преследования, отношения развивается синдром Кандинского-Клерамбо. Галлюциноз, часто встречающийся в клинической картине, течет очень долго и плохо поддается лечению. Иногда встречаются включения кататонической симптоматики или дурашливости. Далее развивается парафрения. Парафрения носит характер экспансивной, затем развивается галлюцинаторная парафрения, а затем конфабуляторная парафрения.

Конечное состояние характеризуется шизофазией, переходяшей в инкоггеренцию, в которой эпизодически звучат обрывки парафренного бреда.

2. ОЛИГОФРЕНИЯ (МАЛОУМИЕ, УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ).

Олигофренией (малоумие) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Олигофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задержкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вообще. Характерна динамика олигофрении с отсутствием прогрессирования интеллектуального дефекта. Напротив, следует говорить об эволюционной динамике, выражающейся в постепенном взрослении и накоплении некоторого опыта, частичной адаптации в специально созданных условиях.

Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия — наиболее глубокая степень психического недоразвития. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Некоторые больные не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда делают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоянном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреждений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ограничивается удовлетворением простейших биологических потребностей («вегетативное существование»).

Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости.

Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при которой больные неспособны к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правильно называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо событии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать навыки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не выполняют задания.

Описанные расстройства позволяют содержать имбецилов в условиях семьи. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. В периоде полового созревания в поведении имбецилов могут возникать приступы хаотичного возбуждения и нелепых агрессивных действий.

Дебилъностъ — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение способности к абстрактному мышлению и формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памятью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ориентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возможно обучение в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Нередко обучению и продуктивному труду мешают медлительность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство могут обучиться несложной профессии и работать под руководством наставника.

Олигофрению принято рассматривать как проявление органической патологии мозга. Особенности клинических проявлений олигофрении различной этиологии рассмотрены в главе 23.

От собственно олигофрении следует отличать отставание в психическом развитии ребенка, обусловленное отсутствием соответствующего воспитания и образования. В истории человечества было описано несколько примеров, когда дети развивались без контактов с человеческой цивилизацией («дети-маугли»). В этих случаях социальные навыки, не выработанные в детстве (полноценная речь, профессиональная деятельность, полоролевое поведение), по большей части не могли быть развиты в более позднем возрасте. Однако сам факт того, что слабый, беспомощный ребенок смог выжить в тяжелых условиях конкуренции со здоровыми, сильными животными, не позволяет рассматривать особенности его психической деятельности как отсутствие способности к адаптации. В этом смысле дети с малым багажом знаний вследствие микросоциально-педагогической запущенности резко отличаются от олигофренов слабой степени своей сметливостью, изобретательностью, понятливостью.

3. ЭПИЛЕПСИЯ

Хронически протекающее заболевание, вызванное поражением ЦНС, проявляющееся приступами и частыми  изменениями личности.

Распространенность эпилепсии составляет 0.3—0.6 % населения. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины (возможно, в связи с большей склонностью к травматизму). Возраст возникновения заболевания в 83 % случаев менее.30 лет, пик заболеваемости на возраст от 5 до 15 лет. Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют неспецифические жалобы и чувство недомогания, которые иногда обозначают как продромальный период заболевания. В качестве продромальных явлений, возникающих задолго до манифестации заболевания, описывают единичные приступы судорожных (миоклонических) и бессудорожньгх пароксизмов, возникающих на фоне экзогенной вредности, (инфекционная лихорадка, патологическая реакция на прививку, испуг, зу6ная боль и лечение у стоматолога, пребывание  в духоте, перегрев на солнце). Другими частями феноменами  являются приступообразно возникающие головные боли и расстройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания во время сна).

У большинства больных незадолго до начала болезни наблюдаются чувство утомления (астения) и снижение работоспособности.

Наиболее яркое проявление болезни — самые разнообразные эпилептические припадки. Появление первого припадка может быть спровоцировано приемом алкоголя, психотравмой, соматическим заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют независимо от такого рода триггерного фактора. В остром периоде травмы головы редко наблюдается возникновение эпилепсии, обычно припадки развиваются через несколько месяцев или даже лет после травмы. Частота припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до неоднократно возникающих в течение дня. В процессе развития болезни частота припадков обычно нарастает.

Проявления эпилептических припадков крайне полиморфны. Наряду с большими судорожными припадками (grand mal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорожного припадка) или имеет место разная степень его помрачения (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после припадка может быть полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при психосенсорных припадках, особых состояниях сознания) или вообще отсутствовать (при дисфории). При фокальных (парциальных) припадках возникновению пароксизма предшествует аура, симптоматика которой может указывать на локализацию эпилептогенного очага. Описываются самые различные проявления ауры — от отдельных двигательных актов, резких колебаний настроения, до сложных действий и сенсорных или идеаторных явлений (галлюцинаций, висцеральных ощущений, наплыва или остановки мыслей). У одного и того же больного обычно наблюдается лишь один повторяющийся тип ауры. При генерализованных пароксизмах никаких предшественников или ауры припадка не отмечается.

Самые частые варианты эпилептических пароксизмов — ге-нерализованные тонико-клонические судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal): они составляют около 65 %  всех случаев эпилепсии. Эквивалентами судорожных припадков являются приступы с различными вариантами сумеречного помрачения сознания (амбулаторными автоматизмами, трансами, фугами, сомнамбулизмом) и психосенсорные припадки (особые состояния сознания). Психосенсорные припадки обычно соответствуют парциальным (фокальным) пароксизмам. Многие авторы рассматривают их как аналог ауры, после которой не развился судорожный припадок. Психические переживания в этот момент могут быть удивительно необычными. Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с шизофренией. Так, проявлением особых состояний сознания могут быть разнообразные эмоциональные расстройства (дисфория, эйфория, экстаз, тревога и страх), сенсорные явления (галлюцинации, нарушения схемы тела, висцеральные ощущения, сходные с сенестопатиями), состояния дереализации и деперсонализации (например, приступы deja vu и jamais vu), расстройства мышления (остановка и наплывы мыслей, хаотические воспоминания, чувство овладения и воздействия), импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, дромомания). В отличие от судорожных припадков и сумеречных состояний амнезия при особых состояниях сознания не бывает полной.