Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав

 

1 — головка; 2— бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая подушка» (7 — задняя дисковисочная связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9 — капсула-10 - передняя дискочелюстная связка; 11-передняя дисковисочная связка; 12 и 13 - наружная крыловидная мышца (12 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).

 

Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти

 

1 — височная мышца, 2 — наружная крыловидная мышца, 3 - собственно жевательная мышца, 4 —внутренняя крыловидная мышца, 5— челюстно-подъязычныя мышца, 6 — двубрюшная мышца, 7 —подбородочно-подъязычная мышца , б —функция верхней и нижней части наружной крыловидной мышцы: 1— верхняя часть  вращает   суставную   головку, тянет ее вперед и оттесняет вниз, 2 — нижняя часть  смещает суставную головку вперед.

Движения суставной головки и диска при открывании рта

 

 в норме

Патогенез изменений в височно-нижнечелюстном суставе, в жевательных мышцах при патологических процессах в зубочелюстной системе  

 

• Изменения в зубочелюстной системе (кариес, пульпит, периодонтит, потеря зубов, дефор­мации зубных рядов, патология пародонта, нарушение окклюзионных контактов зубных рядов и др.)
• Изменение координированной функции жевательных мышц
• Смещение нижней чеюсти в положение, удобное и безболезненное для жевания. Если причина не устранена, то со временем новое положение закрепляется, образуется «вынужденная», «привычная» центральная окклюзия
• Перегрузка одних, недогрузка других мышц (гипертрофия и атрофия)
• Утомление   мышц,   нарушение их трофики
• Раздражение рефлексогенных зон в мышцах. Возникновение отраженной боли в височно-нижнечелюстном суставе, челюстях, языке, шее и др.
• Нарушение соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава, синхронной функции обоих сочленений
• Микротравма мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава (диск, капсула, связки, «задисковая подушка»)
• Дистрофические процессы в височно-нижнечелюстном суставе
• Нарушение мышечного аппарата 
• Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстном суставе  (асептическое воспаление)
• Раздражение чувствительных рефлексоген­ных зон в височно-нижнечелюстном суставе

 

Клинические методы исследования  

 

Опрос.

 

Больные жалуются на боль, хруст в височно-нижнечелюстном суставе, его тугоподвижность или чрезмерную подвижность, лицевые боли, боль в ушах, челюстях, глазах, головную боль, головокружения, шум в ушах, понижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту, неприятные ощущения в глазах и др. Часто наблюдаются расстройства в психоэмоциональной сфере, канцерофобия.

 

Объективное исследование

Осмотр нижнего отдела лица

Анализ движений нижней челюсти

Анализ суставного шума

Пальпация сустава и жевательных мышц

Оценка прикуса и окклюзионных контактов

Рентгенологические методы исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

Рентгенологические методы исследования  

 

Различные варианты положения суставной головки в суставной ямке при смыкании челюстей в центральной окклюзии в норме (а, б, в) и патологии (г, д, е, ж). Стрелками показан путь смещения суставной головки.

Анализ суставного шума  

 

• Суставной щелчок в середине, в начале открывания и в конце закрывания рта наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении суставных головок. При этом диск смещается кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания суставной головки через задний полюс диска.

 

• Щелчок в конце открывания и начале закрывания рта может быть связан с костным выступом на передней поверхности суставной головки при деформирующем артрозе; выступ при скольжении головки упирается в диск, а затем со щелчком соскальзывает с него

Объективное исследование  

 

• включающий оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов, измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ суставного шума, пальпацию сустава, жевательных мышц, болевых точек лица, анализ движений нижней челюсти, определение характера смешения ниж­ней челюсти, рентгенологическое исследование челюстей, зубов, височно-нижнечелюстного сустава при смыкании зубов в центральной окклюзии, физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта, а также электромиографию и артрографию.

 

Пальпация сустава и жевательных мышц

 

 Пальпация наружной крыловидной (а) и собственно жевательной (6) мышц

Мышечно-суставные дисфункции  

 

• нарушение координированной работы жевательных мышц и синхронной функции элементов обоих сочленений, что проявляется смещением нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях в вынужденную центральную окклюзию, ограничением или чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных головок, суставным шумом, болью в области жевательных мышц, болезненной их пальпацией с иррадиацией боли в шею, плечо, затылок.

Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти вправо

 

Можно обнаружить: Боль в суставе справа, суставной шум слева.

Причина суставного шума слева — ограничение подвижности правой суставной головки. Слева — подвывих в суставе.

Боль, уплотнение при пальпации собственно жевательной мышцы справа, средних и задних волокон височной мышцы справа, заднего брюшка двубрюшной мышцы справа, наружной крыловидной мышцы слева. Стертость жевательных зубов справа значительно больше выражена, чем слева.

Привычная сторона жевания — правая.

На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии и при максимальном открывании рта — смещение суставной головки справа назад, а слева вперед и вниз .

Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти влево.  

 

• Можно обнаружить:
• Боль в суставе слева, суставной шум справа. Причина суставного шума справа — ограничение подвижности суставной головки слева. Справа — подвывих в суставе.
• Боль: уплотнение при пальпации собственно жевательной мышцы слева, средних и задних волокон височной мышцы слева, заднего брюшка двубрюшной мышцы слева, наружной крыловидной мышцы справа.
• Стертость  жевательных зубов слева значительно больше выражена, чем справа. Привычная сторона жевания — левая. На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при смыкании рта имеется смещение суставной головки слева назад, а справа — вперед и вниз.

 

Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти назад

 

• Можно обнаружить: Боль в суставе (дву- или односторонняя). Щелчок в конце закрывания и в начале открывания рта. Причина боли — компрессия мягких тканей сустава в заднем отделе суставной ямки. Причина суставного шума — проскакивание суставной головки через задний полюс диска. Боль, уплотнение при пальпации задних пучков височной мышцы, мышц дна полости рта, шейных и затылочных мышц. Двусторонняя стертость жевательных зубов, их кариозное разрушение, прогнатический, глубокий прикус (2-й класс по Энглю). Снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица.
• На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при смыкании челю­стей в центральной окклюзии определяется смещение суставных головок назад

Анализ дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при смещении нижней челюсти вперед

 

• Можно обнаружить: Чрезмерные протрузивные движения обеих суставных головок, щелчки в конце открывания и в начале закрывания рта, временами с одной стороны суставной шум исчезает, появляется боль, нижняя челюсть смещается в больную сторону.
• Причина боли — травма мягких тканей сустава, их асептическое воспаление. Двусторонний подвывих сустава.
• Боль при пальпации наружных крыловидных мышц с обеих сторон, передних пучков височных мышц.
• Генерализованная стертость зубов при прогеническом или прямом прикусе.
• На томограмме височно-нижнечелюстного сустава при открытом рте суставные головки располагаются у вершин суставных бугорков, при смыкании   челюстей   с   центральной  окклюзии —.смещены  кпереди

Зоны отраженных болей и клиническая картина при болевом синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Ве11,1969)

 

Триггерная зона (мышца)	Зона отраженных болей	Клиническая картина
Височная	Висок, лоб, верхняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав, заушная область, угол нижней челюсти	Ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону болезненной мышцы
Собственно жевательная	Обе челюсти, моляры обеих челюстей, височно-нижнечелюстной сустав, ухо, щека	Тоже
Наружная крыловидная	Височно-нижнечелюстной сустав, ухо, под­глазничная область	Смещение нижней челюсти в противоположную сторону
Внутренняя крыловидная	Височно-нижнечелюстной сустав, язык, горло, небо	Ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в противоположную сторону
Грудино-ключично-сосцевидная	Лоб, ухо, подбородок, заушная область, зубы, глотка, грудина	Отсутствует
Трапециевидная	Угол нижней челюсти, сосцевидный отросток, боковая часть шеи, висок,	Негнущаяся шея, ограничение вращения головы,
	лоб, темя	легкое ограничение движений нижней челюсти
Затылочная	Затылок	Слабо выражена
Двубрюшная	Боковая область шеи, язык	Слабо выражены

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВНЧС  

 

1. Хронический вывих  головки нижней челюсти

 

2.Подвывих суставного диска

 

3.Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска

 

4. Хронический вывих ВНЧС

 

5 Привычный вывих ВНЧС

 

6.Рецидивирующий вывих  суставного диска

 

7. Хронический вывих суставного диска

 

8. Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз

 

9. Хронический задний вывих суставного диска

 Хронический вывих головки нижней челюсти

 

М  —  мыщелковый отросток нижней челюсти, Д — суставной диск,

Б —

суставной бугорок височной кости

 

При обследовании определяется свободное скольжение головок (головки) нижней челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта. Суставных шумов нет. Нижняя челюсть совершает волнообразные движения. Методы лучевой диагностики показывают нормальное положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения.

Подвывих суставного диска

 

Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании: щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ямки и, как правило, носит взаимный характер — при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее смещение суставного диска с вправлением его. Причем, уловить это смещение можно только в динамике, при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Артрография, КТ и МР-томография при откры­том и закрытом рте показывают норму.

Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска

 

Смещение суставного диска на прежнем уровне. Клинически определяется смещение головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся "ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически выявляется переднее раннее вправляемое смещение суставного диска па фоне вывиха головки нижней челюсти

 

Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом  
суставного диска (Б) — бугорок, М — мыщелконми отросток,  
Д — сусташюй диск

Хронический вывих ВНЧС

 

Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта. В данном случае, повышенная подвижность головки нижней челюсти сочетается с передним поздним вправляемым смещением суставного диска, происходящим в момент перемещения головки нижней челюсти к переднему скату суставного бугорка. При хронических вывихах головка нижней челюсти при открывании рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад