Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является ДНК-содержащим вирусом, имеет форму икосаэдра, состоящего из 72 капсомеров. Принадлежит к семейству Papovaviridae. Обладает тропностью к эпителиальным клеткам человека (клетки кожи и слизистых оболочек). Геном вируса состоит из двухспиральной скрученной ДНК в виде кольца. Вирус не имеет оболочки, диаметр вириона 55 нм. Может длительно существовать на поверхности различных предметов, а также в воде и воздухе.

Отличительной особенностью ВПЧ является его тканевая специфичность. Изучено около 100 типов вируса папиллом человека, каждый из которых поражает определенные ткани. Также определенные типы являются высокоонкогенными, среднеонкогенными и низкоонкогенными. Под онкогенностью ВПЧ понимают его способность вызывать трансформацию инфицированного вирусом эпителиального пласта в рак.

Типы вируса папилломы человека обозначаются цифрами. К вирусам низкого онкогенного риска относят 6, 11, 42, 43, 44 и 73 типы. Вирусы типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 отнесены к опасным видам способными, при определенных условиях, вызвать злокачественный процесс. Самыми неблагополучными типами являются 16 и 18 тип ВПЧ. Они ответственны за развитие плоскоклеточного рака шейки матки и аденокарциномы, соответственно.

ВПЧ не размножается в культуре клеток. Внедрение вируса происходит в базальные клетки эпидермиса, а также клетки слизистой оболочки, где происходит накопление вируса и его репликация. Далее наступает персистенция вируса в различных слоях эпителиальной ткани с последующим включением механизмов канцерогенеза.

                    Факторами риска папилломавируса являются:  
1. ранее начало половой жизни.  
2. значительное число половых партнеров.  
3. частая смена половых партнеров.  
4. наличие иных заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, ВИЧ-инфекция, гонорея, хламидиоз, генитальный герпес, мико- и уреаплазмоз).  
5. травматичный половой акт.  
6. использование фоллоимитаторов.  
7. анальный секс, при котором больший риск инфицирования в результате значительных микротравм слизистой прямой кишки.  
8. патологии со стороны иммунной системы человека.  
9. длительное применение кортикостероидов и цитостатиков.  
10. гипо- и авитаминозы.  
11. дисбактериоз и бактериальный вагиноз.  
12. эндометриоз.  
13. нарушение менструального цикла.  
14. сахарный диабет.  
15. хронический баланопостит.  
16. множественные хирургические аборты.  
17. курение и злоупотребление алкоголем.  
18. генетическая предрасположенность.  
19. ВИЧ-инфекция.  
20. возможно, использование методов гормональной контрацепции

Пути заражения папилломавирусом

Для проникновения папилломавируса в эпителиальные ткани необходим прямой контакт вируса с кожными покровами или слизистыми оболочками. Чаще всего это происходит при наличии микротравм:  
 
1. во время традиционного полового контакта с человеком, имеющим клинические или субклинические проявления ВПЧ-инфекции, а также с вирусоносителями.  
2. во время анального и орального секса.  
 
Существует бытовой путь инфицирования, через руки инфицированного человека, предметы обихода. Заражение может происходить в таких местах общего пользования как бани, бассейны. Возможно самозаражение (аутоинокуляция) во время бритья, эпиляции, обкусывании ногтей при наличии проявлений ВПЧ другой локализации.

Инфицирование новорожденных детей происходит при прохождении родовых путей инфицированной матери в результате аспирации содержимого влагалища и цервикального канала. Кроме того, известны случаи инфицирования детей рожденных путем кесарева сечения, что не исключает вероятность внутриутробного заражения. Не исключен воздушно-капельный механизм, поскольку мы в своей практике неоднократно наблюдали случаи заражения медицинских работников, которые проводили хирургические вмешательства пациентам с ВПЧ (радиоволновая коагуляция, лазервапоризация).

Инфицирование во время медицинских гинекологических и урологических осмотрах возможно лишь при использовании неодноразовых медицинских инструментов и перчаток.

Имеются данные о том, что заражение может происходить у лиц, которые занимаются разделками туш, обработкой мяса и рыбы. В этом случае возникает заболевание, которое получило название «бородавки мясников».

Патогенез папилломавируса

Вирус папилломы человека в процессе инфицирования внедряется в эпителиальные клетки, чаще в клетки базального слоя. Как правило, обязательным условием является наличие микротравм. Различные воспалительные процессы облегчают процесс попадания вирусов, поскольку, например, слизистая влагалища теряет в таких ситуациях факторы защиты, а отечная (воспалительно измененная) слизистая наружного отверстия уретры более восприимчива к механизму проникновения вируса. Наиболее чувствительна к внедрению вируса зона трансформации шейки матки, место перехода многослойного плоского эпителия шейки в цилиндрический, что и обуславливает самый больший процент поражения именно это области. Различные ссадины, мацерации, кожные заболевания способствуют инфицированию кожных покровов папилломавирусом.

Проникнув в клетки базального слоя вирус перемещается в ядро клетки, где неопределенно долгое время может находиться в неактивном состоянии. При наличии благоприятных для него факторов начинается процесс репликации и распространение вирусных частиц в глубину и широту эпителиальной ткани. Это приводит к нарушению дифференцировки клеток и формируются определенные морфологические изменения тканей. Репликация имеет ограниченный цикл, число копий генома папилломавируса значительно увеличивается (около 100-400 копий на клетку). Этот процесс выражен в шиповатом слое эпидермиса. В ороговевающем слое наблюдается окончательная сборка вирионов и их выделение с поверхности кожи.

ДНК вируса после внедрения в клеточные структуры существуют в виде двух форм: эписомальная и интегрированная форма. В первом случае она существует отдельно от ДНК клетки-хозяина. Это наблюдается в тканях кондилом, дисплазиях шейки матки низкой степени. Интегрирование вирусной ДНК с ДНК эпителиальной клетки запускает механизм канцерогенеза, что приводит к дисплазиям высокой степени и раку. Эта форма не способна к репликации, вирусный материал ликвидируется и возникает нестабильность клеточного генома. Ранние белки Е5, Е6 и Е7, синтез которых контролируется генами ВПЧ, взаимодействуют с белками-супрессорами опухолевого роста. В этом процессе принимают непосредственное участие метаболиты Эстрадиола : 16-альфа-гидроксистерон и 2-гидроксистерон. Первое вещество стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток. Инфицированные клетки в большей степени образуют 16-альфа-гидроксистерон. Тем самым, нарушается процесс регуляции деления клеток, что при наличии фоновых процессов приводит к возникновению пула раковых клеток.

Инкубационный период папилломавируса составляет от 3-х месяцев до нескольких лет. Некоторыми авторами течение ВПЧ-инфекции делится на три стадии:  
 
1. Латентная стадия или бессимптомное вирусоносительство. На этом этапе времени вирус располагается в клетках базального слоя эпителия. Активные проявления папилломавирусной инфекции отсутствуют и не определяются известными методами диагностики (кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования). Морфологически изменений тканей не наблюдается. Вирус в эписомальном состоянии, число вирусных частиц небольшое.  
 
2. Стадия субклинических проявлений ПВИ. В этом периоде изменения тканей не видны невооруженным глазом. Имеются невыраженные изменения в кольпоскопической картине, цитологическом и гистологическом исследовании.  
 
3.Стадия клинических проявлений ПВИ. При этой стадии наблюдается изменение морфологического строения клеток эпителия. Визуально эти изменения характеризуются наличием кондилом и симптоматическим CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia – цервикальная интраэпителиальная неоплазия).

В то же время присутствие вируса в организме человека не всегда приводит к развитию патологического процесса. У лиц молодого возраста по неопределенным причинам может наступить элиминация от папилломавируса. Также может наблюдаться и регресс клинических проявлений ПВИ. Чаще элиминация встречается в возрасте до 25 лет.

Диагностика

Методы обследования и диагностики делятся на следующие:  
1. Визуальный осмотр очагов предполагаемого поражения.  
2. Кольпоскопия и использование лупы.  
3. Цитологическое исследование.  
4. Молекулярно-биологические методы.  
5. Гистологические методы.

Молекулярно-биологические методы диагностики папилломавируса

Молекулярно-биологические методы диагностики папилломавируса (ПВИ) являются наиболее часто проводимыми. Все они основаны на принципе обнаружения вирусной ДНК в различном исследуемом материале. Материалом для исследования может служить соскоб из цервикального канала, уретры, поверхности кожи и слизистой, а также забор материала можно проводить прямо с поверхности экзофитной кондиломы.

В настоящее время существуют следующие варианты данных видов исследования: Неамплификационные методы. При проведении данного исследования происходит выявление вирусной ДНК или РНК в исследуемой ткани. Иногда данный вид исследования носит название гибридизация in situ в ткани.

Амплификационные методы. Данный метод лежит в основе цепной полимеразной реакции (ПЦР). Метод ПЦР является самым распространенным и позволяет определить папилломавирус с большой точностью. Кроме того, при проведении данного метода исследования возможно типирование вируса. Методы амплификации сигнала. В основе данной методики лежит амплификация хемилюминисцентного сигнала от молекулы зонда при его связывании с геномом вируса.

В тоже время при проведении ПЦР могут возникать ложноположительные результаты исследования. Нами замечена большая величина ложноположительных результатов при проведении определения суммарных ДНК вирусов, без проведения определения типов. Это приводит к неверному и необоснованному назначению лечения. На сегодняшний день самой большой диагностической ценностью обладает ВПЧ Digene-тест.

ВПЧ Digene-Тест

ВПЧ Digene-Тест разработан компанией Digene Diagnostics (Murex) представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить папилломавирус, определить его тип и принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе и зафиксировать клинически значимые концентрации в тканях. Это может служить важным прогностическим признаком.

Исследование является общепринятым во всем мире, поскольку, опираясь на результаты ВПЧ Digene-Теста можно разработать единые критерии тактики лечения. Кроме того, в силу высокой клинической чувствительности и специфичности данный метод рекомендуется для проведения скрининга.

Технология исследования на феномене гибридизации (связывания вирусной ДНК с РНК-зондом) и последующем захвате полученного гибрида моноклональными антителами на твердой фазе. Далее происходит связывание гибрида антителами, которые помечены ферментом и завершение теста путем проведения хемилюминесценции. Для исследования возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.

Проведение ВПЧ Digene-Теста вместе с цитологическим исследованием является «золотым стандартом» в диагностике папилломавирусного поражения шейки матки. Поскольку ВПЧ Digene-Тест определяет концентрации вируса, при которых происходит развитие онкологического процесса, то использую различные методы лечения можно предотвратить процесс развития неоплазии.

Данный тест рекомендуется для скрининговых исследований у женщин старше 30 лет, а также в случаях неопределенного результата PAP-теста. Если ВПЧ Digene-Тест положителен у женщин моложе 30 лет и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 9-12 месяцев. Если же тест положительный у женщин старше 30 лет, то это говорит о персистенции вируса. При наличии клинической картины (определенные изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании) врачу следует сделать вывод о возможном высоком риске развития рака шейки матки. Если же у женщин старше 30 лет тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года.

Лечение папилломавируса

Поскольку единых критериев диагностики и лечения данной патологии нет, то в данной статье мы постараемся осветить современные аспекты данной проблемы.

Лечение папилломавирусной инфекции аногенитальной зоны включает в себя следующие мероприятия:  
1. Деструктивные вмешательства, направленные на уничтожение экзофитных новообразований и измененного эпителиального пласта.  
2. Использование иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов.  
3. Использование противовирусных препаратов (действующих на процессы репликации, транскрипции и трансформации ДНК).  
4. Применение цитотоксических препаратов.  
5. Фотодинамическая терапия (в широкой практике не применяется).  
6. Терапевтическая вакцинация (метод находится на стали клинических испытаний).  
7. Симптоматическая и дополнительная терапия (лечение сопутствующих заболеваний).

При наличии экзофитных кондилом, как у мужчин, так и у женщин в случаях, если клиническая картина является типичной необходимо провести комбинированное лечение. При этом в любом случае показано проведение удаления образований. Перед удалением, за несколько дней, назначаются различные препараты (интерфероны, иммуномодуляторы индукторы эндогенного интерферона, противоопухолевые средства) однако убедительных данных о выраженном терапевтическом эффекте использования этих схем лечения нет. Такая схема лечения получила название комбинированной терапии. Удаление стоит проводить методами радиоволновой коагуляции или лазерной коагуляции. По нашему мнению использование местных химических препаратов для деструкции образований не приводит к должному эффекту, а лишь наоборот создает определенные сложности при последующем лечении, что приводит к попыткам многократного воздействия. В свою очередь химическая деструкция приводит к развитию большой площади рубцовой ткани. Это связано с тем, что невозможно проконтролировать процесс удаления полностью. Стоит сказать, что удаление образований любым методом должно проводиться одномоментно.