Усовершенствование медицинского документооборота на примере терапевтического участка МАУЗ «Поликлиника №1»
Автор работы: Пользователь скрыл имя, 18 Июня 2014 в 10:33, дипломная работа
Краткое описание
В медицинских учреждениях формирование отчетов и ведение документации составляет большую часть времени и является обязательным. Автоматизация процесса с помощью компьютерной техники способствует рационализации работы и переходу на новый уровень развития современного учреждения.
Целью настоящего исследования является изучение документооборота на терапевтическом участке в медицинском учреждении амбулаторно-поликлинического звена на примере МАУЗ «Поликлиника №1» с использованием медицинской информационной системы и разработка рекомендаций по его совершенствованию.
Содержание
Введение...................................................................................................................4
Глава 1. Введение в предметную область. .......................................................7
1.1. Характеристика и принципы организации документооборота .............7
1.2. Виды документооборота............................................................................8
1.3. Юридическая сила документа.................................................................10
Глава 2. Документооборот в здравоохранении..............................................12
2.1. Современные проблемы документооборота в здравоохранении ........12
2.2. О стандартизации в здравоохранении....................................................16
2.3. Документооборот в медицинском учреждении.....................................18
2.3.1. Документооборот у ПМСП ..................................................................18
2.3.2. Преимущества электронной медицинской карты..............................24
2.4. Требования к подготовке медицинских специалистов.........................26
Глава 3. Ведение документооборота в МАУЗ «Поликлиника №1» ............28
3.1. Характеристика МАУЗ «Поликлиника №1». ........................................28
3.1.1. История учреждения.............................................................................28
3.1.2. Современное состояние........................................................................29
3.2. Описание работы МИС «ТРИМИС» .....................................................31
3.2.1. Назначение МИС «ТРИМИС»............................................................31
3.2.2. АРМ «Регистратура».............................................................................33
3.2.3. АРМ «Врач»...........................................................................................35
3.2.4. АРМ «Отдел медицинской статистики».............................................48
3.2.5. АРМ «Лабораторная и функциональная диагностика».....................49
3.3. Формирование документов в МАУЗ «Поликлиника №1»...................51
Глава 4. Практические результаты..................................................................52
4.1. Хронометраж рабочего времени.............................................................52
4.2. Хронометраж в МАУЗ «Поликлиника №1» ..........................................53
4.2.1. Характеристика респондентов.............................................................53
4.2.2. Результаты анкетирования ...................................................................55
4.3. Хронометраж работы врачей...................................................................59
Page 3
3
4.3.1. Хронометраж работы средних медицинских работников.................61
4.4. Предложения по усовершенствованию работы ....................................62
Заключение ............................................................................................................64
Список аббревиатур..............................................................................................65
Список литературы ...............................................................................................66
Прикрепленные файлы: 1 файл
Областное государственное бюджетное образовательное учреждение
« Томский базовый медицинский колледж»
Выпускная квалификационная работа
«
Усовершенствование медицинского документооборота на
примере терапевтического участка
МАУЗ «Поликлиника №1».
Студент: Шелехова Мария Владимировна, группа № 614-ВО
Специальность: сестринское дело
Квалификация: медицинская сестра с углубленной подготовкой
Направление: организация сестринского дела
Руководитель: Дружинина Ирина Владимировна, начальник отдела
информатизации
Рецензент: Стефанова Е.В., программист ОГБУЗ «ОБМС»
Отметка руководителя о допущении к защите: _______________________
Дата защиты: __________________________________________________
Отметка ГАК: __________________________________________________
Члены ГАК: _____________________________________
Томск 2013
2
Оглавление
Введение...................................................................................................................4
Глава 1. Введение в предметную область. .......................................................7
1.1. Характеристика и принципы организации документооборота .............7
1.2. Виды документооборота............................................................................8
1.3. Юридическая сила документа.................................................................10
Глава 2. Документооборот в здравоохранении..............................................12
2.1. Современные проблемы документооборота в здравоохранении ........12
2.2. О стандартизации в здравоохранении....................................................16
2.3. Документооборот в медицинском учреждении.....................................18
2.3.1. Документооборот у ПМСП ..................................................................18
2.3.2. Преимущества электронной медицинской карты..............................24
2.4. Требования к подготовке медицинских специалистов.........................26
Глава 3. Ведение документооборота в МАУЗ «Поликлиника №1» ............28
3.1. Характеристика МАУЗ «Поликлиника №1». ........................................28
3.1.1. История учреждения.............................................................................28
3.1.2. Современное состояние........................................................................29
3.2. Описание работы МИС «ТРИМИС» .....................................................31
3.2.1. Назначение МИС «ТРИМИС»............................................................31
3.2.2. АРМ «Регистратура».............................................................................33
3.2.3. АРМ «Врач»...........................................................................................35
3.2.4. АРМ «Отдел медицинской статистики».............................................48
3.2.5. АРМ «Лабораторная и функциональная диагностика».....................49
3.3. Формирование документов в МАУЗ «Поликлиника №1»...................51
Глава 4. Практические результаты..................................................................52
4.1. Хронометраж рабочего времени.............................................................52
4.2. Хронометраж в МАУЗ «Поликлиника №1» ..........................................53
4.2.1. Характеристика респондентов.............................................................53
4.2.2. Результаты анкетирования ...................................................................55
4.3. Хронометраж работы врачей...................................................................59
3
4.3.1. Хронометраж работы средних медицинских работников.................61
4.4. Предложения по усовершенствованию работы ....................................62
Заключение ............................................................................................................64
Список аббревиатур..............................................................................................65
Список литературы ...............................................................................................66
4
Введение
Автоматизация документооборота подразумевает использование
любых информационных технологий, связанных с обработкой документов –
от использования текстовых процессоров до систем управления базами
данных.
В медицинских учреждениях формирование отчетов и ведение
документации составляет большую часть времени и является обязательным.
Автоматизация процесса с помощью компьютерной техники способствует
рационализации работы
и переходу на новый уровень развития
современного учреждения.
Внедрение новых информационно-коммуникационных технологий
(ИКТ) в здравоохранение называется информатизацией здравоохранения.
В Российской Федерации разработка и реализация программ
информатизации ведется с 1992 года. К настоящему времени в стране
созданы элементы информационно-коммуникационной инфраструктуры для
нужд медицины, положено начало применению и распространению
современных ИКТ в сфере здравоохранения. В большинстве субъектов
Российской Федерации созданы медицинские информационно-аналитические
центры (МИАЦ), которые используют в своей работе автоматизированные
информационные системы для комплексного анализа деятельности
медицинских организаций. Фонды обязательного медицинского страхования
(ОМС) и страховые медицинские организации (СМО) также используют
информационные системы (ИС) для контроля деятельности медицинских
организаций в рамках территориальной программы государственных
гарантий (амбулаторно – поликлиническая помощь).
Сегодня невозможно представить себе работу муниципального
учреждения здравоохранения (МУЗ) без специальных МИС, которые
позволяют организовать учет и хранение большого объема информации о
5
пациентах, их заболеваниях, выданных лекарственных средствах, т. е.
которые вручную обработать невозможно.
До сих пор в здравоохранении не решен вопрос об электронном
документообороте, который позволил бы отойти от трудоемкой бумажной
работы и перейти к формированию документов, используя современные
ИКТ.
Этому мешают некоторые факторы, например:
юридические особенности практической медицины (необходи-
мость визирования и личной подписи документов),
сила традиций,
слабо развита система отраслевых стандартов и регламентов,
вследствие чего задача информационного взаимодействия различных
организаций здравоохранения в рамках лечебного процесса в общем случае
не решена, а в частных случаях ее решение крайне трудоемко и требует
существенных затрат,
отсутствие законодательства,
регулирующего
применение
электронных документов и электронной подписи в медицине;
громоздкость обычных компьютерных интерфейсов в МИС (вво-
дить текст и делать пометки часто гораздо быстрее в бумажном документе
или стандартной форме);
неприятие
информационных
безбумажных
технологий,
нежелание обучаться и переобучаться новым информационным технологиям;
отсутствие единого информационного пространства медицинских
учреждений города и области.
Но
в первую
очередь
полное упразднение
бумажного
документооборота и переход на электронный документооборот в
здравоохранении сегодня невозможен из-за отсутствия нормативных
документов.
Развитие и внедрение современных медицинских информационных
технологий позволит существенно повысить качество и доступность
6
медицинских услуг населению в конкретном лечебно-профилактическом
учреждении (ЛПУ), что повлияет на эффективность планирования и
управления ресурсами системы здравоохранения на территории региона и в
России.
Целью настоящего исследования является изучение документооборота
на терапевтическом участке в медицинском учреждении амбулаторно-
поликлинического звена на примере МАУЗ «Поликлиника №1» с
использованием медицинской информационной системы и разработка
рекомендаций по его совершенствованию.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи исследования:
Изучение документооборота на терапевтическом участке ЛПУ;
Показать роль медицинской сестры в его организации;
Изучение возможностей МИС «ТРИМИС» для осуществления
электронного документооборота медицинского учреждения;
Выявление проблем документооборота на терапевтическом участке;
Предложения по усовершенствованию документооборота в МАУЗ
«Поликлиника №1».
Практическая значимость работы заключается в возможности
использования полученных результатов исследования на практике в МАУЗ
«Поликлиника №1» и других медицинских учреждениях.
Объектами
исследования
является
документооборот
на
терапевтическом участке МАУЗ «Поликлиника №1» и МИС «ТРИМИС».
Предметом исследования являются обязательные медицинские
формы и документы, а также документы, полученные с помощью МИС
«ТРИМИС».
Материалы и методы исследования:
нормативные документы,
бланки строгой отчетности,
материалы статистического отдела МАУЗ «Поликлиника №1».
7
Глава 1. Введение в предметную область.
1.1. Характеристика и принципы организации документооборота
Термин «документооборот» появился в российском (советском)
документоведении в 1920-х гг. В результате многолетних научных
исследований к середине 1970-х гг. были сформулированы основные правила
движения документов и рациональной организации документооборота.
Документ - зафиксированная на материальном носителе информация с
реквизитами, позволяющими ее идентифицировать [ГОСТ Р 51141-98].
Документооборот – это движение документов в организации с момента
их создания или получения до завершения, исполнения или отправки.
Организация документооборота предполагает разработку и соблюдение
правил движения и обработки документов в организации, касающихся:
последовательности перемещений документов;
выполнения операций с документами (получения, рассмотрения и
распределения, передачи на исполнение, организации исполнения, отправки);
технологической обработки документов (регистрации ин
формационно-справочной работы, контроля за сроками исполнения).
Общие принципы организации документооборота:
оперативность движения документов;
обеспечение единообразия в порядке прохождения и при
обработке основных групп документов;
исключение инстанций прохождения и действий с документами,
не обусловленных деловой необходимостью.
Сформулированные более 30 лет назад правила актуальны и сейчас, в
том числе и для здравоохранения. Документы в организации должны
перемещаться с наименьшими затратами времени, по наиболее короткому
пути и, желательно, без возвратных перемещений. Документооборот
8
бумажных и электронных документов в организации должен быть
организован по единым принципам.
1.2.Виды документооборота
Автоматизацию документооборота можно условно подразделить на
виды:
бумажный документооборот,
смешанный документооборот,
электронный документооборот (рис. 1).
Бумажный
Смешанный
Электронный
Рис. 1. Виды документооборота
Бумажный документооборот означает, что все этапы документ
проходит в бумажной форме.
Смешанный документооборот предполагает, что компьютеры,
объединенные в локальную сеть, служат для подготовки передачи и хранения
документов, однако юридическую силу документ имеет только в бумажном
виде. Типичная схема такого документооборота показана на рис. 2.
Компьютеры положили начало электронному документообороту. На
этой стадии персональный компьютер (ПК) используется для подготовки и
регистрации документов. Тогда и возникло понятие электронного
9
документа — документа, хранящегося исключительно в компьютере, или на
машинных носителях.
Рис. 2. Смешанный документооборот
Электронный документооборот (ЭДО) означает, что все операции с
документами производятся в электронном виде.
Большинство предприятий признают достоинства электронного
документооборота, который отличается следующими преимуществами:
экономия бумаги;
простота внесения изменений в документ;
возможность использовать шаблоны;
10
более высокая скорость передачи информации большому
количеству адресов;
большая скорость поиска и извлечения информации;
снижение количества служб, занятых работой с документами
(курьеров, канцелярских работников и т.п.)
возможность защиты документов от несанкционированного
доступа и разграничение прав доступа сотрудников к информации и пр.
1.3. Юридическая сила документа
Сегодня в России можно встретить все виды документооборота. Но
чтобы документ имел юридическую силу, необходимо было ввести
технологию, обеспечивающую
идентификацию
и
аутентификацию
документа.
Принятый в январе 2002 года Федеральный закон «Об электронной
цифровой подписи» дал организациям возможность создавать системы
обмена исключительно электронными документами, не нуждающимися в
дублировании твердой копией.
Электронно-цифровая подпись (ЭЦП) — информация в электронной
форме, которая присоединена к другой информации в электронной форме
(подписываемой информации) или иным образом связана с такой
информацией
и
которая используется для определения лица,
подписывающего информацию (Федеральный закон от 06.04.2011 N 63-ФЗ
(ред. от 10.07.2012) "Об электронной подписи").
Несмотря на наличие соответствующего программного обеспечения и
законодательной базы, электронные документы в сегодняшней практике
преимущественно являются двойниками бумажных оригиналов.
11
Рис. 3. Дублирование электронных документов бумажными
Переход к активному использованию современных технологий ЭДО -
это не просто преобразование бумажных документов в электронные и их
пересылка по каналам связи. Он сопряжен со значительными
организационными, правовыми и социальными изменениями, а также
необходимостью преодоления психологического барьера недоверия
медицинских работников к электронным формам представления документов.
12
Глава 2. Документооборот в здравоохранении
2.1. Современные проблемы документооборота в здравоохранении
Наиболее трудоемким процессом в современной медицине является
сбор анамнеза. Однако изложение собранной информации и дальнейших
результатов осмотра, ежедневных дневников, этапных и выписных эпикризов
на бумаге вызывает негатив у абсолютного большинства врачей. Бумажная
работа поглощает немыслимое количество времени и у многих вызывает
психологический дискомфорт.
В настоящее время по приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 28 апреля 2011 г. N364 «Об утверждении
концепции создания единой государственной информационной системы в
сфере здравоохранения» разработана концепция единой государственной
информационной системы в сфере здравоохранения, которая выявляет
проблемы и ставит задачи перед специалистами по информатизации отрасли.
В ней сказано, что «вопреки относительной обеспеченности органов и
организаций
системы
здравоохранения
компьютерной
техникой,
используемые прикладные системы не позволяют в полной мере обеспечить
поддержку решений актуальных задач как в области управления отраслью,
так и в области непосредственного оказания населению медицинской
помощи». В концепции приводятся следующие проблемы:
«В области управления здравоохранением наиболее острыми являются
следующие проблемы:
оперативного получения достоверных первичных данных об
объемах и качестве медицинской помощи, оказываемой медицинскими
организациями;
планирования обоснованных затрат на оказание гарантированных
объемов медицинской помощи в соответствии со стандартами качества;
13
своевременного принятия мер по обеспечению санитарно-
эпидемиологического благополучия населения;
контроля за расходованием бюджетных средств на медицинское
и лекарственное обслуживание населения, за оборотом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения;
оптимизации распределения и загрузки людских и материальных
ресурсов в здравоохранении с учетом потребностей отрасли.
В области непосредственного оказания медицинской помощи наиболее
значимыми являются проблемы:
o
профилактики и раннего диагностирования заболеваний,
своевременного оказания медицинской помощи пациентам различных групп
риска, лицам с социально значимыми заболеваниями, работникам особо
вредных и опасных условий труда, а также лицам, лечение которых
организовано с использованием стационарозамещающих технологий;
o
максимально эффективного использования имеющихся ресурсов
в здравоохранении, включая оборудование, предназначенное для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи, дорогостоящие лекарственные
средства, донорские материалы и препараты на их основе;
o
справочно-информационной поддержки принятия врачебных
решений, в том числе посредством предоставления оперативного доступа к
полной и достоверной информации о здоровье пациента, внедрения
автоматизированных процедур проверки соответствия выбранного лечения
стандартам оказания медицинской помощи, проверки соответствия
назначенных лекарственных средств имеющимся противопоказаниям;
o
получения врачебных консультаций лицами, не имеющими
возможности посещения медицинских организаций;
o
качественного образования, непрерывного обучения, проведения
эффективных научных исследований, а также активного профессионального
взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов;
14
o
интеграция используемого медицинского оборудования с
медицинскими информационными системами и внедрения цифровых
систем для получения, диагностики и архивирования медицинских
изображений и данных;
o
обеспечение надежности поставляемых цифровых систем для
получения, диагностики и архивирования медицинских изображений и
данных.
В области взаимодействия органов управления здравоохранением,
медицинских организаций и медицинского персонала с населением и
организациями по вопросам здравоохранения наиболее значимыми являются
задачи:
повышения уровня медицинской грамотности граждан;
более полного и эффективного вовлечения граждан в процесс
наблюдения за собственным здоровьем;
создания удобного для граждан механизма реализации права на
выбор страховой и медицинской организации, а также права на выбор
лечащего врача;
повышения точности соблюдения
пациентами полученных
назначений за счет использования информационно-телекоммуникационных
технологий;
упрощения административных процедур, связанных с получением
гражданами полисов обязательного медицинского страхования и иных
документов, подтверждающих право на получение бесплатной или льготной
медицинской помощи, поэтапный переход на использование универсальной
электронной карты гражданина в качестве единого средства подтверждения
такого права;
упрощения административных процедур, связанных с получением
организациями необходимых разрешений на осуществление деятельности в
сфере здравоохранения, иных разрешительных документов;
15
перевода в электронный вид государственных и муниципальных
услуг в здравоохранении.»
В настоящее время решению указанных задач препятствует отсутствие
системного подхода к развитию информационно-телекоммуникационных
технологий в медицине, отсутствие установки на обеспечение непрерывности
и комплексности процессов здравоохранения.
Система позволит обеспечить решение комплекса задач по следующим
направлениям:
повышение эффективности управления в сфере здравоохранения на
основе информационно-технологической поддержки решения задач
прогнозирования и планирования расходов на оказание медицинской
помощи, а также контроля за соблюдением государственных гарантий по
объему и качеству ее предоставления;
повышение качества оказания медицинской помощи на основе
совершенствования
информационно-технологического
обеспечения
деятельности медицинских и фармацевтических организаций, их персонала,
учащихся медицинских и фармацевтических учреждений.
студентов
медицинских
и
фармацевтических
средних
профессиональных и высших учебных заведений, научно-исследовательских
организаций;
повышение информированности населения по вопросам ведения
здорового
образа
жизни,
профилактики
заболеваний, получения
медицинской помощи, качества обслуживания в медицинских организациях,
а также осуществления деятельности в сфере здравоохранения на основе
обеспечения
возможностей
электронного
взаимодействия
с
соответствующими уполномоченными органами.
В настоящее время только в 20% лечебно-профилактических
учреждений существуют информационные системы, обеспечивающие
эффективную деятельность медицинского персонала. В среднем по России на
10,6 работников государственных и муниципальных учреждений
16
здравоохранения приходится один компьютер. При этом лишь 7,7% лечебно-
профилактических учреждений ведут электронные истории болезни или
электронные медицинские карты, менее 3% оснащены средствами
телемедицины
1
.
2.2.О стандартизации в здравоохранении
Организация системы стандартизации в здравоохранении предполагает
решение как организационно-технических задач, так и задач нормативного
обеспечения
2
. В последнее время принято достаточно много документов,
касающихся электронного документооборота. Например:
Приказ ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79 «Об утверждении общих
принципов построения и функционирования ИС и порядка информационного
взаимодействия в сфере ОМС».
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 г. № 364 «Об
утверждении Концепции создания ЕГИС в здравоохранении».
Методические рекомендации по порядку организации работ по
созданию субъектом Российской Федерации в 2011-2012 годах
регионального фрагмента ЕГИС в сфере здравоохранения
Методические рекомендации по оснащению медицинских
учреждений компьютерным оборудованием для регионального уровня ЕГИС
в сфере здравоохранения, а также функциональные требования к ним,
обязательные для создания в 2011 – 2012 годах в рамках реализации
региональных программ модернизации здравоохранения;
Методические рекомендации по составу прикладных компонентов
регионального уровня ЕГИС в сфере здравоохранения, а также
функциональные требования к ним, обязательные для создания в 2011 – 2012
1
А.П. Столбов. «Организация электронного документооборота в здравоохранении»// М.
«Врач и информационные технологии». 2007. N 5. С.15.
2
http://www.complexdoc.ru/ntdtext/484979/2
17
годах в рамках реализации региональных программ модернизации
здравоохранения (проект);
Методические рекомендации
по
проведению
работ по
информационной безопасности на региональном уровне ЕГИС в сфере
здравоохранения обязательные для создания в 2011 – 2012 годах в рамках
реализации региональных программ модернизации здравоохранения
(проект).
ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие
положения»
ГОСТ Р ИСО/TС 18308-2008 «Информатизация здоровья.
Требования к архитектуре электронного учета здоровья»
ГОСТ Р 52979-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных
сводного регистра застрахованных граждан для электронного обмена этими
данными. Общие требования».
ГОСТ Р 52977-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных о
взаиморасчетах за пролеченных пациентов для электронного обмена этими
данными. Общие требования».
ГОСТ Р 52978-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных о
лечебно-профилактическом учреждении для электронного обмена этими
данными. Общие требования».
ГОСТ Р 52976-2008 «Информатизация здоровья. Состав
первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического
учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования».
Наиболее оптимально все документы разделить на группы,
объединенных
общими
классификационными
признаками
и
функциональным назначением:
стандартов различных категорий (государственные, отраслевые,
ассоциаций, объединений, обществ, медицинских учреждений);
классификаторов;
руководящих документов;
18
правил и норм;
рекомендаций.
В результате решения организационно-технических задач должна быть
создана отраслевая служба стандартизации, обеспечивающая организацию
разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных
документов, контроля за выполнением их требований, а в результате
решения задач нормативного обеспечения должна быть сформирована
система нормативных документов по стандартизации в здравоохранении.
2.3.Документооборот в медицинском учреждении
2.3.1. Документооборот у ПМСП
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается, в том
числе, и на уровне амбулаторно–поликлиническими учреждениями. Она
является наиболее доступным, экономически и социально приемлемым
видом медицинской помощи. Больные начинают и заканчивают свое лечение
на уровне ПМСП и на этом же уровне осуществляются все виды
профилактики.
Основным принципом организации работы поликлиники является
участковый принцип оказания медицинской помощи, который заключается в
том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на участки,
исходя из численности населения 1700 человек.
Поликлиника – единственное звено в организации лечебно-
профилактической помощи населению, проживающему на территории ее
деятельности.
Современная
поликлиника
является
крупным
многопрофильным специализированным учреждением, предназначенным для
оказания медпомощи населению
и
осуществляющих
комплекс
профилактических
мероприятий
по
оздоровлению
населения и
предупреждению заболеваний. В ее функции входят:
19
оказание первичной медицинской помощи при острых
заболеваниях, травмах в поликлинике и на дому;
проведение иммунизации населения;
диспансерный учет больных разных групп прикрепленного
населения;
проведение дополнительной диспансеризации работающих
граждан (с 2006 года);
экспертиза временной нетрудоспособности;
направление на госпитализацию нуждающихся в стационарном
лечении;
профилактическая работа;
организация статистического учета.
Участковый врач и медицинская сестра являются первичными
звеньями здравоохранения по отношению к населению. Медицинская сестра
подчиняется и работает под руководством врача терапевта участкового и
старшей медицинской сестры.
Рис. 4. Схема подчинения в МАУЗ «Поликлиника №1»
Основными задачами медицинской сестры участкового терапевта
являются: выполнение лечебно-диагностических назначений врача в
Главный врач
Заведующий
отделением
Участковый врач
Главная м/с
Старшая м/с
Участковая м/с
20
поликлинике и на дому, проведение профилактических и санитарно-
просветительных мероприятий среди населения участка (Приказ МЗ РФ от
19.089.1997 № 249). Кроме того:
вести утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию;
заполнять карты экстренного извещения, бланки направления на
лечебно-диагностические исследования, помогать в заполнении посыльных
листков во МСЭК, санаторно-курортных карт, выписки из индивидуальных
карт амбулаторного больного, вносить в индивидуальную карту
амбулаторного
больного
данные
флюорографического
и
других
исследований (табл. 1);
объяснять пациенту способы и порядок подготовки к лабораторным,
инструментальным и функциональным исследованиям.
Таблица №1
Отчётная документация поликлинических учреждений на участке
№ Наименование формы
№
формы
Сро
к
хран
ения
Вид
докумен
та
Частота сдачи Кто
ведет
1.
Медицинская карта
амбулаторного больного
025/у
25
лет
тетрадь
ежедневно
врач
2.
Контрольная карта
диспансерного наблюдения
030/у-
04
5
лет
Бланк
1 р/квартал
Врач,
м/с
3.
Именной список призывников
направленных для
систематического лечения
054/у
1
год
Бланк
1 р/год
Врач,
м/с
4.
Лечебная карта призывника
053/у
1
год
Бланк
1 р/год
врач
5.
Карта профилактических
флюорографических
обследований
052/у
5
лет
Бланк
1 р/год
м/с
6.
Журнал учета
профилактических прививок
064/у
3
года
журнал
1р/месяц
Врач,
м/с
7.
Карта профилактических
прививок
063/у
5
лет
Бланк
По
мере
постановки
м/с
8.
Талон на прием к врачу
025/у
1
год
Бланк
1 р/д
Регистра
тор,
врач, м/с
9.
Книга записи вызовов врача на
дом
031/у
3
года
журнал
По
мере
поступления
Регистра
тор,
21
№ Наименование формы
№
формы
Сро
к
хран
ения
Вид
докумен
та
Частота сдачи Кто
ведет
врач
10. Справка на получение путевки
на санаторно-курортное лечение
070/у
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
11. Санаторно-курортная карта
072/у
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
12. Медицинская справка
086/у
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
13. Тетрадь учета работы на дому
участковой медицинской сестры
116/у
5
лет
Тетрадь,
журнал
ежедневно
м/с
14. Дневник работы врача
поликлиники
039/у
1
год
Бланк
1 р/месяц
Врач
15. Направление на консультацию и
во вспомогательные кабинеты
028/у
1
год
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
16. Направление на МСЭК
088/у
3
года
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
17. Выписка из медицинской карты
амбулаторного больного
027/у
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
18. Журнал учета процедур
029/у
журнал
ежедневно
м/с
19. Карта больного с
имплантированным
электрокардиостимулятором
(ЭКС)
073/у
пост
оянн
о
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
20. Экстренное извещение об
инфекционном заболевании,
пищевом, остром
профессиональном отравлении,
необычной реакции на прививку
058/у
1
год
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
21. Извещение о больном с впервые
в жизни установленном
диагнозом активного
туберкулеза, венерической
болезни, чесотки, психического
заболевания и т.д.
089/у
3
года
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
22. Извещение о больном с впервые
в жизни установленном
диагнозом рака или другого
злокачественного
новообразования
090/у
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
23. Извещение о больном с впервые
в жизни установленном
091/у
1
год
бланк
По
мере
необходимост
Врач
22
№ Наименование формы
№
формы
Сро
к
хран
ения
Вид
докумен
та
Частота сдачи Кто
ведет
диагнозом наркомании
и
24. Извещение о побочном
действии лекарственного
препарата
093/у
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
25. Журнал учета инфекционных
заболеваний
060/у
3
года
журнал
По
мер
необходимост
и
Врач
26. Справка о временной
нетрудоспособности
094/у
1
год
бланк
ежедневно
Врач
27. Справка о временной
нетрудоспособности учащихся,
студентов
095/у
1
год
бланк
ежедневно
Врач
28. Журнал для записи ВКК
заключений
035/у
3
года
журнал
ежедневно
Зав.отде
лением
29. Книга регистрации листков
трудоспособности
036/у
5
лет
журнал
ежедневно
Регистра
тор
30. Журнал учета санитарно-
просветительской работы
038/у
1
год
журнал
1р/месяц
Врач,
м/с
31. Врачебное свидетельство о
смерти
106/у
1
год
Бланк
По
мере
необходимост
и
Врач
32. Рецепт
107-1/у
Бланк
Ежедневно
Врач
33. Рецепт
148-
1/у-88
Бланк
Ежедневно
Врач
34. Дневник работы м/с
039/у-
1-06
1
год
журнал
ежедневно
м/с
35. Сертификат профилактических
прививок
156/е-
93
бланк
По
мере
необходимост
и
м/с
36. Паспорт врачебного участка
030/у-
тер
5
лет
Бланк,
журнал
ежедневно
Врач,
м/с
37. Направления на ОАК, ОАМ,
Б/Х, процедурный кабинет,
ФТО, рентген, ФОГК, мазок на
дифтерию, стафилококк, посев
мокроты на BL, посев на
микрофлору и чувствительность
к а/б и т.д
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
38. Направление на консультацию,
госпитализацию
057/у-
04
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
39. Направление на консультацию в
кардиодиспансер,
онкодиспансер
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
40. Информационное согласие
бланк
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
23
№ Наименование формы
№
формы
Сро
к
хран
ения
Вид
докумен
та
Частота сдачи Кто
ведет
41. Отчет по выписанным рецептам 030-р/у
бланк
1р/год
1р/квартал
Врач,
м/с
42. Отчет участка
030-п/у
бланк
1р/год
1р/квартал
Врач,
м/с
43. Отчет по пациентам,
прошедших ДД
бланк
1р/год
1р/квартал
Врач,
м/с
44. Отчет по заболеваемости
выявленной во время ДД
бланк
1р/год
1р/квартал
Врач,
м/с
45. Паспорт участка
бланк
1 р/год
Врач,
м/с
46. Отчет УДО-ВОВ
12
бланк
1
р/год
1р/квартал
Врач,
м/с
47. Критерии эффективности
бланк
1р/год
Врач,
м/с
48. Отчет по ФОГК
бланк
1р/месяц
1р/год
м/с
49. Планирование ФОГК
бланк
1р/год
м/с
50. Планирование
профилактических прививок
журнал
По
мере
необходимост
и
Врач,
м/с
51. Отчет по профилактическим
прививкам
Бланк
1
р/год
1р/месяц
Врач,
м/с
52. Журнал кварцевания
029у
журнал
ежедневно
м/с
53. Журнал генеральных уборок
журнал
ежедневно
м/с
54. Журнал текущих уборок
журнал
ежедневно
м/с
55. Отчет о профилактической
работе
бланк
1р/год
м/с
56. Заказ лекарственных средств
для льготных категорий
граждан
бланк
1 р/квартал
Врач,
м/с
Отчетные формы, формируемые по требованию администрации
учреждения для улучшения работы, приведены в табл. 2:
Таблица №2
Неунифицированная документация
№ Наименование формы
Частота
сдачи,
заполнения
Вид
документа
Кто
ведет
57. Журнал выдачи
прививочный сертификатов
По
мере
необходимости
журнал
м/с
58. Журнал отказов от
профилактических прививок
По
мере
необходимости
журнал
Врач,
м/с
59. Заявление отказа от
профилактических прививок
По
мере
необходимости
бланк
Врач,
м/с
24
№ Наименование формы
Частота
сдачи,
заполнения
Вид
документа
Кто
ведет
60. Журнал регистрации
пациентов получивших
инвалидность
По
мере
необходимости
журнал
Врач,
м/с
61. Журнал регистрации
пациентов
госпитализированных
планово и по скорой помощи
По
мере
необходимости
журнал
м/с
62. Журнал регистрации
пациентов прошедших СКЛ
По
мере
необходимости
журнал
м/с
63. Журнал карт пациентов,
прошедших ДД
По
мере
необходимости
журнал
м/с
64. Журнал регистрации
пациентов находящихся на
диспансерном учете
По
мере
необходимости
журнал
врач,
м/с
65. Журнал планирования
флюорографического
обследования
прикрепленного населения
участка
По
мере
необходимости
журнал
м/с
66. Журнал планирования
флюорографического
обследования населения
участка, состоящего на Д-
учете
По
мере
необходимости
журнал
м/с
67. Журнал планирования
профилактических прививок
прикрепленного населения
участка
По
мере
необходимости
журнал
Врач,
м/с
Если провести простые арифметические вычисления (15 бланков*16
человек), получим, что 240 бланков заполняется за один день или (240*2
мин=480 мин) 8ч медицинская сестра тратит на заполнение различных
бланков.
2.3.2. Преимущества электронной медицинской карты
Основным элементом документооборота ПМСП является медицинская
карта амбулаторного больного, как краткий формализованный отчет о
состоянии пациента в разных временных рамках.
25
Электронная медицинская карта (ЭМК) – это совокупность
персональных медицинских данных о здоровье физического лица
(индивидуума), представленных в виде формализованных электронных
медицинских записей /14/.
ЭМК содержит исчерпывающий структурированный объем общих
персональных, клинических, биометрических, социальных, экономических,
финансовых, страховых и других данных о пациенте, документирует
оказанные ему медицинские услуги.
ЭМК рассматривается как медицинский документ в машинно-
воспринимаемом формате, позволяющий обеспечивать доступность полной и
точной информации в целях принятия необходимых решений и
рекомендаций.
Современная медицинская карта /14/ - это отражение деятельности
множества специалистов, проведенных исследований и анализов,
многочисленные выписки из предыдущих мест амбулаторного и
стационарного наблюдения больного, доступ к которым часто затруднен
даже в пределах одного учреждения.
Долгое время "бумажной" медицинской карте не было альтернативы.
Физические ограничения такой формы стали тормозить ее применение и
перестали отвечать целям и задачам современного практического
здравоохранения.
Преимуществами электронной медицинской карты являются:
отсутствие дублирования записей, повторения исследований,
повышение объективности оценки состояния пациента,
возможность использования полученных данных многими
специалистами,
упрощение получения информации о пациенте из электронного
архива.
В результате повышаются возможности врача по оценке состояния
пациента, складывается полноценная картина анамнеза. Кроме того, врач, не
26
выходя из кабинета, сразу после проведения осмотра другими специалистами
и каких-либо исследований, имеет возможность мгновенно ознакомиться с
их результатами.
Существует несколько направлений в работе первичного звена,
которые требуют регулярного заполнения документации:
работа с первичными пациентами;
диспансеризация;
отбор и направление пациентов на МСЭ;
отбор на санаторно-курортное лечение;
дополнительное лекарственное обеспечение;
работа с отдельными категориями граждан (участники и инвалиды
войны, участники боевых действий, Чернобыльцы и т.д.);
дополнительная иммунизация;
формирование
информации,
регулярно
запрашиваемой
муниципальными
и
государственными
органами
управления
здравоохранения;
согласование у председателя врачебной комиссии выписанных
рецептов, направлений, справок и т. д.
Использование компьютеров в работе врача увеличивает доступность
(в т. ч. сокращение времени на прием), открывает возможности более
эффективной и качественной работы.
По мнению специалистов в лечебно-профилактических учреждениях,
где информационные технологии уже внедрены, уровень преемственности
между специалистами и диагностическими службами намного выше, что
ведет к более высокому качеству медицинского обслуживания пациентов.
2.4.Требования к подготовке медицинских специалистов.
Несмотря на определенные требования к обеспечению бесперебойной
работы
информационных
систем,
для
чего
предусмотрены
27
специализированные службы их сопровождения и технической поддержки,
основным и непосредственным их участником является медицинский
специалист, обладающий обширным опытом, высокой квалификацией и
достаточной подготовкой для работы в новых условиях работы поликлиники
или
стационара.
Данная подготовка заключается в освоении
информационных технологий посредством приобретения навыков и знаний
основ работы с компьютером /12/.
Современный медицинский специалист должен:
1. Иметь понятие о глобальных и локальных компьютерных сетях с
целью получения быстрого доступа к информации, в том числе иноязычного
характера, т.е. необходимо владеть такими компьютерными программами как
Opera, Internet Explorer, Outlook Express, PROMT, LINGVO, Socrat и др.
2. Свободно отправлять и получать электронную почту, искать
необходимую информацию в Интернете, уметь общаться с помощью таких
программ как Skype, ICQ и др.
3.
Ориентироваться в системах, позволяющих создавать и
обрабатывать тексты, готовить документы профессионального характера,
уметь подать свою работу в виде презентаций, т.е. владеть программами из
пакета MS OFFICE.
4.
Знать специальные медицинские программы, установленные в
медицинских учреждениях. Сегодня в Томских учреждениях работают
программы «ТРИМИС» (ООО «Элекард Мед, г. Томск), ИСКУС (г. Томск),
«Диспан» (г. Томск), «Медиалог» (г.Москва), Барс (г. Казань).
5.
Знать нормативную базу по работе с компьютерами и
программным обеспечением.
28
Глава 3. Ведение документооборота в МАУЗ «Поликлиника №1»
3.1. Характеристика МАУЗ «Поликлиника №1».
3.1.1. История учреждения
В 1912 году в городскую Думу г. Томска обратилась Алевтина
Петровна Михайлова, вдова именитого купца первой гильдии Петра
Васильевича Михайлова, который при жизни вел активную общественную
деятельность и был городским головой с предложением простроить детскую
больницу, которая бы имела красивый фасад и садик для отдыха больных
детей. Для этих целей Петр Михайлов завещал 100 тысяч рублей и участок
земли напротив Университетской рощи на углу Ярлыковской и Садовой
(ныне ул. Карташова и пр. Ленина). Постройкой больницы Алевтина
Михайлова хотела увековечить память свою и мужа, что бы лечебница
носила имя Петра и Алевтины Михайловых. Для строительства больницы
был выбран проект омского архитектора А. Линецкого, детальную
разработку эскизного плана осуществил томич П. Федоровский.
Торжественная закладка детской больницы состоялась 06 мая 1915
года. За два строительных сезона корпус был закончен, но события 1917 года
не дали завершить отделочные работы. Но и в таком виде здание больницы
впечатляет. И хотя никакой вывески, вопреки воле Михайловой Алевтины,
на здании не появилось, название "Михайловская больница" закрепилась за
ним надолго.
23 сентября 1931 года решением заседания секции здравоохранения
было принято решение организовать Единый диспансер. Идея единого
диспансера заключалась
в создании
здравпунктов на крупных
промышленных предприятиях и открытие центрального лечебного
учреждения. Состоялось это открытие 30 октября 1931 года в здании бывшей
29
Михайловской больницы. Возглавил Единый диспансер главный врач Исаак
Исаевич Эфрос.
В середине тридцатых годов название "Единый диспансер" заменило
новое - "Центральная поликлиника".
В 1941 году главным врачом стал Порфирий Ксюнин, который
руководил поликлиникой 7 лет. До середины сороковых годов Центральная
поликлиника обслуживала практически весь город и пригородные районы.
Позже, когда вернулись к территориальному принципу медицинского
обслуживания, в городе открылись другие поликлиники, а центральная
получила порядковый номер "один".
В послевоенные годы Поликлиника №1 по прежнему оставалась самой
крупной в городе. Она обслуживала весь Кировский район и 6-7 сельских
районов области. Ежедневно в ее лечебных кабинетах и отделениях получали
помощь до двух тысяч пациентов.
В 1954 году главным врачом был назначен Александр Миронович
Иванов, который руководил поликлиникой 22 года. В декабре 1976 года
Иванова сменила умелая администратор, талантливо продолжавшая дело
своих предшественников, Людмила Георгиевна Петрова. Через 20 лет
умелого руководства Петрова Л.Г. ушла на заслуженный отдых, и в июне
2006 года главным врачом МЛПМУ "Поликлиника №1" был назначен
Захаров Александр Владимирович. С октября 2007 года по март 2010 года
поликлинику возглавляла Казырская Марина Александровна. В феврале 2011
года на должность главного врача МЛПМУ Поликлиника №1 назначен
Музеник Анатолий Юрьевич.
3.1.2. Современное состояние
МАУЗ «Поликлиника №1» – это самостоятельное учреждение
здравоохранения, плановая мощность которого составляет 450 посещений в
смену. График работы поликлиники – с 7.30 до 20.00. Поликлиника
30
обслуживает район с населением в 26125 человек (данные на 01.01.2013
года).
Структурные подразделения учреждения:
1. Административно- хозяйственная часть поликлиники
2. Регистратура
3. Кабинет профилактики:
Кабинет доврачебного приема
Кабинет профилактических осмотров
Смотровой женский кабинет
4. Отделения (кабинеты):
Терапевтическое отделение
Хирургический кабинет
Урологический кабинет
Офтальмологический кабинет
Отоларингологический кабинет
Неврологический кабинет
Кардиологический кабинет
Ревматологический кабинет
Эндокринологический кабинет
Кабинет инфекционных заболеваний
Процедурный кабинет
Физиотерапевтическое отделение
5. Вспомогательно-диагностические отделения:
Рентгенологическое отделение:
- рентгенологический кабинет
- флюорографический кабинет
Клиническая лаборатория
Кабинет функциональной диагностики
Кабинет ультразвуковой диагностики
31
6.
Кабинет медицинской статистики.
Организация работы поликлиники постоянно совершенствуется:
1. Разработан и действует регламент работы поликлиники, в том числе
регистратуры.
2. Введено с 01.04.2008 года электронное расписание работы всех
специалистов, организована запись на приём к врачу через Интернет
(http://pol1.tomsk.ru/ или на сайте www.zdrav.tomsk.ru в разделе «запись в
поликлинику»).
3. Открыт голосовой портал по телефону 713-705.
4. Установлены веб-камеры в регистратуре и холле поликлиники.
5. Внедрена и развивается электронная информационная база
поликлиники,
компьютерами
оснащены
кабинеты
медицинских
специалистов, в том числе узких, установлен компьютер в здравпункте на
Степановке.
3.2. Описание работы МИС «ТРИМИС»
3.2.1. Назначение МИС «ТРИМИС»
Все терапевтические участки МАУЗ «Поликлиники №1» формируют
отчеты в электронном виде с помощью системы «ТРИМИС» фирмы ООО
«Элекард Мед» (г. Томск).
Система «ТРИМИС» создана для регистрации, ведения и учета
первичной документации, а так составления отчетов на основе данных.
МИС «ТРИМИС» в составе имеет следующие функциональные блоки
(рис. 5):
1.
БД (база данных пациентов – хранилище электронной истории
болезни)
2.
АРМ (автоматизированное рабочее место) «Регистратура»
3.
АРМ «Врач»
4.
АРМ «Лабораторная и функциональная диагностика»
32
5.
АРМ «Выписка больничного листа»
6.
АРМ «Отдел медицинской статистики»
7.
АРМ «Травмпункт»
8.
АРМ «Стационар»
9.
АРМ «Руководитель»
10. АРМ «Универсальный конвертер БД»
11. АРМ «Администратор БД»
12. Модуль автоматизации и учета платных услуг.
13. Модуль Интернет записи на прием к врачу.
14. Терминал самообслуживания пациентов.
Далее приводится описание работы некоторых автоматизированных
рабочих мест, которые влияют на организацию работы с документами
участковой медицинской сестры.
АРМ
Лаборатория
АРМ Врач
АРМ
Админист-
ратор
Сервер-база
данных
учреждения
60 чел.;
35%
110 чел.;
65%
Субъективнаяоценка доступности
медицинской помощи населением
(% от числа опрошенных)
Считают медицинскую помощь доступной
Считают медицинскую помощь недоступной
АРМ врача-
статистика
АРМ
Регистратура
АРМ лечебная
диагностика
Рис. 5. Функциональные блоки МИС «ТРИМИС»
33
Рис. 6. Окно идентификации
специалиста
3.2.2. АРМ «Регистратура»
При входе в систему сначала
происходит
идентификация
специалиста (рис. 6).
В случае неправильного ввода
логина или пароля система выдает
предупреждение (рис. 7)
АРМ «Регистратура» - модуль
системы,
с
которой
работает
медицинская сестра – регистратор, и
который выполняет следующие функции:
быстрый поиск пациента по
различным параметрам и регистрация;
сверка с базой застрахованного
прикрепленного
и
неприкрепленного
населения;
работа с расписанием и запись на
прием, в том числе и проверку записи на прием пациентов через Интернет с
помощью портала www.zdrav.tomsk.ru ;
печать талона амбулаторного пациента.
При входе в программу специалист видит окно, изображенное на рис. 8
Рис. 7. Неправильный ввод
логина или пароля
34
Рис. 8. Окно для заполнения паспортной части о пациенте в программе
«ТРИМИС».
Далее медсестра –регистратор может просмотреть очередь записанных
на прием пациентов (рис.9 ).
Рис.9. Окно для записи пациентов на прием и просмотра очереди
35
3.2.3. АРМ «Врач»
АРМ «Врач» - модуль системы,
с которой непосредственно работают
врач и медицинская сестра на приеме,
и который выполняет следующие
функции:
Просмотр
очереди
пациентов (рис.11)
ведение электронной истории болезни пациента (рис.13-18);
регистрация и отслеживание впервые установленных и
выявленных ранее заболеваний (рис.13);
постановка и снятие с диспансерного учета (рис.12);
выписка льготных рецептов (рис. 19-24);
история выписанных рецептов по любому пациенту;
ведение учета и выписка больничных листков (рис.25-26);
ведение регистра по артериальной гипертонии;
просмотр и распечатка анализов;
ведение
персонифицированного
учёта
профилактических
прививок (рис.28,29,30);
ведение МСЭК (рис. 27-31);
выдача необходимых отчетных форм (рис.35);
В случае успешного ввода логина и пароля открывается окно (рис.10);
С помощью МИС «ТРИМИС» врач может просмотреть очередь на
прием записанных по времени пациентов (рис. 11).
Для заполнения информации о посещениях и Д-учете для врача
открывается следующее окно (рис. 12).
Рис. 10. Окно модуля АРМ «Врач»
36
Рис.12. Постановка и снятие с диспансерного учета
Рис. 11. Просмотр очереди пациентов на прием к врачу
37
Любую другую информацию о пациенте врач может ввести с помощью
вкладок «Диагноз и основные данные», «Анамнез и жалобы», «Объективный
статус», «Диагноз и лечение», «Прочее».
Рис. 13. Блок «Диагноз и основные данные»
Рис.14. Блок «Анамнез и жалобы»
38
Рис. 15. Блок «Анамнез и жалобы»
Рис. 16. Блок «Объективный статус»
39
Рис. 17. Блок «Диагностика и лечение»
Рис.18. Блок «Прочее»
40
Так же врач выписывает рецепт с помощью МИС (рис. 19).
Рис. 19. Выписка льготного лекарственного средства
Рис. 20. Выбор диагноза при выписке льготного лекарственного средства
41
Рис.21. Выбор препарата при выписке льготного лекарственного средства
Рис.22. Печать выписанного рецепта
42
Рис.23. Запрос программы о печати рецепта при отсутствии каких-
либо данных
Рис.24. Запрос программы о распечатывании дополнительной копии рецепта
43
Рис.25. Окно перечня выписанных листков нетрудоспособности
Рис.26. Выписка листка нетрудоспособности
44
Рис.27. Направление на МСЭК. Общие данные.
Рис.28. Направление на МСЭК. Анамнез жизни, проведенные исследования.
45
Рис.29. Направление на МСЭК. Состояние гражданина при
направлении на МСЭК.
Рис.30. Направление на МСЭК. Физические параметры и диагноз.
46
Рис.31. Направление на МСЭК. Заключение и прогнозы.
Рис.32. Окно «Профилактические прививки»
47
Рис.33. Профилактические прививки. Выбор вакцины.
Рис.34. Профилактические прививки. Выбор заболевания, против
которого делается прививка.
48
3.2.4. АРМ «Отдел медицинской статистики»
В соответствии с приказом №102 МЗ РФ от 09.02.2007 г. «О паспорте
врачебного участка»
в программе можно сформировать паспорт
терапевтического участка, а также получить другую информацию
Ежемесячно статистик каждой поликлиники формирует различную
сводную информацию.
В конце года формируется годовой отчёт и предоставляет его в ОГБУЗ
«Бюро медицинской статистики»:
Форма №12 –Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у
больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения;
Форма №30 – сведения о учреждении здравоохранения;
Форма №57 – сведения о травма, отравлениях и некоторых других
последствиях воздействия внешних причинах;
И другие формы.
В МИС ТРИМИС АРМ врача-статистика выглядит следующим
образом (рис. 35).
Рис.35. Блок «Отдел медицинской статистики».
49
3.2.5. АРМ «Лабораторная и функциональная диагностика»
Любая медицинская информационная система считается наиболее
информативной, если она позволяет вводить информацию по лабораторным
исследованиям. Такой информацией могут пользоваться и участковые врачи,
узкие специалисты. Главное условие – долговременное хранение
информации. На протяжении нескольких месяцев, лет полученная
информация об анализах может собираться, а потом анализироваться
врачами, чтобы понять причины возникновения того или иного заболевания
у данного пациента.
Подсистема позволяет:
• организовать регистрацию объективных наблюдений (рис.36);
• просматривать истории изменения объективных данных на рабочем
месте врача (рис.38).
Сделать дубликат любого анализа введенного в систему (рис. 37).
Рис.36. Блок «Лабораторная и функциональная диагностика».
50
Рис.37. Лабораторная и функциональная диагностика. Выписка дубликата
анализа.
Рис.38. Лабораторная и функциональная диагностика. Вывод на экран
бланка анализа.
51
3.3. Формирование документов в МАУЗ «Поликлиника №1»
Ежедневно участковые врач и медицинская сестра работают с
огромным количеством документов, учетных форм и отчетов (более 50).
Часть направлений и бланков имеют унифицированный вид и в основном
заполняются вручную, а часть можно получить из системы ТРИМИС.
Отчетные формы, сформированные участковыми медсестрами,
проходят проверку у старшей медицинской сестры, заведующей
терапевтическим отделением и врача-статистика. На основании сданных
форм готовится окончательный документ, который отправляется в
вышестоящую организацию, как правило, в бумажном виде.
52
Глава 4. Практические результаты
4.1. Хронометраж рабочего времени
Хронометраж есть метод изучения трудового процесса и затрат
рабочего времени, при котором изучается и измеряется длительность
циклических, то есть многократно повторявшихся элементов трудовой
операции. Основной его целью является: выявление наиболее оптимальных
методов работы и определение соответствующих им норм времени.
Хронометраж позволяет оценить организацию рабочего места,
дифференцированно изучить структуру отдельной операции и условия ее
выполнения.
В 2010 году на базе одного из крупных стационаров скорой
медицинской помощи (СМП) г. Москвы было проведено исследование по
скорости заполнения медицинской документации, а именно, на установке
времени, затраченного клиницистами на изложение на бумаге данных
первичного осмотра пациента /14/. В исследовании приняли 50 врачей,
которые были разделены на пять групп по возрасту. Результаты приведены в
таблицах.
Таблица № 3
Среднее время описания первичного осмотра пациента
Средний возраст
Среднее время одного
участника (в минутах)
Среднее время группы
(в минутах)
23,31,2 года
6,25
62,5
27,83,6 лет
12,3
123
36,92,1 лет
18,8
188
39,74,1 лет
20,7
201
45,73,9 лет
16,05
160,5
53
Таблица № 4
Временные затраты одного врача на оформление первичного осмотра
Средний
возраст
Среднее время, затраченное одним врачом (в минутах)
в день
в неделю
в месяц
в год
23,31,2 года
10,8
54
248,7
2985,4
27,83,6 лет
21,2
106,4
489,5
5890,8
36,92,1 лет
32,6
163,1
750,5
9006,8
39,74,1 лет
34,8
174
800,4
9604,8
45,73,9 лет
27,7
138,8
638,6
7663,8
Средняя потеря
1924215056
Таким
образом,
средняя
временная
потеря
одного
среднестатистического клинициста, не владеющего профессиональным
навыком набора текста с клавиатуры, в день составила 18 минут, в неделю -
1,5 часа, в месяц - 7 часов, а в год - 84 часа.
4.2. Хронометраж в МАУЗ «Поликлиника №1»
4.2.1. Характеристика респондентов
В 2011 году в поликлинике было проведено анкетирование
(приложение 1, 2), в котором приняли участие 170 человек: из них 119
женщин и 51 мужчин (рис 39, 40, 41).
51 чел.; 30%
119 чел.;
70%
Мужчины
Женщины
Рис. 39. Распределение респондентов по полу
54
27 чел;
18%
39 чел.;
15%
17 чел.;
11%
40 чел.;
26%
47 чел.;
30%
18-25 лет
26-35 лет
36-45 лет
46-60 лет
свыше 60 лет
Рис. 40. Распределение респондентов по возрасту
89
чел.;
52%
51
чел.;
30%
17
чел.;
10%
13
чел.;
8%
Высшее
Техническое
Рис. 41. Распределение респондентов по образованию
Также были опрошены 82 человека персонала МАУЗ «Поликлиника
№1». Из них 30 человек 36% средний медицинский персонал и 52 человека
64 % врачи (рис. 42).
55
30 чел.; 36%
52 чел.; 64%
Врачи Средний медицинский персонал
Рис. 42. Распределение респондентов по занимаемой должности
4.2.2. Результаты анкетирования
По результатам анкетирования пациентов и медицинских работников
МАУЗ «Поликлиника №1» были получены следующие результаты.
По мнению пациентов, доверительные отношения с врачом и
медицинской сестрой сложились у 139 человек; не сложились у 18 человек и
сомневаются в этом 13 человек (рис. 43).
139 чел.;
81%
18 чел.; 11%
13 чел.; 8%
Доверительные отношения с врачом, медсестрой
Доверительные отношегия не сложились
Сомневаются, что сложились доверительные отношения
Рис. 43. Мнение пациентов об отношении к ним медицинского персонала
56
136
чел.;80%
34
чел.;20%
Неудовлетворительная Удовлетворительная
Рис. 44. Комфортность пребывания респондентов в поликлинике
Причем удовлетворительным обслуживание в поликлинике считают
лишь 20% от опрошенных респондентов и 80% не удовлетворены
обслуживанием.
Основной причиной некомфортабельного пребывания в поликлинике
считают ожидание очереди в коридорах.
110 чел.;
65%
51 чел.;
30%
9 чел.;
5%
Ожидание очереди в коридорах
Отсутствие ремонта
Отсутствие лифтов
Рис. 45. Основные причины некомфортного пребывания в поликлинике
57
Основными проблемами в организации работы поликлиники пациенты
считают (рис. 46):
1. время ожидания обследований от момента назначения;
2. неудобный график врачей;
3. неэффективное взаимодействие между подразделениями.
54 чел.;
32%
94 чел.;
55%
22 чел.;
13%
Не устраивает график работы врачей
Не устраивает время ожидания обследований от момента назначения
Не устраивает взаимодействие между подразделениями (передача амбулаторных
карт, обмен информацией)
Рис. 46. Проблемы в организации работы поликлиники, по мнению
пациентов.
Причинами недоступности медицинской помощи пациенты считают
трудности записи на прием.
32%
55%
13%
Трудно попасть на прием к врачу-
терапевту
Рис. 47. Причины недоступности медицинской помощи
58
По результатам опроса медицинскую помощь считают доступной 35 %
от опрошенных и недоступной 35 % опрошенных.
60 чел.;
35%
110 чел.;
65%
Считают медицинскую помощь доступной
Считают медицинскую помощь недоступной
Рис. 48. Субъективная оценка доступности медицинской помощи
населением
Респондентам было предложено оценить временные затраты на прием
одного человека. Большинство опрошенных пациентов считает, что на
осмотр 1 человека необходимо тратить около 1 часа (77%) (рис 49). По
мнению медицинских специалистов на осмотр 1 человека необходимо не
менее 25 минут (рис 50).
131
чел.;
77%
39
чел.;
23%
30 минут
30-60 минут
63
чел.;
60%
42
чел;
40%
30 минут
25 минут
Рис.49. Количество времени на
приеме необходимое на 1
человека (по мнению пациентов)
Рис.50. Количество времени на
приеме необходимое на 1
человека (по мнению персонала)
59
Основные причины неудовлетворенности врачей от выполненной
работы (% от числа опрошенных):
100% считают недостаточным количество времени на прием 1
пациента
100% считают увеличение потока отчетной документации
52% врачей считают причиной неудовлетворенности от работы
трудности
организационного
порядка
(недостаточная
укомплектованность узкими специалистами, отсутствие наблюдения за
пациентом в динамике и т.д.).
Основные причины неудовлетворенности среднего медицинского
персонала от выполненной работы (% от числа опрошенных):
100% считают недостаточным количество времени на приеме с врачом
100% считают увеличение потока отчетной документации
83% считают перегруженность возложенными на них задачами, в т.ч.
несвойственными их должностным обязанностям
56%
медсестер
считают
причиной
неудовлетворенности от
выполненной работы повышенную утомляемость.
Анкетирование показало, что мнения медицинских специалистов и
пациентов совпадают относительно затрат времени на прием 1 пациента.
Кроме того, все медицинские работники отмечают увеличение отчетных
документов.
4.3.Хронометраж работы врачей
В результате анкетирования пациентов и медицинских работников
МАУЗ «Поликлиника №1» выявилась общая проблема – нехватка времени на
прием одного пациента. Было решено провести хронометраж рабочего
времени врача и медицинской сестры на приеме.
60
При проведении хронометража рабочего времени врачей терапевтов
участковых (по решению собрания терапевтов) было выявлено, что врачам на
прием пациентов в среднем необходимо 19-22 минуты.
Для уточнения диагноза или проведения мероприятий требуется
консультация или обследование в других учреждениях здравоохранения, что
сопровождается заполнением дополнительных бланков.
К сожалению, тенденция к увеличению документооборота на уровне
ПМСП нарастает. При этом норматив времени, исходя из которого
рассчитывается функция врачебной должности, не меняется.
Таблица № 5
Результаты хронометража по видам приема
№ п/п Категория пациентов Осмотр,
необходимые
документы
Необходимое
время
1
Диспансерный
пациент
Осмотр
врача,
направления,
рекомендации
8-15 минут
2
Первичный прием
Осмотр,
направления,
рекомендации, возможно
оформление б/л
15-18 минут
3
Повторный прием
Осмотр,
просмотр
анализов, рекомендации,
возможно
оформление
б/л, направлений в другое
лечебное учреждение
10-18 минут
4
Профилактическая
прививка
Осмотр,
постановка
прививки,
оформление
необходимой
документации
8-10 минут
5
Выписка льготных
препаратов
Осмотр,
выписка
рецептов,
возможно
проведение ВК
10-30 минут
6
Выписка
из
амбулаторной карты
Просмотр амбулаторной
карты, оформление
выписки
5-8 минут
7
Постановка пациента
на
диспансерный
учет
Осмотр, оформление
документов в
зависимости от
заболевания
20-40 минут
61
№ п/п Категория пациентов Осмотр,
необходимые
документы
Необходимое
время
8
Пациент прошедший
ДД
Осмотр,
оформление
дообследования
8-12 минут
Хронометраж работы всех врачей еще раз подтвердил, что
существующие федеральные нормативы (от восьми минут у хирурга до
двенадцати у терапевта) крайне недостаточны.
4.3.1. Хронометраж работы средних медицинских работников
При проведении хронометража рабочего времени медицинской сестры
выявлено, что она делает много непрофильной работы. Например:
поиск амбулаторных карт, не найденных регистраторами;
вклеивание маршрутных листов в амбулаторные карты;
вклеивание вкладышей в амбулаторные карты;
оформление амбулаторных карт;
введение в медицинскую информационную систему (МИС)
телефонов и мест проживания пациентов;
введение в МИС данных для регистров по артериальной
гипертонии, сахарному диабету; с кожно-венерологическими
заболеваниями,
подписание рецептов и направлений у заведующего отделением
(это создает очереди из медицинских сестер у кабинета заведующего
и отнимает время от приема, но для пациентов эта мера – уменьшение
хлопот по хождению в поликлинике и поиску кабинетов);
написание выписок из амбулаторной карты для госпитализации
пациентов от узких специалистов;
ведение всей документации на участке.
62
Таблица № 6
Результаты хронометража по видам приема
Наименование работы
Специалист,
в
обязанности которого
входит
выполнение
данной процедуры
Время, затраченное
на
выполнение
данной работы
Поиск амбулаторных карт
регистратор
5-30 минут
Оформление
амбулаторных
карт
регистратор
10-15 минут
Вклеивание вкладышей
в
амбулаторную карту
регистратор
2-3 минуты
Введение в электронную базу
данных
телефонов,
фактических мест проживания
пациентов и т.д
регистратор
5-10 минут
Введение в электронную базу
данных для
регистра по
гипертонии
Не определено
8-12 минут
Оформление регистра по
сахарному диабету
эндокринолог
8-12 минут
Оформление регистра по
кожно-венерологическим
заболеваниям
Не определено
5-8 минут
Подписание
различных
направлений у зав. отделением
Не определено
5-30 минут
Выписки из амбулаторной
карты для других врачей
Не определено
10-30 минут
4.4.Предложения по усовершенствованию работы
В связи с вышеизложенным для усовершенствования и оптимизации
участковой службы необходимо:
1.
Провести четкое разделение обязанностей между специалистами
регистратуры и участковой службы.
2.
Усовершенствовать
существующие
бланки
-
добавить
расписание работы кабинетов, учреждений, инструкции по подготовке к
анализам, консультациям или обследованиям (проекты бланков находятся в
приложении 3).
63
3.
Решить вопрос о ведении амбулаторной карты в электронном
виде в условиях вызова врача на дом (приобрести планшеты с выходом в
базу данных поликлиники, что позволит просматривать данные пациента,
делать необходимые назначения, вести визит без задержек во времени).
4.
В медицинской информационной системе учреждения:
Ввести формы, заполняемые вручную.
Ввести возможность автоматической рассылки информации о
вызовах на дом на сотовые телефоны специалистов участковой службы
работниками регистратуры, а также назначений, сделанных узкими
специалистами при вызове на дом.
Внести
электронные
почты
пациентов для рассылки
приглашений на прием.
Организовать в регистре по вакцинопрофилактике выдачу
информации о сроках приглашения на приём и планирование прививок.
Организовать выдачу информации, полученной из ТТФОМС, о
пациентах, прошедших стационарное лечение, по участкам.
Организовать выдачу списком пациентов, нуждающихся в
санаторно-курортном лечении.
Ввести сортировку групп населения по флюорографии в
соответствии с приказом МЗ РФ.
Разработать формы отчетности отдельно для медицинской
сестры, что позволит:
отслеживать нагрузку,
сократить время на подготовку отчетов,
планировать работу на будущий месяц.
64
Заключение
Одной из важнейших задач организаторов здравоохранения, ученых и
практических врачей является информатизация лечебно-диагностического
процесса и создание единого информационного пространства медицинских
учреждений страны. В результате появится возможность получения любой
информации о пациенте в любое время суток в каждом лечебном учреждении
– будь то амбулаторно-поликлинический уровень, скорая медицинская
помощь или стационар. Это крайне необходимо для более эффективного и
полноценного лечения больных, экономии материально-технических
ресурсов и времени как медицинского учреждения, так и самого пациента.
Поэтому переход от бумажного документооборота на электронный в
здравоохранении становится насущной необходимостью.
65
Список аббревиатур
МИАЦ - медицинские информационно-аналитические центры
ОМС - обязательного медицинского страхования
СМО - страховые медицинские организации
ИС - информационные системы
ЛПУ - лечебно-профилактических учреждений
МИС - медицинских информационных систем
ИКТ - информационно-коммуникационных технологий
ЭДО - электронный документооборот
ПК - персональный компьютер
МАУЗ - муниципальное автономное учреждение здравоохранения
ЭЦП - электронно-цифровая подпись
ЭМК - электронная медицинская карта
ЕГИС - единая государственная информационная система
МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия
ЭКС - электрокардиостимулятор
ВКК – врачебно- консультативная комиссия
ОАМ - общий анализ мочи
ОАК - общий анализ крови
Б/Х - биохимия
ДД - дополнительная диспансеризация
ФОГК - флюорография органов грудной клетки
ФТО - физио-терапевтическое отделение
СКЛ - санаторно-курортное лечение
АРМ - автоматизированное рабочее место
СМП – скорая медицинская помощь
66
Список литературы
1. ФЗ “О техническом регулировании”. Федеральный закон Российской
Федерации от 27 декабря 2002 г. N 184.
2. ФЗ “Об информации, информатизации и защите информации”.
Федеральный закон Российской Федерации от 20 февраля 1995 г. № 24.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24
августа 2010 г. N 713 "О создании рабочей группы по организации
разработки
системы
внутриведомственного
электронного
документооборота в Министерстве здравоохранения и социального
развития Российской Федерации"
4. Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и
социального развития Российской Федерации"
5. Крюкова Н.П. Документирование управленческой деятельности: Учеб.
Пособие. – М.: ИНФРА-М, 2008. – 268 с. – (Высшее образование).
6. Делопроизводство в органах власти и местного самоуправления. Новые
обязательные правила: практ. Пособие / М.В. Кирсанова, С.П. Кобук,
Ю.М. Аксенов. – Москва: Омега –Л, 2007. – 239 с.
7. Татарников М.А Делопроизводство в учреждениях, организациях и на
предприятиях. – М.:ИНФРА-М, 2006. – 208 с.
8. Абушаев Ш.Т., Адамян А.Т., Банин С.А, Дружинина И.В., Несветайло
Н.Я. «Информатизация здравоохранения в Томской области». Сб.
Научных трудов Всероссийской научно-практической конференции
«Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и
поиски решений». Краснодар, 3-6 октября 2006 года/ Под ред. В.И.
Калиниченко - Краснодар: КМИВЦ. - 2006, 10-11 с.
9. Абушаев Ш.Т., Адамян А.Т., Банин С.А, Дружинина И.В., Несветайло
Н.Я. «Мониторинг системы здравоохранения в Томской области». Новые
67
технологии в современном здравоохранении. Сборник научных трудов.
М.: РИО ЦНИИОИЗ, - 2007, -95 – 99 с.
10. Абушаев Ш.Т., Адамян А.Т., Банин С.А, Дружинина И.В., Несветайло
Н.Я. «Об информатизации системы здравоохранения в Томской области».
Тезисы 4-го Международного форума «MedSoft-2008. Медицинские
информационные технологии». М., 9-11 апреля 2008 года, 10-11 с.
11. Абушаев Ш.Т., Адамян А.Т., Банин С.А, Дружинина И.В., Несветайло
Н.Я. «Информатизация системы здравоохранения Томской области».
Тезисы.
«VIII Специализированная выставка и всероссийская
конференция «Информационные технологии в медицине», Москва,
РАГС, 18-19 октября 2007/ Официальный каталог. Материалы
конференции./- М.: «Консэф», 2007. - 66-66 с.
12. Дружинина И.В. Роль информатики в подготовке специалистов для
здравоохранения. В сб. «Роль гуманитарных дисциплин в повышении
качества
подготовки
специалистов.
Сборник
материалов
межрегиональной научно — практической конференции средних
специальных учебных заведений с международным участием. Томск,
2006. - 295 — 298 с.
13. А.П. Столбов. «Организация электронного документооборота в
здравоохранении», Врач и информационные технологии", N 5, сентябрь-
октябрь 2007 г
14. А.Л. Вёрткин,А.С. Скотников,М.А. Румянцев,Е.Д. Ларюшкина,А.С. Русак
ова, «Компьютерная модернизация медицины». Врач скорой помощи",
N 7, июль 2011 г.
15. Мартыненко В.Ф., Мустафин А.Х., Серёгина И.Ф., Хуторской М.А.
Использование информационных технологий в управлении качеством
медицинской помощи. Методические рекомендации // Вопросы
экспертизы и качества медицинской помощи. - М. - 2006. - N 8. - С. 53-68
68
16. Линденбратен А.Л. Методические основы и организационные
технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи. Дис.
Д-ра мед. наук, - М. - 1994. - 306 с.
17. Голубева А.П. Научное обоснование модели клинико-экспертной
деятельности лечебно-профилактических учреждений. Автореф. дис. д-ра
мед. наук. - М. - 2003. - 49 с.
18. Творогова Н.Д.,
Манерова О.А.,
Шубина Л.Б.
Мотивация
производительности и влияние на неё оплаты труда медицинских
работников //
В сб. Общественное здоровье,
управление
здравоохранением и подготовка кадров. - М. - ММА им. И.М. Сеченова. -
2002. - С. 226-229.
69
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Анкета для персонала
1. Возраст (полных лет)______
2. Пол: 1. мужской
2. женский
3. Занимаемая должность (врач/медицинская сестра) – подчеркнуть.
4. Стаж работы_____________________________________________________
5. Считаете ли Вы свою работу в поликлинике привлекательной? Да/Нет.
Почему?__________________________________________________________
6. Соответствует ли заработная плата Вашему вкладу в работу?
7. Как Вы считаете, какой должна быть Ваша заработная плата?
8. Устраивает ли Вас рабочее место?
9. Какие предложения Вы можете внести по улучшению условий
труда_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.Чувствуете ли Вы удовлетворение от выполненной работы?
11.Устраивает ли Вас график работы?
12.Испытываете ли Вы удовлетворение от работы с пациентами? Да/Нет.
Почему?__________________________________________________________
13.Приходится ли Вам сталкиваться с агрессивностью пациентов?
Чувствуете ли Вы себя защищенными?
14.Помогаете ли Вы коллегам в преодолении трудностей?
15.Как Вы охарактеризуете психологический климат в коллективе?
16.Какие проблемы на Ваш взгляд еще существуют в процессе
модернизации
здравоохранения?_________________________________________________
17.Как Вы считаете, сколько времени в среднем необходимо затрачивать
на прием одного пациента для повышения качества медицинской
помощи?
70
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Добрый день!
Вашему вниманию предлагается анкета, состоящая из 5 блоков
вопросов.
Вам необходимо обвести в кружок цифру, показывающую, как
повлиял каждый критерий на качество, оказанной Вам медицинской помощи,
учитывая, что: 1 – абсолютно не повлиял, 2 - не влиял, 3 - скорее повлиял
чем, не повлиял; 4 – повлиял и 5 - оказал максимальное влияние.
Отношение медицинских работников
Отношение медперсонала к Вам и Вашим проблемам
1 2 3 4 5
Внимание к просьбам, пожеланиям, к Вашему психологическому
состоянию
1 2 3 4 5
Объем информирования, доходчивость разъяснений, рекомендаций,
назначений, согласование назначенных лекарственных препаратов (по
соотношению цена-качество)
1 2 3 4 5
Культура обслуживания
1 2 3 4 5
Уровень доверия к медицинскому персоналу
1 2 3 4 5
Условия пребывания в медицинском учреждении
Площадь, микроклимат, освещенность помещений
1 2 3 4 5
Санитарно-гигиенические условия (чистота, исправность сантехники)
1 2 3 4 5
Комфортность пребывания в учреждении (удобство, эстетика,
заполнение времени ожидания)
1 2 3 4 5
Состояние территории вокруг учреждения
1 2 3 4 5
Наличие и работа лифтов
1 2 3 4 5
Организацию работы учреждения
График работы врачей
1 2 3 4 5
Время ожидания обследований (от момента назначения)
1 2 3 4 5
Оказание помощи на дому
1 2 3 4 5
Взаимодействие между подразделениями, специалистами (обмен
информацией, передача амбулаторных карт и т.д.)
1 2 3 4 5
Реагирование администрации учреждения на обращения и жалобы
пациентов
1 2 3 4 5
71
Доступность медицинской помощи
Предварительная запись на прием к врачу, выбор лечащего врача по
желанию пациента
1 2 3 4 5
Получение направления на консультацию и лечение в
специализированные учреждения
1 2 3 4 5
Территориальная, транспортная доступность учреждения (в пределах 30
минут)
1 2 3 4 5
Право свободного обращения к врачу - специалисту (невропатологу,
окулисту, ЛОР и др.)
1 2 3 4 5
Получение физиотерапевтического и пр. лечения (массаж, ЛФК и т.д.)
1 2 3 4 5
Оценить эффективность полученной медицинской помощи
Показатель
Очень
плохо
Плохо
Удовле-
твори-
тельно
Хо-
рошо
От-
лично
Состояние здоровья в целом
1
2
3
4
5
Самочувствие
1
2
3
4
5
Решение конкретной проблемы, связанной со
здоровьем
1
2
3
4
5
Реализация ожиданий, связанных с
медицинской помощью
1
2
3
4
5
Прохождение профилактического осмотра и
получение рекомендаций по поддержанию
здоровья
1
2
3
4
5
Оценить работу учреждения в целом
Показатель
Очень
плохо
Плохо
Удовле-
твори-
тельно
Хо-
рошо
От-
лично
Техническая оснащенность учреждения
1
2
3
4
5
Обеспеченность врачами, их профессионализм
1
2
3
4
5
Обеспеченность медицинскими сестрами, их
компетентность
1
2
3
4
5
Работа по профилактике заболеваний, их
обострений
1
2
3
4
5
Организация работы персонала (четкость,
оперативность, слаженность)
1
2
3
4
5
Как бы Вы в целом определили Ваше отношение к работе данного
учреждения?
1. Совершенно не удовлетворен
2. В целом не удовлетворен
3. Удовлетворен частично
4. Удовлетворен в основном
5. Удовлетворен в высшей степени
72
Ваши предложения по повышению качества и доступности
медицинской помощи (впишите)
Далее сообщите краткие сведения о себе:
1.Возраст (полных лет)______2.Пол:
1. мужской
2. женский
3.Образование / высшее/техническое/среднее/начальное/ (подчеркнуть)
4.Где проживаете?/Степановка/город (подчеркнуть)
5.Социальный статус
/студент/домохозяйка/инвалид/работающий/пенсионер/работающий
пенсионер/
6.Цель Вашего посещения поликлиники/лечение/процедуры/анализы и
обследование/оформление
документов/направлений/рецептов
(подчеркнуть)
7.Как Вы считаете, сколько времени врач должен затрачивать на
прием 1 пациента?________________Почему?__________________
Спасибо за участие в опросе!
73
МАУЗ «Поликлиника № 1»
Код формы по ОКУД__________________________
634041, г. Томск, пр. Ленина, 51 тел 52-97-81
Код учреждения по ОКПО _____________________
ОГРН 1027000865253
Медицинская документация Форма № 027/у
Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
Выписка
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)
В _________________________________________________________________________________________________________
название и адрес учреждения, куда направляется выписка
1. Фамилия, имя и отчество больного ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 2. Дата рождения _______________________
3. Домашний адрес __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________ 4.
Место работы и род занятий ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________ 5.
Даты: а) по амбулатории: заболевания ________________________________________________________________________
направление в стационар______________________________________________________________________________ б)
по
стационару:
поступления_________________________________________________________________________
выбытия ____________________________________________________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Сторона №2
7. Краткий анализ, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении,
при
выписке ________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
8. Флюорография/Рентген ОГК ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
9. Дата «_____» _______________________201___г.
Общий анализ крови
ОАМ
Чи
сл
о
Эр
-
ты
Hb
Тромб
о
-
ц
и
ты
L
Ге
м
ат
о
-
кри
т
RW
соэ
Ф
и
з
.
св
-
ва
У
д. вес
рН
б
е
л
ок
сахар
л
е
й
ко
-
ц
и
ты
э
п
и
те
-
лий
э
ри
тро
-
ц
и
ты
ц
и
л
и
н
-
дры
сол
и
сл
и
з
ь
б
ак
те
-
ри
и
др.
г
ри
б
ки
Биохимический анализ крови
глюкоза
холесте-
рин
ЛПНП
ЛПВП
Тригли-
цириды
ПТВ
МНО
Фибрино-
ген
10. ЭКГ от «_____» _______________________201___г. Ритм _____________________________________________________
ЧСС ____________________ уд/мин
Электрическая ось сердца расположена _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
11. Лечебные и трудовые рекомендации:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
«_____»____________________________ 20____г.
Лечащий врач _______________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
Серым цветом выделены
предложения по
усовершенствованию бланков
74
МАУЗ «Поликлиника № 1»
634041, г. Томск, пр. Ленина, 51 тел. 52-97-81
ОГРН 1027000865253
НАПРАВЛЕНИЕ
в поликлинику ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер»
«_____» ____________________ 201___г.
К врачу-специалисту ___________________________________________________________________
1. Ф.И.О. больного _____________________________________________________________________
2. Дата рождения ________ Профессия ____________________ Наличие инвалидности___________
ИОВ (участник)________________________________________________________________________
3. Место жительства ___________________________________________________________________
4. Место работы ______________________________________________________________________
5. Компания_____________________ серия _________ N страхового полиса____________________
СНИЛС ______________________________________________________________________________
6. Серия ___________________ N паспорта________________________________________________
7. Краткие сведения о больном (анамнез, объективные данные, динамика)_____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Сведения о прохождении ежегодного обследования
(флюорография легких, осмотр гинеколога
(смотровой
кабинет) для
женщин,
ЭКГ
для
лиц старше
40
лет, общий анализ
мочи, клинический
анализ
крови)
_____________________________________________________________________________________
8.1. Флюорография/Рентген ОГК _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8.2 Общий анализ крови
дата анализа «_____» ___________________201___г.
Эр-ты
Hb
Тромбо-
циты
L
Гемато-
крит
соэ
RW
8.3 Общий анализ мочи
дата анализа «_____» ___________________201___г.
Физ.
св-ва
Уд. вес
рН
белок
сахар
лейко-
циты
эпите-
лий
эритро-
циты
цилин-
дры
соли
слизь
бакте-
рии
др.
грибки
8.4 Биохимический анализ крови дата анализа «_____» ___________________201___г.
глюкоза
холесте-
рин
ЛПНП
ЛПВП
Тригли-
цириды
ПТВ
МНО
Фибрино-
ген
8.5. Осмотр гинеколога _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
На основании приказа
Департамента здравоохранения
Томской области
75
10. Прочие инструментальные, функциональные и рентгеновские исследования _________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Проведенное лечение и его эффективность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Наличие листа временной нетрудоспособности
На б/л с «_____» _____________________ 201___г.
Общее число дней нетрудоспособности по направленному заболеванию _______________________
13. Диагноз направления _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. Цель направления (нужное подчеркнуть):
1 – уточнение диагноза; 2 – коррекция лечения; 3 – госпитализация;
4 – трудовая экспертиза; 5 – показания к санаторно-курортному лечению;
6 – другие причины (написать) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ: _________________________
Лечащий врач: ________________________
76
Аптечный киоск – фойе (I этаж)
Ф. ТБ - 05
Направление
на проведение анализа мокроты
МАУЗ «Поликлиника № 1»
Дата _______ ________ 201___г.
с 07-30 до 09-30 час.
Ф.И.О. _______________________________________________________________________ пол ж/м
Дата рождения _____________ Адрес ____________________________________________________
Дата сбора мокроты «____»_____________20___г. Диагноз: _________________________________
ФИО врача __________________________________________________________________________
Результаты
Дата
Проба
Внешний вид*
Результат
Отр.
+++
++
+
1
2
3
* Внешний вид мокроты (окрашенная кровью – К, слизисто-гнойная – С/Г, слюна – С)
Дата ________ _________201___г.
Анализ провёл____________________________
Сторона № 2
Правила сбора мокроты на анализ:
Мокрота собирается в выданные три стерильные баночки с крышкой. Две порции
мокроты собираются вечером, накануне сдачи, и хранятся при температуре от 0
0
до
4
0
. Третья порция мокроты собирается утром до чистки зубов и натощак. Если вы
собираете мокроту днем и уже успели перекусить, перед сбором мокроты
прополощите рот, чтобы остатки пищи не попали в мокроту. Следует собирать
только мокроту, отделяющуюся при кашле, а не при отхаркивании.
При затруднении отхождения мокроты сделайте ингаляцию: на 1 литр горячей
воды – 1 ст. ложку поваренной соли и пищевой соды.
Если немедленная доставка мокроты в лабораторию невозможна, материал
хранится при температуре не выше +4 до трех суток.
Внимание!
Недопустимо направлять мокроту на исследование в емкостях, не
предназначенных для этих целей, так как остатки содержащихся в таких емкостях
ингредиентов могут существенным образом исказить результаты Ваших анализов.
77
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА.
Анализы принимаются каждый день в порядке «живой» очереди
с 7
30
- 9
40
Наименование
анализа
Где сдает
В какие дни
Мокрота на tbc (туберкулез)
1 этаж, фойе
аптечный киоск
понедельник, четверг
ОАМ
(общий анализ мочи)
1этаж, фойе
аптечный киоск
с понедельника по пятницу
ОАК
(общий анализ крови)
Биохимический анализ крови
Кровь на свертывающую
систему (ПТИ, МНО, Фибриноген)
24 каб. (II этаж)
с понедельника по пятницу
RW
кровь на сифилис
24 каб. (II этаж)
с понедельника по пятницу
Кровь на
гепатит и Спид (ВИЧ)
24 каб. (II этаж)
понедельник, среда
Предварительно выписать направление
в каб. № 43 (III этаж) с 8
00
- 9
30
Мазок на дифтерию,
стафилококк
Кал на дизгруппу
Моча на стерильность
43 каб. (III этаж)
с понедельника по пятницу
Анализы кала
1этаж, фойе
аптечный киоск
с понедельника по пятницу
Дата ______________
Каб. № 27 (II этаж)
Время _________
Направляется больной _________________________________
______________________________________________________
Для исследования______________________________________
______________________________________________________
Диагноз направления __________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
На ультразвуковое исследование приносить
с собой: медицинский полис, результаты
предыдущих УЗИ, амбулаторную карту,
простыню, полотенце.
В день перед УЗИ принять душ.
Исследование печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы производится
НАТОЩАК
Врач ________________________
ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ
К УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ (УЗИ)
_________________________________________________
УЗИ органов брюшной полости
(печень, желчный пузырь, поджелудочная
железа, селезенка, почки):
Проводится натощак (перед исследованием – 8-12 –
часовое голодание);
В течение 2-3 дней до исследования – соблюдение
диеты, бедной клетчаткой и содержащей минимум
газообразующих продуктов (молоко, фрукты, черный
хлеб, горох);
За 2-3 дня до исследования, принять активированный
уголь (эспумизан) по 2 таблетки 4 раза в день и (или)
ферментные препараты (фестал, энзим, панкреатин,
панзинорм) по 3-4 драже в сутки;
Курящим перед исследованием НЕ КУРИТЬ!
В день ультразвукового исследования исключить
употребление жевательной резинки.
_________________________________________________
Для проведения УЗИ мочевого пузыря
За 1-2 часа до исследования необходимо выпить 3-4
стакана жидкости (вода, не сладкий чай) и не мочиться.
Данное исследование возможно только
при хорошо наполненном мочевом пузыре!
_________________________________________________
Для проведения УЗИ щитовидной железы
подготовка не требуется
НАПРАВЛЕНИЕ
на ультразвуковое
исследование (УЗИ)
78
ПРОЦЕДУРНЫЙ ЛИСТ ФТО
Ф., и., о. больного______________________________________________________________________
_______________________________________________________
Возраст _______________________________________________
Диагноз основной ______________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Диагноз сопутствующий _________________________________
_______________________________________________________
Метод лечения ДДТ, УВЧ, электрофорез, фонофорез,
магнитотерапия
(нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________
Кол-во процедур №______________________________________
Дата «____»____________________ 20 ____ г.
Подпись леч. врача ___________________
Подпись физиотерапевта _____________________
Врач-физиотерапевт консультирует по адресу: Кирова, 5 (электроламповый завод,
II этаж) проходная
Предварительная запись по тел.:48-93-33
Сторона №2
№
п/п
Дата
Роспись м/с
ФИЗИОПРОЦЕДУРЫ
отпускаются по адресам:
1. Кирова, 5
т.: 908-133
(электроламповый завод,
II этаж) проходная
Режим работы: 8
30
– 16
00
2. Б. Хмельницкого, 40
(здание школы)
т.: 42-88-97
Режим работы: 8
00
– 14
00
Предварительная запись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
79
Уважаемый (ая)
_____________________________________________
_____________________________________________
адрес ________________________________________
Приглашаем Вас в МЛПМУ «Поликлиника № 1»
для прохождения флюорографического обследования
Наш адрес: пр. Ленина, 51, кабинет ___1___, (I этаж)
время ______________________
Врач _____________________________
При себе иметь: полис обязательного медицинского страхования и паспорт.
В связи с неблагоприятной обстановкой по туберкулезу в
г. Томске желательно проходить флюорографическое
обследование 1 раз в год.
_______________________________________
Если вы проходили флюорографическое обследование в
других лечебных учреждениях города, сообщите об этом
вашему участковому терапевту.
80
ПРОЦЕДУРНЫЙ КАБИНЕТ № 24 (2 этаж)
Ф.И.О. ______________________________________________________
_________________________________ Дата рождения______________
Домашний адрес _____________________________________________
Диагноз _____________________________________________________
Наименование препарата
Количество
инъекций
Способ
введения
Дата __________________ Врач ________________________________
№
п/п
Дата
Роспись м/с
РАСПИСАНИЕ РАБОТЫ
ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА
24 каб. II этаж
с 10
00
до 10
30
кварцевание
с 10
30
до 13
00
постановка инъекций
с 13
00
до 13
30
кварцевание
с 13
30
до 14
30
постановка инъекций
ПОСТАНОВКА
ИНЪЕКЦИЙ
ПРОИЗВОДИТСЯ
СТРОГО ПО
РАСПИСАНИЮ!
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
81
Госпитализация назначена на ___________ ___________________________20____г.
Зав. дневного стационара МАУЗ «Поликлиника № 1»
__________________________________
Направление на госпитализацию в дневной стационар
Направил врач ____________________________
Ф.И.О.__________________________________________________________________
Возраст __________________
Диагноз основной____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сопутствующий__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные лабораторного обследования:
Анализ крови от «___» ___________201__г.
RW от _________ № ________ отр.
Эр
-
ты
Hb
Ц
в
.
п
о
-
к
а
з
а
т
е
л
ь
Тр
о
м
бо
-
ци
т
ы
L
Б
а
з
о
-
ф
ил
ы
Э
о
з
ин
о
-
ф
ил
ы
П
/
я
С/я
Л
им
ф
о
-
ци
т
ы
М
о
но
-
ци
т
ы
С
О
Э
Б/х анализ крови от «___» ___________201__г.
г
л
юк
о
з
а
х
о
л
е
с
-
т
е
р
и
н
ЛПНП
Л
П
В
П
Тр
и
г
л
и
-
ци
р
иды
П
ТВ
М
Н
О
Фи
бр
и
-
но
г
е
н
Анализ мочи от «___» ___________201__г.
Фи
з
.
св
-
ва
У
д.
в
е
с
рН
бел
о
к
с
а
х
а
р
л
е
йк
о
-
ци
т
ы
э
пи
т
е
-
л
ий
э
р
ит
р
о
-
ци
т
ы
ци
л
ин
-
др
ы
с
о
л
и
с
л
из
ь
бак
т
е
-
р
ии
Д
р
.
г
р
ибк
и
4. ЭКГ Ритм ______________ ЧСС ___________________ уд/мин ________________
положение электрической оси сердца.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.
Рентгенография органов грудной клетки от
______________ № ______ ____________
6. Конс. гинеколога от ____________ Дз______________________________________
________________________________________________________________________
7. Др. исследования _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подпись З\О _________________________ Подпись врача ______________________
Госпитализация назначена на ___________ ___________________________20____г.
82
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
МАУЗ «Поликлиника №1»
634041, г. Томск, пр. Ленина, 51,
тел. 52-97-81
код ОГРН 1027000865253
В амбулаторно
поликлиническое отделение
НИИ кардиологии
г. Томск,
ул. Красноармейская, 126/1
НАПРАВЛЕНИЕ
1. Фамилия _________________________________________ имя _________________________________
отчество ____________________________________________________________________________________
2. Пол: 1 – муж. __________________________________ 2 – жен. _________________________________
3. Дата рождения: . . . . . год . . . . . . . . . месяц . . . . . . . число
4.
Адрес
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5. Участник или инвалид ВОВ, № удостоверения _______________________________________________
6.
Место
работы
__________________________________________________________________________
____________________________________________ должность ______________________________________
7. Каким учреждением направлен ____________________________________________________________
8. Цель консультации (нужное подчеркнуть):
1 – уточнение диагноза; 2 – коррекция лечения; 3 – госпитализация; 4 – экспертиза трудовая; 5 – показания к
санитарно-курортному лечению; 6 – другие причины (написать) ___________________________________
9.
Диагноз
направления
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Длительность заболевания и особенность его течения: _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________
11. Трудоспособность при направлении в НКО с диспансером:
1. Работает.
2. Находится на инвалидности . . . . . . . . . группа.
3. На б/л с . . . . . . . . . 199 года
4. Общее число дней ВН по направленному заболеванию . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
12.
Динамика
АД
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
13.
Флюорография/Рентген ОГК _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Результаты дополнительных исследований (ЭКГ; глазное дно; урография и т.д.) . . . . . . . . .
ЭКГ от «_____» _______________________201___г. Ритм _____________________________________________________
ЧСС ____________________ уд/мин
Электрическая ось сердца расположена _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
15. Результаты лабораторных исследований:
. Дата «_____» _______________________201___г.
Общий анализ крови
ОАМ
Чи
сл
о
Эр
-
ты
Hb
Тромб
о
-
ц
и
ты
L
Ге
м
ат
о
-
кри
т
RW
соэ
Ф
и
з
.
св
-
ва
У
д. вес
рН
б
е
л
ок
сахар
л
е
й
ко
-
ц
и
ты
э
п
и
те
-
лий
э
ри
тро
-
ц
и
ты
ц
и
л
и
н
-
дры
сол
и
сл
и
з
ь
б
ак
те
-
ри
и
др.
г
ри
б
ки
Биохимический анализ крови
глюкоза
холесте-
рин
ЛПНП
ЛПВП
Тригли-
цириды
ПТВ
МНО
Фибрино-
ген
16. Лечение (препараты, дозы) в поликлинике, эффективность ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Примечание: больной должен иметь на руках:
1. Электрокардиограммы в динамике за последний месяц;
2. Выписки из стационаров, где ранее обследовался и лечился.
Дата направления ____________________________________________________________________________
Подпись
и личная печать врача _______________________________
Подпись
заведующего отделением ____________________________
Информация о работе Усовершенствование медицинского документооборота на примере терапевтического участка МАУЗ «Поликлиника №1»