Туберкулез трахеи и бронхов

              

                 Туберкулез трахеи и бронхов. 

Туберкулёз  дыхательных путей считают осложнением  туберкулёза лёгких или внутригрудных  лимфатических узлов. Только в очень  редких случаях туберкулёз дыхательных  путей бывает изолированным поражением без клинически установленного туберкулёза  органов дыхания.

Среди всех локализаций туберкулёза дыхательных  путей в основном наблюдают туберкулёз бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулёза  его диагностируют в 5-10% случаев. Реже наблюдают туберкулёз гортани. Туберкулёзное поражение ротоглотки и трахеи встречается редко.

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид).

Основной  видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) - патогенность, которая проявляется  в вирулентности. Вирулентность  может существенно изменяться в  зависимости от факторов внешней  среды и по-разному проявляться  в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии. Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. В пораженных туберкулёзом органах развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Патогенез    

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения - алиментарный, контактный и трансплацентарный - встречаются значительно реже. Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия).

Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом  воспалении верхних дыхательных  путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических  веществ делает возможным проникновение  микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования  и заболевания туберкулёзом значительно  увеличивается. Возможность заражения  алиментарным путём обусловлена  состоянием стенки кишечника и его  всасывающей функции. Возбудители  туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать  фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя  проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время  сохраняют нормальную структуру. Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб,  глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается. Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала. Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».  

При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации  сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.

Поражение хряща  происходит при дальнейшем распространении  туберкулезного процесса внутрь стенки бронхов и трахеи. В результате применения антибактериальных препаратов при преимущественно экссудативной  воспалительной реакции излечение  происходит чаще всего путем рассасывания. Если преобладают продуктивные процессы, при излечении специфические  туберкулезные изменения замещаются рубцовой тканью.

 

 

 

Выделяют 3 клинические  формы туберкулеза бронхов:

1) Инфильтративный  туберкулез бронхов. Является  самой часто встречающейся формой. Характеризуется наличием инфильтрата  в стенке бронха, который может  приводить к нарушению проходимости  бронха. Бактериовыделение не выражено.

2) Язвенная  форма. На фоне инфильтрата  имеется язва с неровными подрытыми  краями и белым налетом. Может  осложняться кровохарканьем при  кровотечении из сосудов дна  язвы. Бактериовыделение наблюдается  чаще.

3) Свищевая  форма (бронхонодулярный свищ). Происходит  расплавление лимфатических узлов,  стенки бронхов казеозными массами  и прорыве их в бронх. Характерно  массивное бактериовыделение. Иногда  при расплавлении лимфатических  узлов через свищ дренируются  кристаллы кальция. Крупные частицы  кальция задерживаются в просвете  бронхов и могут быть обнаружены  при бронхоскопии. Под действием  силы тяжести бронхиолиты могут  попадать в нижележащие отделы  бронхиального дерева, вызывая развитие  ателектаза и в дальнейшем  бронхогенного цирроза легкого.

 

            Клиническая картина. 

Туберкулёз  бронха возникает постепенно и протекает  бессимптомно или с жалобами на упорный приступообразный кашель, который может беспокоить больного днем и ночью, сопровождается выделением небольшого количества мокроты и не прекращается при приеме противокашлевых средств. Беспокоят неприятные ощущения жжения, а также боль в области грудины, чаще с одной стороны, и боль между лопатками; одышка при отсутствии прогрессирования туберкулезного процесса в легких.

При аускультации легких выслушивается  свистящий шум и писк на уровне — и около грудины, шумное дыхание (при стенозе бронха).  Рентгенологическая картина специфического поражения бронхов характеризуется появлением жидкости в каверне и изменением ее размеров (то уменьшение, то увеличение) через небольшие интервалы времени. Трахеобронхоскопия в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики туберкулеза бронхов и трахеи.

Начальные специфические  поражения бронхов в виде продуктивного  инфильтрата могут протекать  с весьма скудной симптоматикой  или бессимптомно и обнаруживаются только при трахеобронхоскопии. Чаще встречается поражение бронха (преимущественно верхнедолевого), дренирующего легочный туберкулезный процесс, в виде стенозирующего ограниченного экссудативного инфильтратрата на слизистой оболочке. Язвенный туберкулез бронхов в настоящее время встречается очень редко.

Туберкулез  бронхов, вызванный распространением инфекции с лимфатических узлов  на бронхиальную стенку, имеет характерные  особенности. При первичном туберкулезе  перфорации казеозноизмененных лимфатических  узлов в прилежащие бронхи с образованием лимфобронхиальных свищей, с прорастанием специфических и неспецифических  грануляций, напоминают эндобронхиальную опухоль. При некрозе грануляций возникают язвенные поражения. Прорыв казеозных масс из лимфатического узла и особенно разрастание грануляций вызывают, как правило, сужение бронхиального просвета различной степени. При отсутствии каких-либо изменений в легких бронхофистулезный процесс может быть источником бактериовыделения. При заживлении туберкулезного процесса в стенке бронха образуются рубцовые изменения, от небольшого рубца до рубцового стеноза бронха.

 

Диагностика туберкулеза трахеи и бронхов

В диагностике  туберкулёза дыхательных путей  важно учитывать его связь  с прогрессированием туберкулёза  лёгких и внутригрудных лимфатических  узлов. Характерна также ограниченность поражения слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании и особенно КТ выявляют деформацию и сужение бронхов. Характерная рентгенологическая картина возникает при осложнении туберкулёза бронха гиповентиляцией или ателектазом. В случаях язвенных форм туберкулёза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулёза.

Основным  методом диагностики туберкулёза  дыхательных путей считают исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, который позволяет  осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. При отсутствии деструктивного туберкулёза  лёгких эндоскопическое исследование помогает определить источник бактериовыделения, которым обычно оказывается изъязвлённый бронх или (крайне редко) трахея.

Туберкулёзные инфильтраты в бронхах могут  быть от серовато-розового до красного цвета, с гладкой или несколько  бугристой поверхностью, плотной  или более мягкой консистенции. Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными  краями, обычно неглубокими, покрытыми  грануляциями. В случаях прорыва  в бронх казеозно-некротических  лимфатических узлов образуются нодуло-бронхиальные свищи, разрастаются грануляции.

Для морфологического и бактериологического подтверждения  диагноза туберкулёза используют различные  методы забора материала и биопсии. Исследуют на наличие микобактерий отделяемое язв, и отделяемое из свищевого отверстия, грануляционную ткань.

 

Особенности лечения.

При туберкулезе  трахеи и бронхов часто используют противотуберкулезные препараты местно в виде ингаляций, заливки посредством  гортанного шприца. Обязательно проведение патогенетической терапии, прежде всего  гормональной. Показаны ингаляции гидрокортизона для снятия воспалительных явлений, остаточных рубцовых изменений, уменьшения отека трахеи и бронхов.

В ряде случаев  используют санационную бронхоскопию, при которой производят удаление бронхиолитов, казеозных масс, прижигание грануляций (лазером, трихлоруксусной  кислотой), промывание бронхов противотуберкулезными  препаратами.

Для лечения  туберкулеза бронхов применяют  антибактериальные препараты в  комплексе с витаминами на фоне гигиено-диетического, климатического режима, лучше всего в стационарных противотуберкулезных учреждениях. В качестве симптоматического средства борьбы с кашлем при тяжелых формах бронхолегочного туберкулезного процесса назначают внутривенные вливания 0,5% раствора новокаина, внутрикожную новокаиновую блокаду в области грудины и в межлопаточном пространстве, ионизацию с 2% раствором хлористого кальция, облучения рентгеновыми лучами в этих областях по 20—30 р, атропин, никотиновую кислоту и др.

 Антибактериальную  терапию проводят по следующей  схеме При остром, подостром, экссудативном, инфильтративном или язвенном туберкулезе бронхов на курс лечения назначают одновременно три основных препарата: стрептомицин — 100 г, фтивазид 100—150 г, ПАСК — 1000 г. В период регрессирования процесса показано лечение фтивазидом (салюзидом или ларусаном) в комбинации с ПАСК.

 Длительность  лечения—3—6 месяцев. При хроническом  продуктивном, инфильтративном или  язвенном туберкулезе бронхов  стрептомицин — 40г и ПАСК  — 1000г или фтивазид 100—150 г (салюзид, ларусан, инха-17) в комбинации с ПАСК — 1000г; длительность лечения не менее 3 месяцев.

При первичном  туберкулезе, бронхолимфатическом процессе, особенно при свищевых формах,— тибон — 15—20 г, этионамид в сочетании с одним или двумя основными антибактериальными препаратами; лечение не менее 8—10 месяцев.

При нерассасывающихся ателектазах — терапия стероидными гормонами (преднизон, АКТГ).

 Антибактериальное  лечение проводят в сочетании  с бронхоскопией (1 раз в 2—3—  4 недели), местными прижиганиями  трихлоруксусной кислотой, удалением  грануляций, ежедневными интрабронхиальными  вливаниями 0,25—0,5 г стрептомицина,  разведенного в 3 мл 0,5% раствора  новокаина; 5—10% раствора салюзида; 10% раствора ПАСК (только свежеприготовленный,  хранение не более 30 мин.) по 3—5  мл, 5—10% раствора тубазида, 1—2% раствора  солютизона по

3—5 мл. На  курс — от 25—30 до 50—80— 100 вливаний.

 При рубцовых  стенозах бронхов эти вливания  относительно противопоказаны. 

При длительном неэффективном лечении стрептомицином, фтивазидом, салюзидом, ларусаном, ПАСК, особенно при хронических формах туберкулеза бронхов, непереносимости указанных препаратов или развития устойчивости к ним микобактерий туберкулеза показано применение метазида (100 г), тубазида (60—80 г), этоксида (100 г), циклосерина (100 г), дигидрострептомицина-паската (100 г), канамицина (100 г), виомицина (ввиду токсичности трех последних препаратов при их применении необходимо следить за состоянием слуха) с одним или двумя основными антибактериальными препаратами 1-го ряда.

В целях профилактики рецидивов (повторного поражения бронхов  после клинического излечения) и  обострений в ближайшие два года после лечения необходима антибактериальная  терапия вне зависимости от рецидивов  и обострений в течение 2—3 мес. весной и осенью.

Хирургическое лечение туберкулеза легких показано после клинического излечения туберкулеза  бронхов и абсолютно показано при массивных рубцовых стенозах бронхов 3-й степени.  Коллапсотерапия не всегда оказывает благоприятное влияние на течение как туберкулезных, так и неспецифических воспалительных изменений в бронхах. Для рассасывания рубцов применяют алоэ, лидазу.  

 

 

 

 

Профилактика  туберкулеза бронхов и трахеи.

Туберкулез  относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение  которых связано с условиями  жизни населения. Причинами эпидемиологического  неблагополучия по туберкулезу в  нашей стране являются ухудшение  социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа  лиц без определенного места  жительства и занятий, активизация  миграционных процессов. Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет. Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель. В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:  - проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными. Проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. Своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.