Тромбоэмболия легочной артерии

             Казахстанско- Российский Медицинский Университет

                           Кафедра визуальной диагностики

 

   Самостоятельная  работа студента

на тему:  Тромбоэмболия  легочной артерии

 

Выполнила: Мусаева К.Б.  311 А ОМФ

Проверила:  Воронина Юлия Владимировна

Содержание:

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Причины и факторы риска

Патогенез

Классификация

Диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки
2. Эхокардиография
3. УЗИ
4. Ангиография сосудов лёгких

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка  кровотока в ветви легочной артерии  вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение  поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией. 
ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.

 

Тромбоэмболия легочной артерии

 Схема гемодинамических расстройств при тромбоэмболии легочной артерии (по  Г.Е.  Ройтбергу  и

А.В.Струтынскому)

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока  обусловлено варикозным расширением  вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей.Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении  эндотелия обнажается субэндотелиальная  зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия,вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

 

Причины и факторы риска

Источником тромбов при  ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделысердца. У беременных женщин, а так же у женщин длительное время принимавшие пероральные контрацептивы.

У больных тромбофилией увеличивается вероятность венозного тромбоза.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.)русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%^[6]. Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Патогенез

 

Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, облитерируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;

субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;

немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

 

 

Классификация

Рентгенография  органов грудной клетки

 

• При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, признак Палла(расширение правой нисходящей лёгочной артерии), симптом Вестермарка (англ.)русск. (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого — треугольник Хамптона (англ.)русск. (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения.

 

Эхокардиография

 

• С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ)^[16]. Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения.
• Электрокардиографические признаки перегрузки ПЖ, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4,  появление QS  в V1,  классический  SI  QIII  TIII  тип и неполная  или полная  блокады правой ножки могут помочь в постановке диагноза, особенно при впервые случившейся ТЭЛА. Однако, эти изменения обычно имеют место при тяжелых формах ТЭЛА и могут выявляться при повреждениях ПЖ и вследствие других причин.

 

 

Трансторакальная ЭхоКГ  при массивной ТЭЛА,  четырёхкамерная позиция.  Выраженная дилатация правого предсердия (RA) и правого желудочка (RV).  LA обозначает левое предсердие,  LV – левый желудочек (по R.C.  Hendel  и

соавт.)

Компьютерная  томография

При  подозрении  на  ТЭЛА  КТ  органов  грудной  клетки  выполняется  после  введения контрастного  препарата  в  периферическую  вену  (исследование  с  контрастным  усилением, КТ-ангиография).  КТ-ангиография в последнее время стала основным методом визуализации при подозрении  на  ТЭЛА.

С внедрением МСКТ с высоким пространственным и  временным разрешением и качественным артериальным заполнением, МСКТ-ангиография стала методом выбора для визуализации легочного артериального русла при подозрении на ТЭЛА в рутинной клинической практике (рисунок 5). При этом  легочные  артерии  визуализируются  вплоть  до  дистальных  отделов  сосудистого  русла.  В

исследовании PIOPED II чувствительность для МСКТ (преимущественно 4-х детекторной) составила 83%,  а специфичность 96%.  Отрицательный результат МСКТ следует оценивать в совокупности с оценкой клинической вероятности диагноза.

 Компьютерная томография с контрастным усилением. Видны дефекты заполнения правой и левой легочных артерий,  подтверждающие  наличие массивной тромбоэмболии.  Контраст  (ярко  белый)  заполняет легочной  ствол и проксимальные отделы правой и левой легочных артерий; внезапное прерывание контраста (дефект заполнения, серые участки) указывает на наличие тромбов (по S. Moll).

Ультразвуковая  допплерография вен левой нижней конечности (поперечный срез).

Сверху вниз  – переход от  кожи в  глубину  бедра.  На правом рисунке бедренные  вена  и артерия  обведены жёлтыми

Ультразвуковое  исследование глубоких вен нижней конечности

 

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.

 

Ангиография сосудов  лёгких

 

• Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

 

Ангиопульмонография

Селективная  ангиопульмонография  — это рентгенологический  метод исследования  сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастный препарат вводится с помощью катетеров непосредственно в сосудистое русло лёгких. Для введения рентгеноконтрастного вещества в ствол легочной  артерии,  левую  или  правую  ветви  легочной  артерии  производят  чрескожную катетеризацию бедренной вены и проводят катетер через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию и ее ветви. Прямая ангиография позволяет визуализировать даже мелкие тромбы (1-2 мм в диаметре).

Дефекты наполнения в сегментарных и субсегментарных артериях верхней доли правого лёгкого (стрелки)

(по G.D. Pond и соавт.)

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная  сцинтиграфия  (В/П сканирование)  – точный  и высоко информативный  диагностический  тест  при  подозрении  на  ТЭЛА, который доказал  свою безопасность  (описаны единичные аллергические реакции).  Принцип метода  основан на внутривенном  введении  меченых  технецием-99  макроаггрегированных  альбуминовых  частиц, которые оседают в мелких легочных капиллярах, позволяя оценить перфузию легких на клеточном уровне.  При наличии окклюзии  ветви легочной  артерии, периферическое  капиллярное  русло  не получает  меченых  частиц,  и  выявляется  «холодный»  участок  в  соответствующем легочном поле.

Перфузионное  сканирование  дополняется вентиляционной  стадией,  для которой используются  различные изотопы,    такие  как  газ  ксенон-133,  аэрозоли,  меченые  технецием-99  и  др.  Цель дополнительного  вентиляционного  сканирования  –  увеличение  специфичности  теста    путем

выявления  зон  гиповентиляции  и не-эмболической  причины гипоперфузии.

 Вентиляционно-перфузионная  сцинтиграфия  лёгких  (вентиляционная  – с аэрозолем,  меченным  99m  Tc,

перфузионная – с меченными 99m Tc макроагрегатами альбумина)

больной 71 года с жалобами на внезапно возникшую и  нарастающую  одышку.  Вентиляционная  сцинтиграмма  в передней  проекции  (верхний рисунок)  в норме.

 При перфузионной сцинтиграфии (нижний рисунок)  отмечается практически полное отсутствие перфузии правого лёгкого.

Массивная ТЭЛА (эмбол в правой лёгочной артерии) (по S. Howard и соавт).

Список литеатуры:

 

• Видаль. Медицинская энциклопедия
• Медицинский Вестник. Портал российского врача.
• уч.-метод.  пособие /  А.М.  Пристром,  Т.Д.Тябут,  Е.А.Сукало [и др.] – Минск.: БелМАПО, 2011 – 56 с.
• http://ru.wikipedia.org
• Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи). Дисс. на докт. мед. наук. - М. - 1995. – 47
• Вирганский А.О. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы // Массивная эмболия легочных артерий / Савельев B.C., Яблоков Е-Г., Кириенко А.И. - М., 1990. -С. 62-88.