Стенозы гортани. Трахеостомия и коникотомия

Карагандинский Государственный Медицинский Университет  
Кафедра офтальмологии и отоларингологии

 

• СРС
• на тему: «Стенозы гортани. Трахеостомия и коникотомия .»

 

 

• Подготовила: ст-ка 4080 гр. ОМФ Мурзахметова Д.Ы
• Проверила: пр-ль Аринова С.П.  
  

Содержание работы

 

• Определение
• Классификация
• Причины
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лечение
• Трахеостомия
• Коникотомия
• Список литературы

 

Определение

 

• Стеноз гортани – это сужение просвета гортани, которое создает препятствие при прохождении воздуха в легкие. Главная опасность стеноза гортани – нарушение нормального процесса дыхания, в результате чего организм недополучает кислород.

 

Классификация по скорости развития и этиологическому фактору (МКБ-10-10)  

 

• 1.     Молниеносный. Развивается в течение непродолжительного времени: от нескольких секунд до нескольких минут. Этиология: инородное тело гортани, травмы гортани.
• 2.     Острый. Развивается в течение большего промежутка времени: от нескольких минут до суток.   Этиология. Отек - аллергический и при воспалительном процессе (эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т. д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные вмешательства (повреждение нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ (например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина отека в раннем       детском возрасте).
• 3.     Подострый. Развивается в течение нескольких дней (до недели). Этиология. Дифтерия гортани, а также те заболевания, которые могут приводить к развитию острого стеноза гортани.
• 4.     Хронический. Развивается в течение нескольких недель, месяцев или лет. Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные опухоли гортани; специфические инфекционные гранулемы - гуммозный сифилис, туберкулез, склерома, проказа; рубцовые изменения как следствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижнегортанных нервов; врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани.

 

• Причины стеноза гортани
• К стенозу гортани могут привести травмы инородными телами, ожоги пламенем или химическими веществами, в результате аллергического отека слизистой оболочки гортани. Кроме того, к сужению просвета гортани приводят гранулемы, которые могут образоваться в результате, например, интубации трахеи во время общей анестезии.
• Следует отметить, что довольно часто в неонаталогии, для спасения жизни недоношенных новорожденных или новорожденных с тяжелой патологией применяется длительное нахождение таких пациентов под аппаратом искусственного дыхания. Это в свою очередь и находит свое отражение в том, что у них часто встречается стеноз гортани вследствие длительной интубации.

 

Клиническая картина

 

• Стеноз гортани характеризуется тремя ведущими симптомами: 
   
  - изменением голоса, которое проявляется охриплостью, осиплостью и афонией, что зависит от выраженности отека; 
  - грубым громким «лающим» кашлем, иногда в виде мучительных приступов; 
  - стенотическим дыханием, которое является ведущим симптомом, вызванным затруднением прохождения выдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлиняется, выпадает пауза 
  между вдохом и выдохом, дыхание приобретает «шумный характер».  
  

Клиническая картина

 

• Симптомы и течение заболевания зависят от стадии стеноза.  
   
  Стадия I — компенсации — сопровождается выпадением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением числа дыханий и нормальным соотношением числа дыхательных движений и пульса. Голос становится хриплым (за исключением стенозов, обусловленных параличом нижнегортанных нервов), на вдохе появляется стенотический шум, слышимый на значительном расстоянии.  
   
  Стадия II — декомпенсации: отчетливо выступают все признаки кислородного голодания, усиливается одышка, кожные покровы и слизистые оболочки принимают синюшный оттенок, при вдохе наблюдается резкое втяжение межреберных промежутков,

 

• над- и подключичных ямок, яремной ямки. Больной становится беспокойным, мечется, покрывается холодным потом, дыхание учащается, усиливается дыхательный шум.  
   
    Стадия III — асфиксии (удушья) — характеризуется падением сердечной деятельности, дыхание редкое и поверхностное, усиливается бледность кожных покровов, больные становятся вялыми, безучастными к окружающему, зрачки расширены, наступают стойкая остановка дыхания, потеря сознания, непроизвольное отхождение капа и мочи. В результате формируются гипоксемия, респираторный и метаболический ацидоз, тканевая гипоксия, гипоксемический отек мозга.

 

Диагностика

 

• Собираем тщательный анамнез . При сборе , которого  следует уделять внимание длительности и выраженности симптомов дыхательной недостаточности, связь её с этиологическим фактором (травма, хирургическое вмешательство, интубация, наличие острых инфекционных заболеваний).
• ОАК ,ОАМ, БХ и исследование газового состава крови, посев содержимого из гортани с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибактериальным препаратам.

 

Диагностика

 

• В диагностике стеноза гортани большое значение имеет определение его причины. С этой целью возможно проведение КТ гортани, ларингоскопии, трахеобронхоскопии, рентгенографии пищевода, УЗИ щитовидной железы,бактериологического исследования мазков из зева.

Лечение

 

• При любом заболевании гортани, если не исключена опасность стеноза, больного следует срочно госпитализировать, чтобы своевременно принять все необходимые меры по предупреждению асфиксии. Дети с I-II степенью стеноза транспортируются сидя. Больным с эндотрахеальной трубкой придают возвышенное положение, обязательна оксигенотерапия. Больные с декомпенсированным стенозом гортани (III степень) нуждаются в незамедлительном переводе в реанимационное отделение. 
   
  В стадии компенсации еще возможно восстановление дыхания терапевтическими методами (горчичники на грудь, горячие ножные ванны, ингаляция кислорода, медикаментозные средства группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно произвести трахеостомию (в последние годы с успехом применяют продленную интубацию), при дифтерийном стенозе— интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи проводят искусственную вентиляцию легких. У больных с хроническим стенозом лечение должно быть направлено на основное заболевание (опухоль, склерома и др.).  
  

Лечение

 

• Медикаментозная терапия острого стеноза гортани направлена на быстрое подавление воспаления и снижение отека слизистой оболочки гортани и трахеи. Для этих целей используют препараты, уменьшающие инфильтрацию тканей, укрепляющие сосудистую стенку (гормоны, антигистаминные препараты, препараты кальция, диуретические лекарственные средства). Стероидные гормоны назначают в остром периоде в течение 3-4 дней внутривенно, а затем - 7-10 дней перорально с постепенным снижением дозы до стихания воспалительных явлений и нормализации дыхания.

 

Лечение

 

• Этиотропную и патогенетическую терапию назначают, учитывая результаты микробиологического исследования раневого отделяемого и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Препараты вводят парентерально или внутривенно в течение 7-8 дней. Как только состояние пациента улучшится, переходят на пероральный прием антибиотиков в течение 5-7 дней. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемы цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторзащищеные аминопеницилины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам). 
   
  Продолжительность противовоспалительной терапии корригируют в зависимости от сопутствующих заболеваний. Чтобы предотвратить неконтролируемый рубцовый процесс, необходимо использовать лекарственные средства, которые стимулируют регенераторную способность тканей и препятствуют образованию грубых рубцов

 

Лечение

 

• Симптоматическая терапия заключается в проведении 8-10 сеансов гипербарической оксигенации, общеукрепляющей терапии. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне операции используют препараты местного действия мази с фузидовой кислотой, мупироцином, гепариноидом, а также содержащие гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат или аллантоин + гепарин натриия + лука репчатого экстракт. Для улучшения регенеративных способностей тканей гортани и трахеи назначают лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифиллин, актовегин), антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е, мельдоний), комплекс витаминов группы В (поливитамин), гликозамин в порошках (10-20 дней) и физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез, магнитолазерная терапия в течение 10-12 дней).

 

Хирургическое лечение

 

• Объём оперативного вмешательства определяют в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии основного заболевания, с условием максимальной радикальности операции. Возможны миоаритеноидхордэктомия с латерофиксацией противоположной голосовой складки, редрессация перстневидного хряща, формирование структур гортани и трахеи с помощью аллохрящей.
• Гортанно-трахеальная реконструкция в первичном варианте представляет собой совокупность манипуляций, в результате которых создают дыхательный контур от вестибулярного отдела гортани до грудного отдела трахеи. Формируют недостающие участки стенок гортани и трахеи (за счёт ауто- и аллотканей) и осуществляют функциональное протезирование.

 

• Трахеостомия (трахея + греч. stoma отверстие, проход) — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

 

Основными показаниями к трахеостомии являются:  

 

•  
• 1.Острый стеноз гортани: инородные тела 
• химические и термические ожоги 
• дифтерия, ложный круп, эпиглоттит 
• двусторонний паралич голосовых складок 
• опухоль 
• 2. Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева: 
• тяжелая ЧМТ, ОНМК, опухоль головного мозга 
• нарушение каркасности грудной клетки 
• кома с нарушением глоточного и кашлевого рефлексов 
• длительный астматический статус 
• массовые пневмонии 

 

• 3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания: 
• бульбарная форма полиомиелита 
• полирадикулоневрит 
• повреждение спинного мозга в шейном отделе 
• нейроинфекции (столбняк, бутулизм, бешенство) 
• тяжелая форма миастении 

 

 

Противопоказания

 

• -агональное состояние больного
• -наличие гнойно-септических процессов в области наложения трахеостомы;
• -возраст пациентов до 1,5 лет.