Посттравматический остеомиелит

Введение

 

Остеомиелит – воспалание компактной части кости, надкостницы, костного мозга и окружающих кость мягких тканей. По смыслу слово остеомиелит означает воспаление костного мозга, хотя с самого начала под ним подразумевалось воспаление всей кости. Этот термин ввел в литературу в 1831 году Рейно для обозначения воспалительного осложнения перелома костей. Попытки некоторых авторов заменить название «остеомиелит», такими как «паностит», «остеит», не увенчались успехом, и большинство хирургов придерживаются первоначального термина. 
Воспаление кости было известно давно. О нем упоминается в трудах Гиппократа, Абу Али Ибн Сины, А. Цельса, К.Галена и др. Однако классическое описание клинической картины острого остеомиелита в 1853 году дал французский хирург Ch. M. E. Chassaignac

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация посттравматического остеомиелита

 

Постгравматический остеомиелит характеризуется тем, что его возникновение непосредственно связано с травмой. 

Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами.

1. Собственно посттравматический остеомиелит — при этом кость и ее элементы инфицируются при открытой травме (открытом переломе). 
   2. Огнестрельный остеомиелит — является следствием инфицирования костной ткани при ранении. 
   3. Послеоперационный остеомиелит — при развитии остеомиелита после оперативного лечения — остеосинтеза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отличия гематогенного остеомиелита от травматического 
1. При гематогенном остеомиелите инфекция проникает в кость гематогенным путем и фиксируется в костном мозгу. При травматическом остеомиелите кость и костный мозг инфицируются со стороны поврежденных мягких тканей. 
2. При гематогенном остеомиелите имеется моноинфекция, при травматическом инфекция смешанная и нередко анаэробная. 
3. При травматическом остеомиелите нередко в ране имеются инородные тела. 
4. При травматическом остеомиелите развивается размозжение мягких тканей, сосудов, нервов, особенно костей, с внедрением осколков даже в отдаленные участки мягких тканей, чего нет при гематогенном остеомиелите. 
5. При гематогенном остеомиелите в большинстве случаев наблюдается острое начало, а при травматическом преобладают подострые и хронические формы. При острых формах процесса быстро поражается кость, иногда на значительном протяжении, и образуются различной формы и величины секвестры. При травматическом же остеомиелите имеется некроз концов кости, ограничивающийся этим участком и восходящий выше или ниже очага повреждения лишь при наличии трещин или при затеках и флегмонах в мягких тканях. 
6. Механизм образования секвестров при гематогенном остеомиелите хорошо изучен. Секвестр рассматривается как омертвевший участок кости, лишенный питания. При травматических остеомиелитах образуются первичные, вторичные и третичные секвестры. 
7. Регенерация кости и ликвидация процесса при гематогенном остеомиелите после своевременной и полноценной операции проходят закономерно, и ложные суставы или несращения костей после операции при гематогенном остеомиелите образуются редко. 
8. При травматическом остеомиелите имеется много предпосылок, которыми могут быть объяснены ряд дефектов в лечении и осложнения. Наличие затеков, иногда вторичных кровотечений является условием, замедляющим выздоровление.

 

 

 

Этиология и патогенез

 

Посттравматический остеомиелит — результат инфицирования костной раны, осложнения и прогрессирования раневого процесса. При этом гнойное воспаление развивается не в замкнутом костномозговом канале, а в зоне раздробленных отломков костей. Поврежденный костный мозг инфицируется в результате контакта с инфицированными тканями. Воспалительный процесс в кости может ограничиться краевой зоной — образующиеся грануляции предотвращают дальнейшее инфицирование костного мозга. При нарушении регенераторных процессов острый остеомиелит переходит в хронический. В инфицированной ране осколки костей подвергаются некрозу, становятся источниками нагноения, вокруг них образуются гнойные полости, формируются свищи, что препятствует развитию костной мозоли. 

Клиника

Острый остеомиелит после огнестрельных ранений. Клинические проявления острого огнестрельного остеомиелита зависят от обширности поражения, степени раздробленности костей, отслоения надкостницы, повреждения мышц, нервов, сосудов. Рана загрязнена микрофлорой, развитию которой способствуют многочисленные карманы и обширные участки некроза тканей. Важную роль в развитии острого огнестрельного остеомиелита играют локализация очага, состояние реактивности организма и психический стресс. Чаще огнестрельный остеомиелит возникает при недостаточной хирургической обработке раны.   

 Клиническая картина заболевания  в первые недели обусловлена  нагноением раны. Переход воспалительного  процесса на кость проявляется  нарастанием гектической лихорадки, слабости, гипохромной анемии, лейкоцитоза, интоксикации. Местные симптомы  при этом остаются практически без изменений: отечность конечности не нарастает, отсутствуют инфильтраты в области раны и обильное гнойное отделяемое. Однако изменяется вид раны — стенки ее и грануляции становятся тусклыми, некротическими, появляется серый налет. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на раневую поверхность кости, распространяется по костномозговому каналу и под надкостницей. В последующем острый гнойный процесс переходит в хронический.

При огнестрельных переломах костей возможны ранние и поздние гнойно-воспалительные осложнения. Ранние гнойно-воспалительные осложнения, возникающие сразу после ранения, связаны с прогрессирующим гнилостным распадом костного мозга и общими септическими явлениями, вплоть до развития сепсиса. Более поздние осложнения обусловлены обострением заболевания. При этом деструктивный процесс локализуется вне костномозгового канала, в основном вокруг костных отломков и инородных тел.    

Острый посттравматический остеомиелит сходен с огнестрельным по этиологии, патогенезу и клинической картине. Гнойное воспаление распространяется на все отделы кости, что дает основание иногда этот процесс называть посттравматическим паноститом. Нагноение мягких тканей при открытых переломах — наиболее частое и серьезное осложнение, приводящее к проникновению гноеродной флоры в зону поврежденной кости. Развитию посттравматического остеомиелита способствует загрязнение раны во время травмы, особенно при оскольчатых переломах. Развитие заболевания сопровождается высокой температурой тела, выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, повышением СОЭ, анемией, интоксикацией. Местные изменения характеризуются обильным гнойным отделяемым из раны, отеком тканей, гиперемией кожи, сильной локальной болью.    

 Разновидностью посттравматического остеомиелита является послеоперационный остеомиелит , возникающий после операций на костной ткани, чаще остеосинтеза. Обычно послеоперационный остеомиелит связан с травматичной техникой операции и нарушением правил асептики.

 
Рентгенодиагностика 
Первые симптомы остеомиелита на рентгенограмме видны через месяц. В легких случаях процесс развивается лишь во фрагментах кости, отколовшихся при переломе, а срастание костей идет благополучно. В мягких тканях при травматических остеомиелитах имеются полости с вялыми грануляциями, некротическими участками, большим гнойным отделяемым, отечность окружающих тканей на значительном протяжении, иногда затеки, флегмоны и флебиты. Надкостница фиброзно изменена, часто под ней видна неполноценная и шероховатая кость. Костный мозг на периферических концах отломков костей замещен соединительной тканью. Капсула плотная, состоит из соединительной ткани, сильно инфильтрированной лейкоцитами. Окружающие мышцы склеротичны. Большие изменения имеют место в сосудах (облитерация), надкостнице, в костном мозгу, что ведет к расстройству кровообращения, отекам и аноксии тканей. Большое количество продуктов распада и токсинов ведет к длительному спазму артерий и повреждению нервов. Образующаяся костная мозоль непрочная, что иногда ведет к повторным переломам. Поэтому при травматических остеомиелитах отмечается замедленная, поздняя и неполноценная репарация кости, что может привести к вторичным переломам и к образованию ложных суставов. 
 
Лечение

Основным в лечении посттравматического остеомиелита является хирургический метод. К дополнительным методам относятся иммобилизация конечности, введение антибиотиков путём внутриартериальной регионарной перфузии. Антибиотикотерапию следует рповодить с учетом чувствительности микрофлоры. Применяют физиотерапию.

При послеоперационном остеомиелите необходимо снять кожные швы, вскрыть очаги нагноения, обеспечить отток раневого отдеяемого путем постоянной аспирации и орошения очага антибиотиками или нитрофурановыми препаратами.

Вопрос об извлечении металлоконструкции решается по-разному: при распространении гнойного процесса по костномозговому каналу показано их удаление, а при локализованной форме рекомендуется наложение декомпрессионно-диструкционных аппаратов конструкции Илизарова, Калнберза, Гудушаури.