Особенности течения осложнений при сахарном диабете 1 типа

СРС на тему:

Особенности течения осложнений  при сахарном диабете 1 типа

(Вариант 4 – Диабетическая  ретинопатия)

 

Выполнила :Студентка факультета  «Общая медицина»,4-курса,группы 09-065(02) Амиртаева Шугыла

 

ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РК

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ  С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Диабетическая ретинопатия

 

• Диабетическая ретинопатия (ДР) – это повреждение сетчатки глаза из-за нарушения обмена веществ, специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета, оно часто встречается и при хроническом инсулинозависимом и инсулиннезависимом диабете.

 

Этиология

 

• В развитии диабетической ретинопатии важное значение имеют возраст начала сахарного диабета и его длительность. У пациентов с началом диабета до 30 лет частота ретинопатии возрастает от 50% после 10-12 лет от начала диабета до 75% и более после 20 лет. Если сахарный диабет диагностируется в более позднем возрасте, ретинопатия может развиваться гораздо быстрее и наблюдается в 75-80% случаев уже через 7-8 лет.

Патогенез

 

• Вследствие длительной гипергликемии происходит патологическое изменение стенки сосудов, что на сетчатке проявляется микроаневризмами (выпячиванием стенки измененного микрососуда).
• При продолжающейся гипергликемии появляется патологическая сосудистая проницаемость, характеризующаяся выходом за пределы сосудов форменных элементов крови, а также микрочастиц белков и жиров, которые откладываются в толще сетчатки.
• В некоторых микрососудах происходит выраженная окклюзия, что делает невозможным питание сетчатки в соответствующих окклюзии зонах. Такие зоны испытывают ишемию (недостаток насыщения кислородом), что влечет за собой их гибель.
• Патологически измененная и ишемизированная сетчатка выделяет вещества, способствующие росту новых сосудов (неоваскуляризация), которые изначально неполноценны и в определенных услових приводят к массивному кровоизлиянию в полость глаза (стекловидное тело). В дальнейшем рост новообразованных сосудов сопровождается ростом фиброзной ткани (плотной соединительной ткани, которая тяжами крепится к сетчатке).
• По ходу дальнейшего течения процесса происходит сморщивание фиброзной ткани и стекловидного тела, что в конечном итоге приводит в отслойке сетчатки.

 

Факторы риска

 

• Недостаточный контроль над обменными процессами в организме – довольно частая причина развития и прогрессирования ДР.
• Беременность часто способствует быстрому прогрессированию ДР. К предрасполагающим факторам относят недостаточный контроль основного заболевания до беременности, резко начатое лечение на ранних стадиях беременности и развитие преэклампсии и дисбаланса жидкости.
• Артериальная гипертония при недостаточном контроле приводит к прогрессированию ДР и развитию пролиферативной диабетической ретинопатии при диабетах 1 и 2 типов.
• Нефропатия с острым течением приводит к ухудшению течения ДР. И наоборот, лечение почечной патологии (например, трансплантация почки) может сопровождаться улучшением состояния и хорошим результатом после фотокоагуляции.
• Другие факторы риска – курение, ожирение, гиперлипидемия.

 

Виды ДР

 

• Начальная стадия диабетической ретинопатии: характеризуется изменениями в сосудах (микроаневризмами) и появлением точечных геморрагий у заднего полюса.
• Простая диабетическая ретинопатия: характеризуется появлением экссудативных очагов, отека и ишемии центральных отделов сетчатки.
• Диабетическая макулопатия: является основной причиной слепоты при диабетической ретинопатии, характеризуется появлением бляшки «твёрдого» экссудата в центре жёлтого пятна.
• Препролиферативная диабетическая ретинопатия: характеризуется наличием венозных аномалий, большим количеством «твёрдых» и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия: характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и других отделов сетчатки из за ишемии. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие — часто возникают повторные кровоизлияния в стекловидное тело, способствующие отслойке сетчатки.
• Кровоизлияние в стекловидное тело: потеря зрения происходит мгновенно, полость 

 

Клиника

 

• Поражение сетчатки протекает безболезненно, на ранних стадиях ДР и макулярного отека пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к полной потере зрения. Развитие макулярного отека также может вызывать ощущение пелены перед глазом. Затрудняется выполнение работы на близком расстоянии или чтении.

Экссудативная фаза

 

• Диагностируется тогда, когда есть твёрдый и мягкий экссудат и относительно небольшая геморрагическая активность. Твёрдый экссудат содержит липидный выпот. Мягкий, или ватообразный, экссудат сопровождает процессы ишемии сетчатки и возникает в зонах микроваскулярной окклюзии. Сосудистые изменения усугубляются; появляются шунтированные сосуды, муфты, редупликации, телеангиэктазии. На более позднем этапе возникает обструкция прекапиллярных артериол и капилляров, объединяемая термином "интраретинальная микроангиопатия". В центральной зоне появляется отёк макулярной области, длительное существование которого приводит к развитию кистовидной дистрофии.

• Геморрагическая фаза чаще встречается при юношеском диабете. Она отличается злокачественным течением и более быстрым переходом в пролиферативную форму. В клинической картине на первый план выступают множественные кровоизлияния в виде пятен, полос, языков пламени. Создаётся опасность прорыва внутренней пограничной мембраны и распространения кровоизлияний в эпиретинальное пространство и стекловидное тело. Отмечаются выраженные изменения ретинальных вен с множеством констрикций, напоминающих связку сосисок. Нарушается проницаемость сосудистой стенки. Появление ишемических зон сетчатки, определяемых в основном при флюоресцентной ангиографии, говорит о прогрессировании заболевания и скором переходе процесса в пролиферативную форму с неоваскуляризацией и разрастанием глиозной ткани

• В зависимости от распространённости глиозной ткани выделяют 4 степени глиоза:
• I степень - участки глиоза в заднем полюсе или средней части вдоль сосудистых аркад, не захватывающие диск зрительного нерва;
• II степень - глиоз диска зрительного нерва;
• III степень - глиоз диска зрительного нерва и в области сосудистых аркад;
• IV степень - циркулярные полосы глиоза, захватывающие диск, сосудистые аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки.

 

 
Методы диагностики диабетической ретинопатии: 

 

• Стандартное офтальмологическое обследование включает в себя:
• сбор жалоб и анамнеза
• авторефрактометрия
• измерение внутриглазного давления
• биомикроскопия
• расширение зрачка
• офтальмоскопия с использованием специальных линз.
• Узи исследования глаз и тд.

 

Фотографирование глазного дна с возможностью архивирования данных. Данный метод исследования позволяет получить объективные данные о состоянии глазного дна, которые можно не только хранить и использовать для последующего мониторинга, но и передавать заинтересованным специалистам.

ОКТ сетчатки (Оптическая когерентная томография)Позволяет производить морфологические и биометрические исследования сетчатки в наиболее важной анатомической зоне – макулярной зоне, что крайне важно для оценки эффективности лечения макулярного отека.  

ФАГ сетчатки (Флуоресцентная ангиография сетчатки). Флуоресцентная ангиография позволяет выявить проницаемость сосудов глазного яблока (сетчатки и хориоидеи)

 

Компьютерная периметрия. Данный метод позволяет судить о характере распределения светочувствительности по площади сетчатки и об уровне поражения зрительно-нервного пути по совокупности нарушений в обоих глазах.

Лечение

 

• Консервативное лечение (нормализация артериального давления, компенсация уровня сахара в крови, уровня жирового обмена, восстановление реологических свойств крови).
• Интравитреальное («внутрь глаза») введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов - кортикостероидных препаратов, которые помогают существенно снизить отек сетчатки.
• Лазеркоагуляция сетчатки - проводится для укрепления сетчатки, при развитии дистрофических очагов и кровоизлияний в результате диабетической ретинопатии. Во время манипуляции на глаз, после предварительного обезболивания с помощью капель, устанавливается специальная линза, и пациент видит яркие вспышки в течение 5-10 минут. Эта операция позволяет ограничить и предупреждает прогрессирование патологического очага.
• Витрэктомия. Хирургическое удаление стекловидного тела из глаза. Проводится при тяжелых запущенных формах заболевания. При своевременном лечении этой операции можно избежать.

 

Список литературы

 

• 1. Эндокринология Дедов И.И., Мильченко Г. А., Фадеев В. Ф., 2007г.
• 2. Балашевич Л.И., Глазные проявления диабета // Санкт – Петербург: ИД СПб МАПО 382с.
• 3. Копаева В.Г., Глазные болезни // Москва: Медицина – 2002, С.52 – 83, С.303 – 336.
• 4. Джек Дж. Канский, Клиническая офтальмология // Москва: Логосфера -2006, С.439–456, С.691–692.
• 5. Патология сетчатки // Материал для подготовки к экзамену по офтальмологии/ Москва: ГКА им. Маймонида

Спасибо за внимание