Носовые кровотечения

 

Носовые кровотечения (осмотр)

Общий осмотр

Общий осмотр

Общий осмотр

Осмотр

 

1.Передняя риноскопия

Осмотр

 

1.Передняя риноскопия

Осмотр

 

2. Мезофарингоскопия риноскопия

Осмотр

 

3. Задняя риноскопия

Осмотр

 

4. Эндоскопическая    

    риноскопия

Осмотр

 

4. Эндоскопическая    

    риноскопия

Остановка носового кровотечения (не хирургические мероприятия)

 

• Осуществляется дежурным врачом приемного отделения
• Контроль АД
• Коррекция коагуляционных расстройств (тромбомасса, СЗП, факторы свертывания и т.д.)
• Перед началом осмотра пациента и проведения манипуляций
• Попросить высморкаться
• Орошают полость носа топическим деконгестантом/вазоконстриктором
• Просят сжать рукой крылья носа и держать так как минимум 10 минут

• Врач - надеть надевает фартук, шапочку, халат, маску, перчатки и очки
• Больной - надеть халат или простыню
• чихание и кашель больного сопровождается фонтаном брызг крови
• Пациент сидит, держит под подбородком лоток

 

Остановка носового кровотечения (не хирургические мероприятия)

Остановка носового кровотечения (коагуляция, начало)

 

• Удалить сгустки электроотсосом
• Смочить и ввести в полость носа на 10-15 минут ватные тампоны смесью анестететика и вазоконстриктора (лидокаин и адреналин) и введите в полость носа
• Локализовать и прижечь кровоточащий участок
• Химическая коагуляция (нитрат серебра, трихлоруксусная кислота)
• кровоточащий участок обрабатывают стараясь не задеть окружающие ткани и дно полости носа
• предварительная анемизация уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства

Остановка носового кровотечения (коагуляция, продолжение)

 

• Гальванокаустика
• Криодеструкция
• Диатермокоагуляция (би- и монополярная)
• Особое внимание уделять тому, чтобы не повредить край носовых отверстий
• Лазерная коагуляция
• метод требует специальных навыков

 

Остановка носового кровотечения

 

• (Блокада большого небного отверстия)
• Техника:
• вкол иглы отступя на 1 см к средине твердого неба на уровне 1-го-2-го верхнечелюстного моляра
• Иглой находим большое небное отверстие
• Глубина обычно 1.0см
• Ввести 2-3 мл 1% лидокаина (артикаина) с вазоконстриктором

• Передняя тампонада
• Традиционная
• Современные модификации
• Задняя тампонада
• Традиционная
• Современные модификации
• Передняя и задняя тампонада
• Эффективность тампонады 80-90%

 

Остановка носового кровотечения (тампонада)

• Тампонада прессованной губкой (nugauze, merocels, epistats): она вводится в нос, при намокании кровью разбухает и заполняет полость носа
• можно уложить губку на источник кровотечения
• Баллонная тампонада - существуют модели для передней тампонады и передне-задней (двойной баллон)
• Покрываются мазью с антибиотиками, вводятся в нос и заполняются стерильной водой.
• Задние баллоны: наполняется водой, подтягивается кпереди, чтобы плотно закрыл хоану, а затем наполняется передний.
• Возможно делать тампонаду катетером foley
• вводится через нос, пока не покажется в ротоглотке, затем наполняется 15 мл физраствора, подтягивается кпереди, пока не закроет хоану, и удерживается зажимом. Далее проводят переднюю тампонаду.
• При любой тампонаде обязательно назначение антибиотиков

 

Остановка носового кровотечения (тампонада)

Передняя тампонада носа 

Задняя тампонада носа

Современные модификации тампонады

Современные модификации тампонады

Баллонный тампонада

Тампонада — губками Nugauze, Merocel

Лечение после проведения задней  тампонады

 

• Все пациенты с задней тампонадой должны быть госпитализированы.
• Пожилым и больным с сердечной патологией обязательно назначать кислород и мониторирование
• Антибиотики
• Кислород
• Седация/обезболивание
• Внутривенные инфузии
• Больного с передней тампонадой можно выписать с повторным осмотром через 2-3 суток

Хирургические методы остановки  носовых кровотечений и эмболизация  сосудов

 

• Продолжающееся кровотечение несмотря на проведенную тампонаду
• Плохая переносимость тампонады

 

 

 

Хирургические методы остановки  носовых кровотечений и эмболизация  сосудов

 

• Трансмаксиллярная перевязка верхнечелюстной артерии
• Трансоральное лигирование верхнечелюстной артерии
• Превязка передней/задней решетчатой артерий
• Трансназальное лигирование клиновидно-небной артерии
• Перевязка наружной сонной артерии
• Селективная внутрисосудистая эмболизация
• не рекомендуется при атеросклерозе

Трансмаксиллярная перевязка верхнечелюстной  артерии

• Превязка передней/задней решетчатой артерий

ОШИБКИ!

 

• Определение гемоглобина
• Если анализ крови берется сразу же после кровотечения, значения гемоглобина крови могут быть обманчивы
• Фармацевтические препараты - необоснованное применение
• не останавливают носового кровотечения
• назначается лекарство вместо того, чтобы удалить неправильно поставленный тампон и повторить тампонаду или провести лигирование/эмболизацию
• Лучшим препаратом для парентерального введения являются седативные средства, а лучшим местным средством - прижигающие вещества
• Неправильная тампонада
• Недостаточный размер тампона - не создает давления на источник
• Неправильная локализация тампона - кзади от источника при передних кровотечениях
• Слишком большой задний тампон - обструкция слуховых труб  отит

• В области носовой перегородки, несколько кпереди от места, откуда обычно происходят кровотечения, проводится полулунный разрез через всю толщу слизистой оболочки и надхрящницы, аналогичный киллиановскому разрезу при резекции носовой перегородки. С помощью носового распатора отсепаровывается от подлежащего хряща весь патологически измененный участок слизистой оболочки. Вслед за этим производится тампонада носа. Эффект данной небольшой операции надо объяснить тем, что в сократившемся лоскуте слизистой оболочки видоизменяются условия кровообращения, что способствует тромбозу патологически измененных сосудов.

 

• Показания — кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней. Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.
• Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма.Наружная яремная вена отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край грудино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку влагалища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена выделяется и оттягивается кверху.
•  
• На уровне верхнего края щитовидного хряща находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия. Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии. Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия.

  

• Выделение артерии должно производиться 
• 1 - общая сонная артерия 2 - верхняя ветвь шейной петли 3 - внутренняя яремная вена 4 - лопаточно-ключичная фасция
• крайне осторожно, только тупым путем. Снаружи артерии лежит внутренняя яремная вена, а блуждающий нерв между ними. На поверхности артерии расположена нисходящая ветвь подъязычного нерва, ее надо сдвинуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блуждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом. Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопровождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях. 
• Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и артерия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение остановилось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной артерии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязывать общую сонную артерию.

 

Литература

 

• Болезни носа, глотки, гортани и уха - Овчинников Ю.М.  2003
• Оториноларингология Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А.  2011
• Оториноларингология Национальное руководство Пальчун В.Т. 2009 
  

 
 

 

 

 

2

 

Last update March 2006

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Носовое кровотечение (epistaxis) бывает  хотя бы раз в жизни у  каждого пятого человека.

Возраст: два пика, между 2 и 10 годами  и между 50 и 80. Чаще в сухое и  холодное время года и в  районах с холодным климатом.

Около 90% останавливается самим  пациентом с помощью простого  сжатия крыльев носа в течение  нескольких минут. С более сильным  кровотечением приходится справляться  врачу общей практики, который  недостаточно знает анатомию  полости носа и не может  ее осмотреть. Кровотечение из  носа может быть довольно серьезным, но, к счастью, редко бывает фатальным. Если смерть и наступает, то  из-за сердечной недостаточности, связанной с кровопотерей.

Главной ошибкой в лечении  является незнание того, что НК  является хирургической или манипуляционной  проблемой, а не медикаментозной. Попытки лечить НК лекарствами, а не тампонадой, каустикой или  лигированием артерий могут привести  к тяжелым последствиям для  пациента.