Модели взаимоотношений врача и пациента

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больной представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, - в результате возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача – склонность к унизительным для своих  пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с больным.

Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться” или  “Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе в каком Вы были отчаянии”. Со-чувствуя, мы испытываем чувства другого человека. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально.

К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач – больной. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия.

“ Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи – один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство – сам врач, а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача – самое

мощное из всех плацебо”.

Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом – часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному.

Таким образом, сотрудничество врача и больного – необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним.

Больные, с которыми трудно наладить взаимоотношения.

Больных, с которыми в процессе лечения трудно наладить отношения, условно можно отнести к категориям: больные, не склонные к  сотрудничеству с врачом; больные, имеющие цели, отличные от лечения; больные, с которыми

трудно наладить взаимопонимания; больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.

Далеко не все больные, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на  попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной  медицинской помощи, в которых некоторые больные видят “преграду”, препятствующую им получить “настоящую” помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, - прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить по врачам”, “От лекарств – один вред”, или даже: “Я врачам не верю”.

Распознать больного скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному расслабиться помогают простые реплики типа: “ Я Вас внимательно слушаю ”, или

“Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будите сами”.

Особую категорию составляют больные, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительные отношения с врачом, они стремятся использовать  в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.

 Во-первых, это случаи, когда  больной своими словами и поступками  пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: “Объясните это, пожалуйста, моей жене”, “Это у меня из-за него депрессия”. В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной  может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей.

    Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление  доверием врача, - когда болезнь сулит больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное  состояние приносит  какую-то пользу, и в результате он стремится  его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность  и  некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для полу чения “официального подтверждения” своего состояния.

Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися

к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать “сутяжным”. Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями.

Следует отметить, что эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет. И главное следовать совету юристов – предельно четкая документация.

Больные, с которыми в процессе лечения трудно наладить взаимопонимание, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные.

 Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования.  Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду.   Хронически недовольные изводят и часто подвергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения.

Существует  ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами больных. Настырно-требовательному больному следует разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого его требования. В случае вязких больных целесообразно проводить регулярные короткие осмотры в строго установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно. Столкнувшись с хронически недовольными пациентами, лучше всего признать неутешительные результаты лечения, разделить их пессимизм и обратить свое внимание, скорее на установление с ними хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностью приведет к разрыву.

Таким образом, своевременно распознав в больном склонность к тому или иному типу поведения врач более объективно может предвидеть ход развития взаимоотношений с пациентом и избежать нежелательного для процесса выздоровления больного развития событий.

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения с больными иногда мешают объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.

Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

                Этика пациента.

         В специальной  литературе проблеме этики пациента  не уделяется должного внимания. Сложилось превратное представление о том, что пациент всегда прав, что врач не должен ни словом, ни делом усугублять и без того тяжелое положение попавшего в беду человека. Искажение гиппократова принципа “ Не вреди ” привело к всепрощенчеству в медицине, при котором во всех конфликтах виновными остаются врач и его помощники. Между тем, врачевание – обоюдно связанный процесс, и многое в лечении и профилактике зависит от усилий обеих сторон. В силу невоспитанности, низкой санитарной культуры части населения еще не редки случаи бестактности отдельных категорий пациентов. Грубость, фамильярность, ничем не обоснованные притязания на получение того или иного вида медицинской помощи, а то и хулиганские выходки –  далеко не полный перечень нарушений лиц, обратившихся за помощью к медицинским работникам. Это касается и взрослой и детской части населения. И не случайно врачи поднимают вопрос о моральном и правовом воздействии на таких нарушителей. И все же главное в этом вопросе воспитание людей, создание условий, позволяющих избежать конфликтных ситуаций.

Этика пациента – сложная проблема, а не просто перечень правил хорошего поведения. Не последнюю роль здесь играет психология больного и врача, степень их  личностной совместимости.  Этот вопрос  до последнего времени

 недостаточно изучался специалистами. Между тем, здесь может быть  использована довольно простая схема.

                                        Больной 

Рассчитывает, что                                             Опасается, что

                                      Лечение

будет  быстрым                                               может быть

           квалифицированным                                        медленным

            разносторонним                                               недоступным

                         Медицинский персонал

 Будет  вежливым                                            может быть

 внимательным                                                 грубым

приветливым                                                    безразличным

честным                                                            недобросовестным

                  Врач ( медицинский работник)

Рассчитывает, что                                             Опасается, что

пациент будет                                                        может быть

вежливым                                                                грубым

приветливым                                                           недружелюбным

терпеливым                                                              беспокойным

скромным                                                                  придирчивым

Анализ схемы позволяет не только предупреждать ситуации, порождающие конфликт, но и наметить опорные пункты к самовоспитанию и самообразованию каждой из взаимодействующих сторон. Одновременно он дает ориентиры в работе по воспитанию культуры пациента, выработке у него уважения к

себе и окружающим, бережного отношения к собственному и чужому здоровью. Естественно, в правильном представлении о здоровье, жизни и смерти должны формироваться и адекватные действия пациента.